COVID-19

1. Vacunas (→tabla 1):

1) vacunas ARNm 1- y 2-valentes (contra la variante original y la subvariante ómicron): basadas en nanopartículas lipídicas (Comirnaty [Pfizer/BioNTech], Spikevax [Moderna])

2) de vectores virales: vectores adenovirales modificados (Vaxzevria [AstraZeneca/Universidad de Oxford], vacuna Jcovden [Janssen/Johnson&Johnson]); pertenecen a la categoría de vacunas inactivadas; el antígeno codificado en la vacuna es la proteína S (espícula) del SARS-CoV-2

3) de subunidades: contiene la proteína S recombinante con adyuvante (Nuvaxovid [Novavax])

4) vacuna inactivada con adyuvante CpG1018 (COVID-19 Vaccine Valneva [Valneva]; registrada en la UE).

Se prefieren las vacunas ARNm (sobre las de vectores virales), puesto que los preparados de este grupo tienen un perfil de seguridad más favorable.

2. Indicaciones: la vacunación gratuita está recomendada para todos los adultos y niños ≥6 meses sin contraindicaciones (los CDC recomiendan que todas las personas aptas para la vacunación contra la COVID-19 reciban la vacuna cuanto antes).

3. Contraindicaciones y situaciones que requieren especial cautela:

1) Universales para todas las vacunas inactivadas →Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general.

2) Los antecedentes de COVID-19 no son contraindicación para la vacunación.

3) No retrasar la vacunación en pacientes que recibieron un preparado de anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 como tratamiento o profilaxis de la COVID-19.

4) Tras la administración de la vacuna ARNm contra la COVID-19 puede aparecer una adenopatía ipsilateral a la zona de inyección, que puede persistir incluso durante 6-10 semanas. Por esta razón, para reducir el riesgo de enfrentarse al dilema diagnóstico que esto supone en mujeres durante el diagnóstico, tratamiento o control de las enfermedades de mama, en estos casos la vacuna contra la COVID-19 debe administrarse en el muslo o en el brazo contralateral al seno vigilado.

5) Advertir a las personas que se han sometido previamente a inyecciones de relleno dérmico (como ácido hialurónico) que después de la vacunación con el preparado ARNm puede aparecer un edema en el lugar de inyección de relleno o en su proximidad. No obstante, es una reacción rara y transitoria (remite tras la administración de glucocorticoides). Se debe informar a estas personas que en caso de edema acudan al médico sin demora. No es una contraindicación para la vacunación.

6) Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna (VITT) →Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna.

7) De forma excepcional se han comunicado casos de miocarditis o pericarditis unos días después (hasta más de diez, normalmente 3-4) de la vacunación con los preparados de ARNm, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. El riesgo después de la vacuna Spikevax parece mayor que en caso de Comirnaty. En los estudios clínicos de la vacuna de subunidades (Nuvaxovid), así como en el marco de vigilancia poblacional de la seguridad de vacunación en Europa, se notificaron casos de miocarditis o pericarditis. En caso de miocarditis o pericarditis que ocurre después de la primera dosis de una vacuna de ARNm abstenerse de administrar las siguientes dosis de cualquier tipo de vacuna contra la COVID-19 hasta que se obtengan más datos y se formulen nuevas recomendaciones. Considerar la administración de 1 dosis de la vacuna de vector viral Jcovden, especialmente en grupos de riesgo. Administrar la vacuna después de la remisión completa de las manifestaciones de miocarditis o pericarditis.

8) Tras la administración de vacunas de vectores virales contra la COVID-19 (Jcovden, Vaxzevria) se han descrito muy pocos casos del síndrome de Guillain-Barré, sobre todo en hombres de 40-64 años. En las personas sin diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de la vacuna de vectores virales contra la COVID-19, realizar las siguientes vacunaciones con preparados ARNm.

Evaluación inicial de candidatos a vacunación contra la COVID-19 dirigida hacia las contraindicaciones →tabla 2.

En pacientes después del síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C o MIS-A), sobre todo si pertenecen a los grupos de riesgo, se puede considerar la vacunación si se cumplen los siguientes criterios:

1) se ha logrado resolver las manifestaciones clínicas de MIS-C o MIS-A, incluido el restablecimiento de la función cardíaca normal

2) desde el diagnóstico de MIS-C o MIS-A transcurrieron ≥90 días.

La misma recomendación se aplica a las personas en las que MIS se presentó ≥90 días después de la vacunación contra la COVID-19. Para los casos de MIS-C o MIS-A que ocurrieron <90 días después de la administración de la vacuna, es necesario posponer la siguiente vacunación hasta que se publiquen más datos relativos a la seguridad de tal procedimiento. Puede considerarse la continuación de la vacunación en casos individuales, si existen indicios sólidos de que el MIS-C o el MIS-A fue causado por una infección reciente por SARS-CoV-2.

4. Esquemas de vacunación en adultos →tabla 3.

Se debe añadir una dosis adicional al esquema de vacunación básico a las personas inmunodeprimidas:

1) durante el tratamiento antineoplásico

2) receptores de trasplante de órganos sólidos que reciben inmunosupresores o fármacos biológicos

3) con antecedentes de trasplante de células hematopoyéticas en los últimos 2 años

4) con inmunodeficiencia primaria grave o moderada

5) infectadas por VIH

6) que reciben glucocorticoides a dosis altas u otros fármacos que pueden comprometer la respuesta inmune

7) dializados por enfermedad renal crónica. En las personas que recibieron 2 dosis de esquema básico contra la COVID-19 (sin dosis adicional) y una dosis de refuerzo, y después de las vacunaciones realizadas se volvieron inmunodeprimidas, administrar la siguiente dosis de la vacuna ARNm (Comirnaty o Spikevax [dosis completa de 0,5 ml]).

En algunas personas, sobre todo en niños y hombres jóvenes de 12-39 años, puede considerarse la prolongación del intervalo entre la primera y la segunda dosis de la vacuna ARNm o de subunidades hasta 8 semanas, para reducir el riesgo de miocarditis o de pericarditis asociada a la vacunación.

Recomendaciones provisionales de la OMS relativas a la realización de programas nacionales de vacunación contra la COVID-19 en el contexto de predominio de la variante ómicron y alta inmunidad poblacional →tabla 4.

No recomendar el uso profiláctico de:

1) preparaciones de ácido acetilsalicílico o cualquier otro fármaco anticoagulante (incluida la heparina) antes ni después de la vacunación con el fin de prevenir la VITT

2) antihistamínicos con el fin de prevenir reacciones alérgicas (tal actuación no prevendrá la aparición de anafilaxia, pero puede enmascarar las manifestaciones cutáneas y retardar el diagnóstico).

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile se emplean 4 semanas de separación en todos los esquemas primarios con dos dosis de vacuna. La vacuna AstraZeneca (Vaxzevria) ha sido restringida solo para los adultos de ≥55 años.

Vacunación: de enfermos con neoplasias malignas →Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia; de personas tras un trasplante de órganos sólidos o de células hematopoyéticas →Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia; de personas con enfermedades autoinmunes tratadas con inmunosupresores o fármacos biológicos →Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia. Vacunación tras un trasplante de órganos sólidos: se recomienda a todo paciente después de un trasplante de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas), ≥1 mes después del trasplante. El tratamiento combinado inmunosupresor crónico (glucocorticoide + tacrólimus/ciclosporina A + micofenolato de sodio / micofenolato de mofetilo + everólimus/sirólimus) no es una contraindicación para la vacunación. En caso de inducción con fármacos que reducen el recuento de linfocitos T o B (suero antilinfocitario [ATG], rituximab), se debe aplazar la vacunación hasta los 3-6 meses desde el trasplante. En pacientes que reciben terapia debido al rechazo del trasplante, aplazar la vacunación en ≥1 mes. Si el trasplante tuvo lugar después de la administración de la 1.a dosis de la vacuna, administrar la 2.a dosis ≥1 mes después de la cirugía.

TABLAS