Shock cardiogénico

Definición y etiopatogeniaArriba

Shock originado por alteraciones de la función cardíaca (insuficiencia cardíaca aguda →Insuficiencia cardíaca aguda) que provocan disminución del gasto cardíaco.

Causas:

1) daño miocárdico: insuficiencia cardíaca aguda con función sistólica reducida, provocada por síndrome coronario agudo (normalmente infarto de miocardio, con mayor frecuencia con elevación del ST y pérdida del >40 % de la contractilidad ventricular izquierda), y sus complicaciones (insuficiencia mitral aguda o rotura de pared), miocarditis, traumatismos cardíacos (contusión), miocardiopatías, descompensación o fase terminal de la insuficiencia cardíaca crónica

2) alteraciones del ritmo cardíaco: bradicardia, taquiarritmias, especialmente taquicardias ventriculares y fibrilación auricular

3) lesiones valvulares agudas (insuficiencia mitral y aórtica aguda)

4) disfunción de prótesis valvulares.

El significado tradicional del término "shock cardiogénico" se utiliza para designar al shock provocado por alteración de la función sistólica (fallo de bomba).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Presentes los síntomas del shock y de la enfermedad de base.

Exploraciones complementarias

Como en el shock →Shock y en la insuficiencia cardíaca aguda →Insuficiencia cardíaca aguda.

TratamientoArriba

1. Si el paciente recibe β-bloqueante, IECA u otros fármacos que bajan la presión arterial → suspenderlos.

2. En caso de taquicardia ventricular, fibrilación o flutter auricular (u otra taquicardia supraventricular que provoca shock, lo que es menos frecuente) realizar cardioversión →Cardioversión eléctrica. Posteriormente, considerar el tratamiento con amiodarona para prevenir la recurrencia de arritmias →tabla 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

3. En los enfermos con bradicardia considerar la administración de atropina →fig. 1 en Trastornos del automatismo y la conducción y la electroestimulación cardíaca →Paro cardíaco súbito. En caso de dificultades para usar la electroestimulación, administrar adrenalina 2-10 µg/min en infusión iv. continua (o alternativamente isoprenalina 5 µg/min, dopamina, aminofilina, o glucagón).

4. En ausencia de manifestaciones de sobrehidratación o de congestión pulmonar → perfundir líquidos para optimizar el llenado del ventrículo izquierdo, imprescindible en caso de disfunción del ventrículo derecho. Comenzar con 250 ml de NaCl al 0,9 % (o de solución equilibrada) durante 10-15 min y continuar a un ritmo más lento si no se presentan signos de sobrehidratación. En los enfermos con expansión de volumen (con congestión pulmonar) no administrar líquidos y continuar con las recomendaciones descritas más adelante, las cuales están indicadas también en caso de ausencia de signos de sobrehidratación en los que no hay respuesta a la fluidoterapia inicial.

5. En los casos con las alteraciones de la contractilidad del miocardio documentadas, pueden ser beneficiosos los fármacos inotrópicos. En la mayoría de los casos se puede comenzar con noradrenalina, dado que su acción no se limita solamente a la vasoconstricción, sino que también ejerce un efecto inotrópico (debido a la estimulación de los receptores β₂-adrenérgicos). En los enfermos con manifestaciones de shock persistente a pesar del tratamiento inicial se puede administrar dopamina y/o dobutamina en infusión iv. continua. En caso de respuesta insuficiente o de aparecer alteraciones significativas del ritmo cardíaco considerar el uso de otros fármacos que mejoran la contractilidad del miocardio: milrinona, enoximona o levosimendán; todos estos fármacos pueden provocar efectos adversos serios y su uso es controvertido; dosificación de la milrinona →tabla 3 en Insuficiencia cardíaca aguda.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La enoximona no está disponible en Chile, Colombia ni en Argentina.

6. En los enfermos con congestión pulmonar o edemas periféricos, después de conseguir una presión arterial sistólica ≥90 mm Hg → comenzar con diuréticos de asa (tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca aguda →Insuficiencia cardíaca aguda). Si los diuréticos resultan ineficaces, considerar la ultrafiltración o, en la insuficiencia renal, la hemodiálisis.

7. En caso de congestión pulmonar y presión sistólica >110 mm Hg considerar los vasodilatadores como la nitroglicerina (dosificación →Insuficiencia cardíaca aguda; no usar en la insuficiencia del ventrículo derecho aislada).

8. Tratamiento etiológico: en caso de síndrome coronario agudo solicitar reperfusión inmediata. En caso de complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, disfunción aguda de las válvulas cardíacas o disfunción de prótesis valvular, trombosis o tumor de las cámaras cardíacas, aneurisma roto o disección de aorta → tratamiento quirúrgico. En caso de taponamiento cardíaco realizar pericardiocentesis →Punción del saco pericárdico (pericardiocentesis). En neumotórax a tensión, evacuar el aire →Neumotórax. En tromboembolismo pulmonar, fibrinólisis y anticoagulación →Embolismo pulmonar.

9. Si se trata de una causa reversible (síndrome coronario agudo, miocarditis) → considerar el balón de contrapulsación aórtica (en un centro especializado, una vez descartadas las contraindicaciones como la insuficiencia aórtica y disección de aorta), dispositivo de soporte para el ventrículo izquierdo, o una técnica de circulación extracorpórea (ECLS; con mayor frecuencia el intercambio de gases [oxigenación por membrana extracorpórea, ECMO] en la circulación del tipo venoarterial [VA-ECMO]) como tratamiento transitorio (hasta la intervención o hasta la recuperación).

10. Otras etapas de manejo (oxigenoterapia entre otros): como en las demás formas de shock.

TABLAS Y FIGURAS

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
Fármaco	Dosificación		Contraindicaciones y otras observaciones
Fármaco	De emergencia	Crónicos VO	Contraindicaciones y otras observaciones
Fármacos de clase I
Quinidina	VO; dosis inicial 200 mg cada 3 h hasta un máx. de 3 g en las primeras 24 h	600-1600 mg/d; en síndrome de Brugada se recomienda una dosis de 600 mg/d	Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, cardiopatía isquémica (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante vigilar QTc y concentración de potasio
Disopiramida	–	250-750 mg/d	Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica
Procainamida	Dosis inicial: bolo iv. 100 mg, puede repetirse después de 5 min, máx. 500-750 mg (máx. 50 mg/min), a continuación 2-6 mg/min		Trastornos graves de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular), cardiopatía isquémica (sobre todo después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo grave, IC, síndrome de Brugada Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal
Lidocaína	Dosis inicial: bolo iv. 50-200 mg, luego 2-4 mg/min	–	Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia
Mexiletina	–	600-1200 mg/d; dosis inicial 400 mg, a continuación 600 mg en las primeras 24 h	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC grave
Flecainida	iv. 1-2 mg/kg en 10 min VO 200-300 mga	200-400 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, síndrome de Brugada, CrCl <35 ml/min, SQTL (excepto LQT3), trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Propafenona iv. VO	iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min VO 450-600 mga	450-900 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, SQTL, síndrome de Brugada, trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV e intraventriculares), hepatopatía o nefropatía importante Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Fármacos de clase II
Acebutolol	–	100-800 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Atenolol	–	25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave
Bisoprolol	–	1,25-20 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Esmolol	iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min	–	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal
Carvedilol	–	6,25-50 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Metoprolol iv. VO	iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis	Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Nadolol	–	40-320 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma Nota: es necesario modificar la dosis en caso de disfunción renal
Propranolol iv. VO	iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min	80-320 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Fármacos de clase III
Amiodarona iv. VO	iv. 5 mg/kg durante 20 min-2 h, 2-3 veces durante 24 h, a continuación 600-1200 mg/24 h durante 8-10 días por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min	Dosis de carga: 600-1200 mg/d durante 8-10 días; dosis de mantenimiento 200-400 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertiroidismo, hipersensibilidad a yodo, daño hepático, embarazo o lactancia Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dronedarona	–	800 mg/d	IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dofetilida	–	125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)	Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital
Ibutilida	iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min	–
Sotalol	iv. 0,5-1,5 mg/kg durante 10 min, en caso de necesidad se puede repetir después de 6 h	80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, disfunción renal); está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc en >60 ms
Fármacos de clase IV
Diltiazem VO	–	30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación
Verapamilo iv. VO	iv. 5-10 mg durante 5 min; en caso de necesidad se puede repetir después de 30 min	40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo
Otros
Adenosina	iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, puede administrarse bolo de 12 mg o 18 mg después de 1-2 min	–	Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
Digoxina iv. VO	iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h	0,0625-0,25 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV Nota: es necesario controlar la función renal
Ivabradina	–	5-7,5 mg 2 × d
Ranolazina	–	750-2000 mg/d	Disfunción del nodo sinusal grave, IC grave, SQTL (excepto LQT3)
Vernakalant	Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min		Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT
Antazolina	iv. 100-250 mg	–
a Excepcionalmente como comprimido "a demanda". Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado. AV — auriculoventricular, BBB — bloqueo de rama del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, QTc — QT corregido, TdP — torsade de pointes, SQTL — síndrome de QT largo, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC 2022 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y la posición de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificados

Fig. 2.7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia

Uso de los fármacos inotrópicos positivos de administración intravenosa en la ICA
Fármaco y preparados	Dosificación	Comentarios
Dopamina	1) 3-5 μg/kg/min 2) >5 μg/kg/min (máx. 30 µg/kg/min)	– Dosis media (1) → aumenta la contractilidad del miocardio y el gasto cardíaco estimulando los receptores adrenérgicos; dosis alta (2) → aumenta la resistencia periférica estimulando los receptores adrenérgicos α (puede empeorar el estado de los enfermos con ICA, aumentando la poscarga del ventrículo izquierdo y derecho) – Puede utilizarse en la ICA con la presión arterial baja – Se utiliza a menudo dopamina a dosis baja junto con dobutamina a dosis más alta
Dobutamina	2-20 μg/kg/min	– Utilizar para aumentar el gasto cardíaco – Estimula los receptores β1, aumenta la contractilidad del miocardio, aumenta la frecuencia cardíaca, a dosis más bajas tiene efecto vasodilatador moderado, a dosis más altas provoca vasoconstricción – La perfusión mantenida >24-48 h provoca desarrollo de tolerancia y desaparición parcial de los efectos hemodinámicos – Puede ser difícil suspender el tratamiento a causa de recurrencia de la hipotensión, congestión o insuficiencia renal → reducir la dosis progresivamente (en 2 µg/kg/min cada día) y optimizar el tratamiento vasodilatador (p. ej. utilizando IECA VO) – Puede provocar arritmias ventriculares y supraventriculares y dolor torácico en enfermos con cardiopatía isquémica
Milrinonaa	Inyección 25-75 µg/kg durante 10-20 min, después 0,375-0,75 µg/kg/min	– Inhibidor de fosfodiesterasa (inhibe la degradación de cAMP); tiene efecto inotrópico positivo, facilita la relajación del miocardio y vasodilatación – Indicado en enfermos normotensos con hipoperfusión periférica, con o sin congestión pulmonar, en los que los diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas no han sido eficaces – Se puede utilizar en lugar de dopamina en enfermos que reciben β-bloqueantes y en caso de respuesta insuficiente a la dobutamina – Posible efecto proarrítmico: utilizar con precaución en enfermos con ICC
Levosimendán	3-12 μg/kg en 10 min, a continuación 0,05-0,2 μg/kg/min	– Es una alternativa para enfermos que toman β-bloqueantes, ya que el efecto inotrópico positivo no depende de la estimulación del receptor β – En enfermos con la presión arterial sistólica <100 mm Hg no administrar la dosis de carga, para evitar la hipotensión
Noradrenalina	0,2-1,0 μg/kg/min	– Utilizar (con precaución) solamente en caso de shock cardiogénico cuando la presión arterial es <90 mm Hg a pesar de usar inotrópicos y fluidoterapia y la perfusión de los órganos es insuficiente a pesar de mejorar el gasto cardíaco – Puede estar indicada en los enfermos con ICA y sepsis – Puede utilizarse con cada fármaco inotrópico mencionado más arriba (con precaución en caso de dopamina); se prefiere sobre la dopamina
Adrenalina	1 mg cada 3-5 min (solamente durante la resucitación); 0,05-0,5 μg/kg/min	Utilizar solamente durante la resucitación en el paro cardíaco y eventualmente en caso de resistencia a la dobutamina y persistencia de presión arterial baja
Digoxina	Dosis inicial 0,25-0,5 mg; luego 0,125-0,375 mg/d (control del nivel sérico)	Eficaz en la ICA secundaria a taquiarritmia (p. ej. fibrilación auricular); no recomendada en la ICA que complica el infarto de miocardio reciente, por su efecto proarrítmico
a Fármacos eficaces en los enfermos que están bajo efecto de un β-bloqueante utilizado de manera crónica.

Shock cardiogénico

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