Leptospirosis

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico. Espiroquetas del género Leptospira (leptospiras): bacterias gramnegativas muy pequeñas, aerobias estrictas con morfología en signo de interrogación. Están presentes en todo el mundo, con la excepción de las regiones polares (la leptospirosis es considerada la zoonosis más frecuente). El género Leptospira incluye especies patógenas (L. interrogans) y no patógenas (L. biflexa). En función de la aglutinación con los anticuerpos apropiados, se distinguen numerosos serotipos en cada especie. La especie L. interrogans incluye >200 serotipos, de los cuales L. icterohaemorrhagiae, L. canicola y L. australis son los más patógenos para los humanos. La clasificación basada en la relación genética distingue 16 genoespecies. Difiere de la clasificación serológica, pero por razones prácticas esta última es de uso más frecuente. Los principales responsables de los casos sintomáticos en Europa son los serotipos L. copenhageni y L. icterohaemorrhagiae, transmitidos por ratas.

2. Patogenia: las leptospiras ingresan en el organismo humano a través de la piel dañada, las mucosas y las conjuntivas, así como por inhalación o ingestión. A continuación se diseminan por vía hematógena superando las barreras tisulares, incluida la barrera hematoencefálica y el humor acuoso. La lesión del endotelio de los pequeños vasos sanguíneos desencadena inflamación y lesión en los órganos (→Cuadro clínico). La multiplicación de las leptospiras en los tejidos se produce en la 2.a semana de la enfermedad.

3. Reservorio y vía de transmisión: los roedores y otros pequeños mamíferos suelen ser el reservorio, pero ocurren transmisiones de animales domésticos. Los animales suelen infectarse en la etapa temprana de su vida. Desarrollan una infección crónica del tracto urinario y eliminan leptospiras en la orina de forma continua o intermitente durante el resto de sus vidas. En humanos la infección se produce por contacto directo o indirecto (más frecuentemente agua contaminada o suelo húmedo) con la orina de los animales.

4. Factores de riesgo: contacto directo con animales, de tipo profesional (p. ej. veterinarios, carniceros, trabajadores lácteos) o de otro tipo (p. ej. cazadores, criadores); contacto indirecto: agricultores, víctimas de las inundaciones, etc.

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación es de 2-20 días (con un promedio de 10). El ser humano puede ser fuente de infección por contacto con la orina de una persona infectada, también por contactos sexuales (las leptospiras se eliminan desde el 2.o día después del contagio hasta incluso 11 meses después de la infección, por lo general en unas pocas semanas), por vía sanguínea, p. ej. a través de un pinchazo de un enfermo con bacteriemia (hasta ~10.o día desde el inicio de la enfermedad). También es posible una transmisión vertical (a través de la placenta).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El espectro clínico de la enfermedad en humanos es muy amplio: desde casos completamente asintomáticos (en su mayoría no diagnosticados) hasta enfermedad grave con insuficiencia multiorgánica y alta mortalidad.

La leptospirosis cursa en dos fases: la fase 1 (séptica) es una enfermedad febril aguda que dura ~7 días tras los cuales remiten las manifestaciones durante 1-3 días. A continuación comienza la fase 2 (inmune) caracterizada por la producción de anticuerpos específicos y eliminación de leptospiras por la orina. A veces el paso de una fase a otra es imperceptible, sobre todo en las formas graves; o solo se manifiesta clínicamente la fase inmune.

1. Fase aguda (séptica): de inicio súbito; aparece fiebre intermitente (hasta 40 °C) que puede estar acompañada de escalofríos, cefalea y mialgia, extravasación subconjuntival, dolor abdominal, anorexia, vómitos, diarrea, tos y dolor de faringe. Lo más característico, aunque no siempre presente, es el dolor intenso en muslos y pantorrillas, y las hemorragias conjuntivales. La linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y el exantema de corta duración son mucho menos frecuentes. Los signos meníngeos al principio de la enfermedad no son intensos, pero la cefalea puede ser muy molesta, acompañada de dolor retrobulbar y fotofobia. La fase aguda dura 5-7 días.

2. Fase inmune (orgánica): después de un breve intervalo de apirexia, aparecen síntomas orgánicos que duran 4-30 días. En este período desaparecen las leptospiras de la sangre y del LCR y se producen anticuerpos de clase IgM. Las leptospiras están presentes en casi todos los tejidos y órganos. Pueden eliminarse por la orina durante muchas semanas. La fase inmune puede cursar con o sin ictericia, con hepatoesplenomegalia y manifestaciones de los órganos afectados (→más adelante).

La leptospirosis icterohemorrágica (enfermedad de Weil) afecta al 5-15 % de los enfermos y es provocada sobre todo por L. icterohaemorrhagiae. Las manifestaciones típicas incluyen ictericia y otros signos de daño hepático, así como la insuficiencia renal que se desarrolla como resultado de una nefritis intersticial o glomerulonefritis por inmunocomplejos. A menudo coexisten los signos de la disfunción de otros órganos.

La meningitis se produce en ~80 % de los casos y suele ser linfocitaria. Las manifestaciones duran entre días y semanas. Rara vez se desarrolla encefalitis, mielitis transversa, hemiplejia o síndrome de Guillain-Barré.

La diátesis hemorrágica se debe al daño del endotelio vascular. Se manifiesta por epistaxis, petequias y equimosis. Son infrecuentes la hemorragia digestiva, de las glándulas suprarrenales y subaracnoidea.

La miocarditis se manifiesta por alteraciones en el ritmo cardíaco. Las ondas T anormales aparecen hasta en el 80 % de los casos.

Las lesiones pulmonares pueden ser la principal manifestación orgánica y conducir a la muerte. No existe una relación directa entre la intensidad de la ictericia y el grado de afectación pulmonar. Las manifestaciones clínicas varían desde la tos, disnea y hemoptisis (de distinta intensidad) hasta SDRA. El síndrome hemorrágico pulmonar grave (severe pulmonary hemorrhagic syndrome, SPHS) puede ocurrir tanto en la enfermedad de Weil como en la forma sin ictericia. En la mayoría de los enfermos suele encontrarse sangre en los alvéolos, aunque no siempre se acompaña de hemoptisis o de hemorragia manifiesta. Debe sospecharse SPHS en cualquier enfermo con leptospirosis que tenga problemas respiratorios. También puede desarrollarse derrame pleural. La insuficiencia respiratoria se asocia con un alto riesgo de muerte.

Otras manifestaciones orgánicas: pancreatitis, lesiones musculoesqueléticas masivas (rabdomiólisis), artritis reactiva, anemia hemolítica, inflamación del segmento anterior del ojo y retina (la conjuntivitis hemorrágica es muy común).

DiagnósticoArriba

La anamnesis epidemiológica es de gran importancia. El diagnóstico se basa en las pruebas serológicas.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo: las leptospiras pueden aislarse en sangre y LCR en la 1.a semana de la enfermedad, y en la orina pasada por lo menos una semana. Sin embargo, el cultivo rara vez es positivo (es difícil de realizar y el crecimiento de las leptospiras es lento).

2) Pruebas serológicas: aglutinación microscópica (MAT) con antígenos de varios serotipos específicos de un país determinado (técnica disponible en unos pocos laboratorios de referencia), ELISA, hemaglutinación pasiva, inmunofluorescencia y la técnica de transferencia Western blot. La seroconversión puede producirse tardíamente, incluso un mes después del inicio de la enfermedad, dificultando el diagnóstico en la fase séptica. El aumento ≥4 veces en el título de anticuerpos específicos tiene significado diagnóstico (por lo tanto son necesarias ≥2 muestras de suero tomadas en un intervalo de ~2 semanas). También lo tiene un título de anticuerpos alto (≥1:800) mediante aglutinación.

3) Las tiras reactivas que detectan la proteína de membrana LipL32 tienen una sensibilidad y especificidad similar a la prueba MAT.

4) Pruebas moleculares: prueba PCR para la detección de leptospiras en sangre y líquido cefalorraquídeo en la fase aguda de la enfermedad. Disponible solo en laboratorios de referencia.

5) Muestra directa, microscopia de campo oscuro: permite detectar las leptospiras en movimiento, pero no se recomienda debido a su baja sensibilidad y especificidad.

2. Otras

1) Análisis de sangre

a) leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva y VHS

b) en leptospirosis icterohemorrágica: alta concentración de bilirrubina (en caso de lesiones patológicas en el hígado, normalmente benignas), que tarda muchas semanas en normalizarse, la actividad de las transaminasas está solo moderadamente elevada (en general <200 U/l, lo que facilita el diagnóstico diferencial con hepatitis viral) y vuelve rápidamente a la normalidad durante la convalecencia, niveles de la creatina-cinasa elevados a consecuencia de daño muscular, signos de insuficiencia renal.

2) Análisis de orina: proteinuria, bacteriuria.

3) Estudio de LCR: características de meningitis aséptica →Meningitis

4) Pruebas de imagen: en el caso de lesiones pulmonares la radiografía de tórax revela pequeñas opacidades difusas (resultantes de la presencia de sangre en los alvéolos), a veces confluyentes; puede coexistir derrame pleural.

Diagnóstico diferencial

1. Fase aguda (séptica): enfermedades febriles comunes, p. ej. gripe; en la zona tropical dengue, fiebre tifoidea.

2. Fase inmune:

1) otras causas de la ictericia →Ictericia

2) otras causas de la hemorragia alveolar difusa →Hemoptisis

3) otras causas de la lesión renal aguda →Lesión renal aguda

4) otras causas de la meningitis →Meningitis

5) pancreatitis aguda

6) otras enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea, enfermedad retroviral aguda, fiebre amarilla, dengue, mononucleosis, brucelosis, infección por enterovirus, malaria, fiebre Q y otras rickettsiosis, fiebre hemorrágica viral, triquinosis.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Formas leves: doxiciclina VO 100 mg 2 × d, en caso de contraindicación amoxicilina VO 500 mg 3 × d o ampicilina iv. durante 7-14 días.

2. Formas orgánicas: bencilpenicilina iv. 3 mill. de UI 4 × d, alternativamente ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv., eventualmente ampicilina iv. 1,0 g 4 × d; durante 7-14 días.

Tratamiento sintomático

Depende de la manifestación orgánica.

ComplicacionesArriba

1. En enfermos con meningitis puede persistir cefalea intermitente.

2. En caso de uveítis, pueden producirse alteraciones visuales permanentes relacionadas con la pigmentación del cristalino o con la presencia de acúmulos en la cámara anterior.

3. Después de la administración del antibiótico puede aparecer la reacción de Jarisch-Herxheimer (→fiebre recurrente, Fiebre recurrente transmitida por piojos).

PronósticoArriba

En formas leves de leptospirosis el pronóstico es bueno. La muerte en la fase séptica ocurre de forma esporádica sobre todo debido a hemorragia pulmonar masiva.

La mortalidad en las formas graves alcanza el 40 %. La mayoría de las muertes se producen en el curso de la insuficiencia renal, hemorragia o SDRA.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: en humanos se administra de forma esporádica.

2. Profilaxis farmacológica: debe ser considerada por personas que se dirigen a zonas endémicas; doxiciclina VO 200 mg 1 × semana; debe comenzarse 1-2 días antes del viaje (contraindicada en embarazadas y niños <8 años).

Métodos no específicos

1. Evitación de la exposición en zonas endémicas: no bañarse en aguas estancadas o permanecer durante mucho tiempo en humedales; usar ropa de goma adecuada para los trabajos en un ambiente húmedo, desratización.

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

3. Equipo de protección personal: estándar.

Notificación obligatoria

Sí.