1. Vacunas (→tabla 1)
1) vacunas ARNm 1- y 2-valentes (contra la variante original y la subvariante ómicron): basadas en nanopartículas lipídicas (Comirnaty [Pfizer/BioNTech], Spikevax [Moderna])
2) de vectores virales: vectores adenovirales modificados (Vaxzevria [AstraZeneca/Universidad de Oxford], vacuna Jcovden [Janssen/Johnson&Johnson]); pertenecen a la categoría de vacunas inactivadas; el antígeno codificado en la vacuna es la proteína S (espícula) del SARS-CoV-2
3) de subunidades: contiene la proteína S recombinante con adyuvante (Nuvaxovid [Novavax])
4) vacuna inactivada con adyuvante CpG1018 (COVID-19 Vaccine Valneva [Valneva]; registrada en la UE).
Se prefieren las vacunas ARNm (sobre las de vectores virales), puesto que los preparados de este grupo tienen un perfil de seguridad más favorable.
2. Indicaciones: la vacunación gratuita está recomendada para todos los adultos y niños ≥6 meses sin contraindicaciones (los CDC recomiendan que todas las personas aptas para la vacunación contra la COVID-19 reciban la vacuna cuanto antes).
3. Contraindicaciones y situaciones que requieren especial cautela.
1) Universales para todas las vacunas inactivadas →Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general.
2) Los antecedentes de COVID-19 no son contraindicación para la vacunación.
3) No retrasar la vacunación en pacientes que recibieron un preparado de anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 como tratamiento o profilaxis de la COVID-19.
4) Tras la administración de la vacuna ARNm contra la COVID-19 puede aparecer una adenopatía ipsilateral a la zona de inyección, que puede persistir incluso durante 6-10 semanas. Por esta razón, para reducir el riesgo de enfrentarse al dilema diagnóstico que esto supone en mujeres durante el diagnóstico, tratamiento o control de las enfermedades de mama, en estos casos la vacuna contra la COVID-19 debe administrarse en el muslo o en el brazo contralateral al seno vigilado.
5) Advertir a las personas que se han sometido previamente a inyecciones de relleno dérmico (como ácido hialurónico) que después de la vacunación con el preparado ARNm puede aparecer un edema en el lugar de inyección de relleno o en su proximidad. No obstante, es una reacción rara y transitoria (remite tras la administración de glucocorticoides). Se debe informar a estas personas que en caso de edema acudan al médico sin demora. No es una contraindicación para la vacunación.
6) Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna (VITT) →Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna.
7) De forma excepcional se han comunicado casos de miocarditis o pericarditis unos días después (hasta más de diez, normalmente 3-4) de la vacunación con los preparados de ARNm, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. El riesgo después de la vacuna Spikevax parece mayor que en caso de Comirnaty. En los estudios clínicos de la vacuna de subunidades (Nuvaxovid), así como en el marco de vigilancia poblacional de la seguridad de vacunación en Europa, se notificaron casos de miocarditis o pericarditis. En caso de miocarditis o pericarditis que ocurre después de la primera dosis de una vacuna de ARNm abstenerse de administrar las siguientes dosis de cualquier tipo de vacuna contra la COVID-19 hasta que se obtengan más datos y se formulen nuevas recomendaciones. Considerar la administración de 1 dosis de la vacuna de vector viral Jcovden, especialmente en grupos de riesgo. Administrar la vacuna después de la remisión completa de las manifestaciones de miocarditis o pericarditis.
8) Tras la administración de vacunas de vectores virales contra la COVID-19 (Jcovden, Vaxzevria) se han descrito muy pocos casos del síndrome de Guillain-Barré, sobre todo en hombres de 40-64 años. En las personas sin diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de la vacuna de vectores virales contra la COVID-19, realizar las siguientes vacunaciones con preparados ARNm.
Evaluación inicial de candidatos a vacunación contra la COVID-19 dirigida hacia las contraindicaciones →tabla 2.
En pacientes después del síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C o MIS-A), sobre todo si pertenecen a los grupos de riesgo, se puede considerar la vacunación si se cumplen los siguientes criterios:
1) se ha logrado resolver las manifestaciones clínicas de MIS-C o MIS-A, incluido el restablecimiento de la función cardíaca normal
2) desde el diagnóstico de MIS-C o MIS-A transcurrieron ≥90 días.
La misma recomendación se aplica a las personas en las que MIS se presentó ≥90 días después de la vacunación contra la COVID-19. Para los casos de MIS-C o MIS-A que ocurrieron <90 días después de la administración de la vacuna, es necesario posponer la siguiente vacunación hasta que se publiquen más datos relativos a la seguridad de tal procedimiento. Puede considerarse la continuación de la vacunación en casos individuales, si existen indicios sólidos de que el MIS-C o el MIS-A fue causado por una infección reciente por SARS-CoV-2.
4. Esquemas de vacunación en adultos →tabla 3.
Se debe añadir una dosis adicional al esquema de vacunación básico a las personas inmunodeprimidas:
1) durante el tratamiento antineoplásico
2) receptores de trasplante de órganos sólidos que reciben inmunosupresores o fármacos biológicos
3) con antecedentes de trasplante de células hematopoyéticas en los últimos 2 años
4) con inmunodeficiencia primaria grave o moderada
5) infectadas por VIH
6) que reciben glucocorticoides a dosis altas u otros fármacos que pueden comprometer la respuesta inmune
7) dializados por enfermedad renal crónica. En las personas que recibieron 2 dosis de esquema básico contra la COVID-19 (sin dosis adicional) y una dosis de refuerzo, y después de las vacunaciones realizadas se volvieron inmunodeprimidas, administrar la siguiente dosis de la vacuna ARNm (Comirnaty o Spikevax [dosis completa de 0,5 ml]).
En algunas personas, sobre todo en niños y hombres jóvenes de 12-39 años, puede considerarse la prolongación del intervalo entre la primera y la segunda dosis de la vacuna ARNm o de subunidades hasta 8 semanas, para reducir el riesgo de miocarditis o de pericarditis asociada a la vacunación.
Recomendaciones provisionales de la OMS relativas a la realización de programas nacionales de vacunación contra la COVID-19 en el contexto de predominio de la variante ómicron y alta inmunidad poblacional →tabla 4.
No recomendar el uso profiláctico de:
1) preparaciones de ácido acetilsalicílico o cualquier otro fármaco anticoagulante (incluida la heparina) antes ni después de la vacunación con el fin de prevenir la VITT
2) antihistamínicos con el fin de prevenir reacciones alérgicas (tal actuación no prevendrá la aparición de anafilaxia, pero puede enmascarar las manifestaciones cutáneas y retardar el diagnóstico).
PERSPECTIVA CHILENA
En Chile se emplean 4 semanas de separación en todos los esquemas primarios con dos dosis de vacuna. La vacuna AstraZeneca (Vaxzevria) ha sido restringida solo para los adultos de ≥55 años.
Vacunación: de enfermos con neoplasias malignas →Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia; de personas tras un trasplante de órganos sólidos o de células hematopoyéticas →Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia; de personas con enfermedades autoinmunes tratadas con inmunosupresores o fármacos biológicos →Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia. Vacunación tras un trasplante de órganos sólidos: se recomienda a todo paciente después de un trasplante de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas), ≥1 mes después del trasplante. El tratamiento combinado inmunosupresor crónico (glucocorticoide + tacrólimus/ciclosporina A + micofenolato de sodio / micofenolato de mofetilo + everólimus/sirólimus) no es una contraindicación para la vacunación. En caso de inducción con fármacos que reducen el recuento de linfocitos T o B (suero antilinfocitario [ATG], rituximab), se debe aplazar la vacunación hasta los 3-6 meses desde el trasplante. En pacientes que reciben terapia debido al rechazo del trasplante, aplazar la vacunación en ≥1 mes. Si el trasplante tuvo lugar después de la administración de la 1.a dosis de la vacuna, administrar la 2.a dosis ≥1 mes después de la cirugía.
TABLAS
Vacunas contra la COVID-19 registradas en la UEa
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Parámetro
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Nombre de preparado (fabricante)
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Comirnaty (Pfizer/BioNTech)b
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Spikevax (Moderna)b
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Vaxzevria (AstraZeneca/Universidad de Oxford)
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Jcovden (Janssen/Johnson&Johnson)c
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Nuvaxovid (Novavax)
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Tipo de preparado (tecnología)
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ARNm (medio: LNP)
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ARNm (medio: LNP)
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Vector adenovirald incapaz de replicarse
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Vector adenovirale incapaz de replicarse
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Vacuna de subunidades, recombinante con adyuvante
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Antígeno en la vacuna
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Proteína S entera (espícula) del SARS-CoV-2 (codificado)
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Proteína S entera (espícula) del SARS-CoV-2 (codificado)
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Proteína S entera (espícula) del SARS-CoV-2 (codificado)
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Proteína S entera (espícula) del SARS-CoV-2 (codificado)
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Proteína S entera (espícula) del SARS-CoV-2 (antígeno producido)
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Indicaciones en cuanto a la edad
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≥6 mesesf
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≥6 añosf
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≥18 años
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≥18 años
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≥12 años
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Dosis en adultos
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0,3 ml
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0,5 ml (dosis de refuerzo: 0,25 ml)
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0,5 ml
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0,5 ml
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0,5 ml
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Vía de administración
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IMg,h
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IMg,h
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IMg,h
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IMg,h
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IMg,h
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Contraindicaciones
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Respuesta alérgica tras la administración de la dosis anterior de la vacuna, o respuesta alérgica a cualquiera de sus componentes o excipientes
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Respuesta alérgica tras la administración de la dosis anterior de la vacuna, o respuesta alérgica a cualquiera de sus componentes o excipientes
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Respuesta alérgica tras la administración de la dosis anterior de la vacuna, o respuesta alérgica a cualquiera de sus componentes o excipientes
VITT (TTS) tras la administración de la dosis anterior de la vacuna contra la COVID-19; síndrome de Guillain-Barré desarrollado en las 6 semanas posteriores a la administración de la dosis anterior de la vacuna de vector viral contra la COVID-19
Antecedentes de TIH, TSVC o SFC
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Respuesta alérgica tras la administración de la dosis anterior de la vacuna, o respuesta alérgica a cualquiera de sus componentes o excipientes
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Excipientes
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PEG 2000 como parte de ALC-0159
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PEG 2000 DMG
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Polisorbato 80
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Polisorbato 80
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Polisorbato 80
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a En la UE también está registrada una vacuna inactivada con adyuvante CpG1018; datos actuales a 1 de agosto de 2023.
b En la actualidad, están disponibles y recomendadas las vacunas bivalentes contra la variante original y las subvariantes de ómicron seleccionadas (Comirnaty BA.1, Comirnaty BA.4-5, Spikevax BA.1, Spikevax BA.4-5).
c Conocida anteriormente como vacuna Ad26.COV2.S contra la COVID-19.
d Adenovirus de chimpancé modificado.
e Adenovirus humano serotipo 26.
f La dosis depende del grupo etario.
g De preferencia en el músculo deltoides. Atención: administrar con cautela en personas con trombocitopenia o trastornos de la coagulación, porque tras la administración IM estándar pueden experimentar sangrados y hemorragia subcutánea (→Vacunación de personas con trastornos de la coagulación). No administrar iv., VSc ni ID.
h La longitud de la aguja depende del sexo y el peso (→tabla 3 en Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general).
i De mayor importancia desde el punto de vista de reacciones adversas asociadas a alergia a componentes de la vacuna.
ALC-0159 — 2-[(polietilenglicol)-2000]-N,N-ditetradecilacetamida, ARNm — ácido ribonucleico mensajero, LNP — nanopartículas lipídicas, PEG 2000 — polietilenglicol de peso molecular 2000, PEG2000 DMG — 1,2-dimiristoil-rac-glicero-3-metoxipolietilenglicol-2000, SFC — síndrome de fuga capilar, TIH — trombocitopenia inducida por heparina, TSVC — trombosis de senos venosos cerebrales, TTS — síndrome de trombosis con trombocitopenia, VITT — trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna
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Evaluación inicial de los candidatos a vacunación contra la COVID-19 con el fin de detectar contraindicaciones
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Contraindicaciones para la vacunación
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Situaciones que requieren especial cautela
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Se puede vacunar
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Pacientes con antecedentes de:
– respuesta alérgica grave (p. ej. anafilaxia) después de la última dosis de vacuna o a cualquier componente de la mismaa
– respuesta alérgica inmediatab independientemente de su gravedad después de la última dosis de vacuna o diagnóstico (confirmado) de alergia a cualquier componente de la mismaa
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Pacientes sin contraindicaciones para la vacunación con antecedentes de:
– respuesta alérgica inmediatab después de la administración de otra vacuna o fármaco administrado en inyección
Atención: se debe tener especial cautela al administrar la vacuna de vectores viralesd a personas con contraindicaciones para la vacunación contra la COVID-19 con un preparado de ARNm
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Pacientes sin contraindicaciones para la vacunación ni condiciones que requieran especial cautela, pero con antecedentes de:
– alergia a un fármaco de administración oral (incluido el equivalente del fármaco administrado en inyección)
– alergia a los alimentos, alérgenos de animales, venenos de insectos, alérgenos ambientales, látex
– alergias en familiares
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Actuación recomendada:
– no vacunar
– considerar derivar al paciente a un especialista en alergología o inmunología
– considerar la administración de una vacuna alternativaa
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Actuación recomendada:
– evaluar el riesgo asociado a la administración de la vacuna
– considerar derivar al paciente a un especialista en alergología o inmunología
– observar al paciente durante los 30 minutos posteriores a la vacunación
– información adicional →notas al pied
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Actuación recomendada en:
– pacientes con antecedentes de anafilaxia (sin importar la causa): observar al paciente durante los 30 minutos posteriores a la vacunación
– todos los demás pacientes: observar durante los 15 minutos posteriores a la vacunación
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a Ninguna vacuna contra la COVID-19 contiene metales como hierro, níquel, cobalto, litio, aleaciones de tierras raras ni productos derivados de las mismas (como microelectrónica, electrodos, nanotubos de carbono o semiconductores de nanomateriales. Los pacientes con contraindicaciones para la vacunación con cualquier preparado de ARNm no deben ser vacunados con ninguno de ellos (es decir, Comirnaty de o vacuna Spikevax).
b La respuesta alérgica inmediata a una vacuna o un fármaco se define como la aparición de cualquier síntoma o signo asociado a hipersensibilidad, es decir: urticaria, angioedema, disnea o dificultad respiratoria (p. ej. sibilancias en inspiración [estridor]) o anafilaxia durante las 4 h posteriores a la administración de la vacuna o del fármaco.
c También incluye a los pacientes con respuesta alérgica a una vacuna o a un fármaco administrado en inyección multicomponente cuando uno de estos componentes se encuentra en la vacuna contra la COVID-19 y no se ha establecido con precisión cuál provocó la respuesta alérgica inmediata.
d El polietilenglicol (PEG) y el polisorbato 80 tienen una estructura similar, por lo que puede producirse una reacción de hipersensibilidad cruzada entre estos compuestos. Es posible vacunar a las personas con contraindicaciones para la vacunación con preparados de ARNm (también por alergia a PEG confirmada) con un preparado de vectores virales (Jcovden, Vaxzevria), tomando medidas de precaución especiales (→zona amarilla). En personas que recibieron la vacuna de ARNm pero tienen contraindicaciones para la administración de la siguiente dosis se puede considerar la administración de 1 dosis del preparado Jcovden de Janssen o Nuvaxovid de Novavax (según el esquema de dosificación). Es posible vacunar a personas con contraindicaciones para la vacunación con un preparado de vectores virales o de subunidades (también por alergia a polisorbato confirmada) con un preparado de ARNm, tomando medidas de precaución especiales (→zona amarilla). En caso de situaciones que requieran especial cautela al administrar la vacuna, se puede considerar la posibilidad de derivar al paciente a un especialista en alergología o inmunología. La vacunación de estas personas debe realizarse únicamente en condiciones apropiadas (es decir, en los centros que disponen de un kit de anafilaxia) y bajo la supervisión del personal con experiencia en el tratamiento de respuestas alérgicas graves.
A partir de: CDC, https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us-appendix.html#appendix-e (acceso: 01.08.2023)
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Esquemas de vacunación contra la COVID-19 recomendados en adultos (a partir de recomendaciones polacas)
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Nombre de vacuna
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Esquema básicoa
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Vacunación de refuerzob
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Personas inmunocompetentes
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Comirnaty
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2 dosis a un intervalo de ≥3 semanas
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Spikevax
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2 dosis a un intervalo de ≥4 semanas
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Nuvaxovid
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2 dosis a un intervalo de ≥3 semanas
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Vaxzevria
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2 dosis a un intervalo de 4-12 semanas
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Jcovden
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1 dosis
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥2 meses después de terminar el esquema básico)
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Personas con inmunodeficiencias
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Comirnaty
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3 dosis: la 1.ª y la 2.ª a un intervalo de ≥3 semanas, la 3.ª ≥4 semanas después de la 2.ª
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Spikevax
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3 dosis a un intervalo de ≥4 semanas
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Nuvaxovid
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3 dosis: la primera y la segunda a un intervalo de ≥3 semanas, la tercera ≥4 semanas después de la segunda
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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Vaxzevria
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2 dosis a un intervalo de 4-12 semanas
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2 dosis a un intervalo de ≥3 meses (la primera ≥3 meses después de terminar el esquema básico)
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a En adultos se admite el esquema básico con vacunas de ARNm bivalentes: Comirnaty BA.4-5 o Spikevax BA.4-5 o BA.1.
b En la vacunación de refuerzo, para la primera dosis se prefieren vacunas de ARNm bivalentes. Para la segunda dosis de refuerzo deben utilizarse exclusivamente las vacunas de ARNm bivalentes. Se admiten esquemas mixtos de vacunación (con otro preparado que aquel utilizado en el esquema básico). Las personas ≥60 años, personas con inmunodeficiencias o profesionales de la salud cuya segunda dosis de refuerzo fue un preparado monovalente (dirigido solo contra la variante original de SARS-CoV-2) deben recibir la tercera dosis de refuerzo con un preparado bivalente. La tercera dosis de refuerzo puede administrarse ≥3 meses después de la segunda.
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Recomendaciones provisionales de la OMS relativas a la realización de programas nacionales de vacunación contra la COVID-19 en el contexto de predominio de la variante ómicron y alta inmunidad poblacionala
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Población objetivo
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Esquema básico y 1 dosis de refuerzo
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Dosis de refuerzo adicionales
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Observaciones
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Grupos con alta prioridad de vacunación
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Grupos con mayor riesgo de muerte por COVID-19
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Adultos mayores (≥50 o ≥60 años)b
Adultos jóvenes con obesidad de por lo menos III grado (IMC >40 kg/m2) o con otras enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de COVID-19 gravec
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Se recomienda (dosis de refuerzo 6-12 meses después de la finalización del esquema básico)
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Se recomienda, ≥12 meses después de la dosis de refuerzo anterior
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Tiene mayor efectividad el uso de las vacunas más eficaces en la prevención de las muertes por COVID-19
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Personas de edad avanzada (≥75 o ≥80 años)b
Adultos mayores con multimorbilidad
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Se recomienda (dosis de refuerzo 6-12 meses después de la finalización del esquema básico)
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Se recomienda, ≥6 meses después de la dosis de refuerzo anterior
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Grupos específicos
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Adultos y niños de ≥6 meses con inmunodeficiencia moderada o graved
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Se recomienda, en esquema básico ampliado (3 dosis en total, la tercera 3-6 meses después de la segunda + dosis de refuerzo)
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Se recomienda, ~6 meses después de la dosis anterior (acordar el tiempo de vacunación óptimo con el médico tratante)
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Es posible que la vacunación sea menos eficaz; se recomienda utilizar adicionalmente equipo de protección personal, vacunar a los contactos cercanos e iniciar el tratamiento precozmente en caso de contraer una infección por SARS-CoV-2
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Embarazadase,f
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Se recomienda (dosis de refuerzo 6-12 meses después de la finalización del esquema básico)g
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Se recomienda 1 dosis, si la anterior fue administrada ≥6 meses antesh
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Para proteger a la embarazada, el feto y el neonato en los primeros 6 meses de vida
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Profesionales de la salud
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Se recomienda (dosis de refuerzo 6-12 meses después de la finalización del esquema básico)
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Se recomienda, ≥12 meses después de la dosis de refuerzo anterior
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Para proporcionar una protección individual de los pacientes de grupos de riesgo y asegurar la continuidad del sistema de salud
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Grupos con prioridad de vacunación moderada
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Adultos jóvenes sanos (hasta 49 o 59 años)b
Niños de 6 meses a adolescentes de 17 años con obesidad de por lo menos III grado (IMC >40 kg/m2) o con otras enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de COVID-19 gravec
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Se recomienda (dosis de refuerzo 6-12 meses después de la finalización del esquema básico)
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No se recomienda de rutinai
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Los beneficios de la administración de dosis adicionales son mínimos
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Grupos con prioridad de vacunación baja
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Niños de 6 meses a adolescentes de 17 años sanos
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Lo decide cada país por separado (se recomienda tener en cuenta la epidemiología de COVID-19 y la carga para el sistema de salud, la relación coste-eficacia de la vacunación, otras prioridades sanitarias y organizativas, así como los costes alternativos)
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No se recomienda de rutinai
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Los beneficios de vacunación y su relación coste-eficacia son menores que en grupos de prioridad moderada o alta y menores que los beneficios de otras vacunas administradas de rutina a esta edad
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a Estas recomendaciones se refieren solo a la situación actual. Serán actualizadas en caso de aparición de nuevas variantes preocupantes de SARS-CoV-2 o cambios en la epidemiología de COVID-19.
b El límite de edad más comúnmente aceptado, pero la decisión final depende de cada país.
c Enfermos con diabetes, enfermedades pulmonares, cardíacas, hepáticas y renales crónicas.
d Pacientes:
1) durante el tratamiento de neoplasias sólidas o del sistema hematopoyético y en el primer año tras su finalización
2) tras un trasplante de órganos sólidos que reciben fármacos inmunosupresores o receptores de TPH (en los primeros 2 años desde el trasplante o que reciben inmunosupresores)
3) con inmunodeficiencia primaria grave
4) dializados por insuficiencia renal crónica
5) con infección por VIH avanzada o no tratada (recuento de linfocitos CD4 ≤200 células/µl)
6) tratados con glucocorticoides a dosis altas, agentes alquilantes, antimetabolitos, inmunosupresores utilizados en receptores de trasplantes, fármacos utilizados en quimioterapia antineoplásica que provocan inmunosupresión grave, inhibidores del TNF y otros fármacos biológicos con efecto inmunosupresor o inmunomodulador
7) sometidos en los últimos 6 meses a quimio- o radioterapia a una dosis capaz de causar inmunosupresión importante.
e Las indicaciones en la ficha técnica de las distintas vacunas contra la COVID-19 pueden variar. Algunas vacunas pueden no encontrarse en la lista de preparados admitidos para el uso en situaciones especiales durante el embarazo, elaborada por la OMS. Al seleccionar la vacuna, tener en cuenta los resultados de estudios observacionales sobre la seguridad y la eficacia de la vacunación contra la COVID-19 en embarazadas.
f Tienen mayor riesgo las embarazadas de ≥35 años, con IMC alto, hipertensión arterial o diabetes gestacional.
g Se recomienda vacunar cuanto antes.
h Idealmente, se recomienda administrar una dosis de refuerzo adicional en la mitad del 2.º trimestre de embarazo, lo que permitirá conseguir los mayores beneficios (→Observaciones).
i No se recomienda incluirla en el programa de vacunación de rutina, ya que el tamaño del efecto poblacional y la relación coste-beneficio son bajos.
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