Infecciones del tracto digestivo en personas con inmunodeficiencias

ETIOPATOGENIAArriba

La diarrea crónica es el signo más común de las infecciones del tracto digestivo en personas con inmunodeficiencia. Agentes etiológicos

1) virus: citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple, adenovirus, norovirus (antiguamente Norwalk), rotavirus y otros

2) bacterias: Mycobacterium avium complex (MAC), Mycobacterium tuberculosis, C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, síndrome de sobrecrecimiento bacteriano intestinal →Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

3) protozoos: Microsporidia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli, Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Cyclospora, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci (P. carinii), Leishmania donovani

4) hongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis. Los agentes etiológicos más comunes dependen del tipo de inmunodeficiencia →Inmunodeficiencias. En pacientes infectados por el VIH habitualmente micobacterias (sobre todo MAC), Cryptosporidium, Microsporidium, CMV.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

Diarrea →Diarrea, habitualmente crónica.

Para determinar la causa hay que realizar ≥3 veces la prueba de heces (cultivos bacteriólogos, estudios virológicos y parasitológicos). En caso de inmunodeficiencia grave (linfocitos CD4+ <200/µl) están indicados estudios para microsporidiosis y criptosporidiosis. En caso de fiebre y linfocitos CD4+ <100/µl, realizar hemocultivos para micobacterias. Si el estudio de heces es negativo y la diarrea no contiene sangre → realizar endoscopia digestiva alta y baja. El riesgo de infección por CMV es elevado cuando el número de CD4+ <100/µl. En estos casos realizar endoscopia con toma de muestras de la mucosa para estudio morfológico y virológico.

1. Infección por CMV: el cuadro clínico varía desde un estado de portador asintomático hasta el desarrollo de lesiones ulcerativas difusas de la mucosa del intestino grueso. Pueden presentarse: dolor abdominal o disfagia (lesiones esofágicas), diarrea sanguinolenta (lesiones en el intestino grueso), fiebre, pérdida de peso, a veces perforación intestinal. Diagnóstico: endoscopia digestiva con toma de muestras para estudio histológico; identificación del CMV (estudio inmunohistoquímico [cuerpos de inclusión viral característicos], cultivo, PCR).

2. Infección por virus del herpes simple: causa una proctitis persistente y crónica, con ulceraciones dolorosas (incluye también la piel de la región anal) en enfermos con sida. Diagnóstico: examen endoscópico del tracto digestivo con toma de muestras para estudio histológico; identificación de los antígenos del virus del herpes simple (o material genético, PCR) en la muestra de la mucosa.

3. Infecciones por bacterias intestinales: Salmonella, a menudo C. jejuni; en enfermos con inmunodeficiencia grave provocan bacteriemia y sepsis. Diagnóstico: sobre la base del coprocultivo.

4. Tuberculosis: como primoinfección o reactivación de una enfermedad previamente curada. Puede causar afectación esofágica (como resultado de la expansión de la de una tuberculosis pulmonar), así como de otros órganos del aparato digestivo, incluido el hígado y el páncreas (como resultado de una infección extrapulmonar generalizada). Diagnóstico: consiste en tomar muestras y realizar el cultivo de bacilos (p. ej. con el método BACTEC), junto con estudio de sensibilidad. Está disponible un test de identificación rápida de bacilos en el material examinado, mediante PCR.

5. Infección por MAC: se desarrollan pápulas blancas de 1-3 mm de diámetro, que se forman por la acumulación de macrófagos en la lámina propia de la mucosa intestinal, con mayor frecuencia (~90 %) en el duodeno. Diagnóstico: difícil, se basa en la detección en sangre y heces de las micobacterias (cultivos, PCR).

6. Criptosporidiosis: C. parvum es un protozoo intracelular que se aloja con mayor frecuencia en los enterocitos del yeyuno. El período de incubación es de 7-10 días. Síntomas: diarrea acuosa, dolor abdominal cólico, fiebre, debilidad, raramente manifestaciones de vías biliares, hígado, páncreas. Cuando los linfocitos CD4+ son <100/µl, la diarrea se cronifica y ocasiona una gran pérdida de agua y electrólitos. La infección puede ser también asintomática. Diagnóstico: identificación de los antígenos y ooquistes (microscopio de fluorescencia; tinción de Ziehl-Neelsen modificada) en heces, o anticuerpos y antígenos en el suero (ELISA). Son cada vez más importantes las pruebas moleculares (PCR).

7. Microsporidiosis: algunos protozoos intracelulares, sobre todo Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis. Manifestaciones: diarrea acuosa crónica, febrícula, debilidad, náuseas, vómitos, desnutrición. Diagnóstico: identificación del protozoo en estudios histológicos de la mucosa intestinal (preferentemente al microscopio electrónico); estudio de las heces para detectar la presencia de esporas.

8. Cistoisosporosis: las infecciones en humanos están causadas por el protozoo Cystoisospora belli. Fuente de infección: agua o alimentos contaminados con ooquistes. Se multiplica en los enterocitos del intestino delgado, ocasionando destrucción del epitelio y de las vellosidades intestinales. Manifestaciones: similares a las de la criptosporidiosis. Diagnóstico: estudios microscópicos repetidos en heces para detectar la presencia de los parásitos (frotis directo o teñido con verde brillante).

9. Candidiasis: con mayor frecuencia Candida albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis. Se presenta en un 75-90 % de los enfermos con sida. Manifestaciones: las lesiones pueden afectar a la mucosa oral (4 formas: aguda pseudomembranosa [muguet oral], aguda atrófica, crónica hiperplásica, y crónica atrófica), a la mucosa de la faringe y del esófago (curso frecuentemente asintomático, si bien en un ~50 % se produce disfagia y dolor retroesternal). Diagnóstico: identificación endoscópica de las lesiones esofágicas (capas blanquecinas características, pegadas al fondo, que pueden cubrir toda la superficie del esófago), así como frotis del cepillado con pruebas microbiológicas (cultivo y antimicograma). En ausencia de manifestaciones clínicas, un cultivo positivo para hongos no puede ser considerado diagnóstico de micosis ni debe emplearse para comenzar el tratamiento.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento sintomático de la diarrea

Igual que de la diarrea aguda infecciosa →Diarrea aguda infecciosa.

Tratamiento causal

1. CMV → ganciclovir iv. 5 mg/kg cada 12 h (tras mejorar, valganciclovir 900 mg VO cada 12 h); duración del tratamiento: 3-6 semanas.

2. Virus del herpes simple → aciclovir 5-10 mg/kg iv. cada 8 h durante 21 días.

3. Salmonella spp. → ciprofloxacina 400 mg iv. o 500 mg VO cada 12 h o levofloxacina 750 mg iv./VO cada 24 h; infección por S. enterica (serotipos S. Typhi, S. Paratyphi, S. choleraesuis, S. Typhimurium): ceftriaxona 2 g iv. cada 24 h; duración del tratamiento 14 días; en caso de infección adquirida en Asia, evitar fluoroquinolonas.

4. Campylobacter jejuni → azitromicina 500 mg iv. cada 24 h durante 3 días (en caso de bacteriemia el tratamiento puede prolongarse hasta 14 días); en casos leves azitromicina 1000 mg VO en dosis única.

5. MAC → terapia combinada de la infección sintomática; durante 9-12 meses →Micobacteriosis.

6. Mycobacterium tuberculosis → tratamiento con 4 fármacos con continuación con 2 fármacos, durante 6 meses →Tuberculosis.

7. Criptosporidiosis → tratamiento sintomático y nitazoxanida 500-1000 mg VO cada 12 h durante 14 días o paromomicina 500 mg 4 × d durante 14-21 días.

8. Microsporidiosis → tratamiento sintomático y albendazol 400 mg VO cada 12 h durante 2-4 semanas o en caso de infección por Trachipleistophora o Anncaliia tratamiento combinado: itraconazol 400 mg VO cada 24 h y albendazol 400 mg VO cada 12 h.

9. Cistoisosporosis → cotrimoxazol 960 mg VO cada 12 h (máx. dosis cada 6 h) durante 3-4 semanas.

10. Candidiasis

1) en candidiasis orofaríngea leve → clotrimazol VO 10 mg 5 × d o para la mucosa miconazol cada 6 h durante 7-14 días, alternativamente nistatina en forma de suspensión VO 100 000 uds./ml 4-6 ml cada 6 h o 1-3 comprimidos de 200 000 uds. cada 6 h, durante 7-14 días

2) en forma moderada o grave → fluconazol VO 100-200 mg/d (3 mg/kg/d) durante 7-14 días, en caso de ineficacia → itraconazol en forma de solución 200 mg/d o posaconazol en forma de suspensión 400 mg VO cada 12 h durante 3 días, a continuación 400 mg cada 24 h hasta 28 días, en caso de ineficacia → voriconazol 200 mg VO cada 12 h o 1 ml de suspensión de anfotericina B 100 mg/ml cada 6 h; alternativamente tratamiento iv. con caspofungina: la primera dosis 70 mg, a continuación 50 mg cada 24 h, o micafungina 100 mg cada 24 h, o anidulafungina: la primera dosis 200 mg, a continuación 100 mg cada 12 h, o anfotericina B 0,3 mg/kg/d)

3) en la candidiasis esofágica → fluconazol VO 200-400 mg/d (3-6 mg/kg/d) durante 14-21 días, en caso de mala tolerancia al tratamiento VO, realizar el tratamiento iv. → opciones: fluconazol 400 mg/d, caspofungina primera dosis 70 mg, a continuación 50 mg/d, micafungina 150 mg/d, anidulafungina primera dosis 200 mg, a continuación 100 mg/d, anfotericina B (0,5 mg/kg/d, forma liposomal 3-5 mg/kg/d); en caso de resistencia al fluconazol → solución de itraconazol 200 mg/d, suspensión de posaconazol 400 mg 2 × d o voriconazol 200 mg 2 × d iv. o VO durante 14-21 días (alternativamente fármacos del grupo de equinocandinas y anfotericina B); en caso de infecciones recurrentes → fluconazol 100-200 mg 3 × semana.