Colangitis esclerosante primaria

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática colestásica crónica, probablemente de etiología autoinmune. Cursa con inflamación y fibrosis de las vías biliares intra- y extrahepáticas, lo que lleva a su obstrucción.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

En un 15-45 % de los pacientes el curso es asintomático. Manifestaciones: cansancio crónico, prurito, pérdida de peso, síntomas de colangitis recurrente (episodios de ictericia, fiebre y dolor en la región subcostal derecha). En la exploración física se pueden observar excoriaciones (en enfermos con prurito persistente), ictericia (a consecuencia de las estenosis de las vías biliares en el curso de CEP o de sus complicaciones: infección, litiasis o neoplasia de las vías biliares); a menudo no se observan anomalías. En estadio avanzado pueden presentarse manifestaciones de cirrosis hepática y sus complicaciones →Cirrosis hepática. En un 70-80 % de los enfermos coexiste una enfermedad inflamatoria intestinal (la colitis ulcerosa es más frecuente que la enfermedad de Crohn); también coexiste con diabetes tipo 1 (5-15 %) y otras enfermedades autoinmunes. La hepatitis autoinmune (síndrome de superposición) se diagnostica en un 7-14 % de los enfermos con CEP.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Análisis bioquímico de sangre: indicadores de colestasis (aumento de ALP y/o GGT [generalmente 2-10 × LSN] y de bilirrubina [en ~60 % de los enfermos es normal en el momento del diagnóstico]), elevación de AST y ALT (generalmente 2-4 × LSN), hipergammaglobulinemia (elevación de IgG e IgM en un 45-80 % de los enfermos).

2) Pruebas inmunológicas: autoanticuerpos (no tienen importancia diagnóstica ni pronóstica): AAN y SMA (en un 20-50 %; si se detectan, es necesario realizar el diagnóstico de hepatitis autoinmune), pANCA (en un 30-80 %), anti-GP2 (en un 21-31 %).

2. CPRM: estándar de oro para el diagnóstico. Permite visualizar las estenosis segmentarias características de las vías biliares (pueden aparecer tanto en segmentos intra- como extrahepáticos).

3. CPRE: tiene una sensibilidad similar a la de CPRM para visualizar las vías biliares, pero debido a su carácter invasivo y el riesgo de complicaciones se debe realizar en situaciones clínicas que requieren intervención terapéutica inmediata (esfinterotomía, evacuación de los cálculos, colocación de prótesis biliares) y toma de muestras para estudios (en caso de estenosis dominante de las vías biliares es necesario tomar muestras para citología o histología [exploración de cáncer de las vías biliares]). Antes de realizar el estudio se debe implementar la prevención de pancreatitis aguda yatrogénica →Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Preparación del paciente) y profilaxis antibiótica →tabla 6 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia).

4. Biopsia de hígado: indicada solo en caso de sospecha de CEP con afectación de los pequeños conductos biliares que no puede confirmarse mediante las pruebas de imagen, ante la sospecha de síndrome de superposición (con mayor frecuencia con hepatitis autoinmune), y cuando no es posible establecer el diagnóstico basándose en las exploraciones realizadas.

5. Elastografía: la elastografía impulsional puede servir para la evaluación inicial de la fibrosis hepática y la monitorización de su progresión (la prueba es fiable tras descartar infección y obstrucción importante de las vías biliares, porque la colestasis y la infección afectan el resultado). El resultado >9,5 kPa indica fibrosis hepática avanzada.

Criterios diagnósticos

Presencia de estenosis segmentarias de las vías biliares típicas en las pruebas de imagen (idealmente en CPRM), con colestasis clínica y/o de laboratorio. Si el resultado de las pruebas de imagen es normal, pero el cuadro clínico sugiere CEP → estudio histológico de una biopsia hepática (si el cuadro histológico es típico de CEP, se diagnostica la variante del CEP con afectación de las vías biliares menores [small duct PSC]).

Diagnóstico diferencial

Colangitis esclerosante relacionada con IgG4 (una de las manifestaciones de la enfermedad sistémica relacionada con IgG4), otras enfermedades hepáticas crónicas que cursan con colestasis (p. ej. colangitis primaria, síndrome de destrucción canalicular biliar, colangitis eosinofílica), colangitis esclerosante secundaria (p. ej. tras lesión yatrogénica de las vías biliares o de su vascularización), anomalías congénitas de las vías biliares (como en el síndrome de Alagille [hipoplasia de las vías biliares intrahepáticas], síndrome de Caroli [enfermedad poliquística de las vías biliares]), colangiopatías infecciosas (en pacientes con sida, infección por duela hepática china).

TratamientoArriba

El objetivo es prevenir las complicaciones biliares de CEP y la progresión hacia cirrosis hepática, y mejorar la calidad de vida del enfermo. No hay tratamiento farmacológico que permita inhibir la progresión de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

1. Ácido ursodesoxicólico: VO 13-15 mg/kg/d, se asocia a mejoría bioquímica, sin eficacia comprobada para frenar la progresión de la enfermedad.

2. Tratamiento del prurito →Prurito.

3. Prevención y tratamiento de la osteoporosis →Osteoporosis.

4. La colangitis aguda (→Colangitis aguda) requiere una antibioticoterapia rápida y agresiva debido al riesgo de sepsis.

Tratamiento invasivo

1. Tratamiento endoscópico: en enfermos con estenosis de las vías biliares dominante se puede realizar dilatación endoscópica con balón o colocar una prótesis biliar (efectividad 60-90 %). Si aparece estenosis dominante, durante la CRPE es necesario obtener frotis por cepillado (citología) o biopsia (histología) para el diagnóstico de colangiocarcinoma.

2. Trasplante hepático. Indicaciones: episodios recurrentes de colangitis bacteriana aguda, falta de respuesta al tratamiento farmacológico y endoscópico de estenosis biliares avanzadas, insuficiencia hepática terminal resistente al tratamiento conservador, prurito refractario. La supervivencia a los 5 años del trasplante es de ~80 %. La CEP puede reaparecer después del trasplante.

VigilanciaArriba

Cada 6-12 meses determinar los niveles de bilirrubina y albúmina, actividad sérica de ALT, AST y ALP, recuento de plaquetas e INR.

Se recomienda vigilar la fibrosis hepática mediante la puntuación ELF y/o elastografía, idealmente 1 × año. Los pacientes con cirrosis hepática requieren profilaxis de sangrado de varices esofágicas (→Cirrosis hepática) y tamizaje para el diagnóstico de hepatocarcinoma (→Hepatocarcinoma).

Debido al riesgo elevado de osteoporosis, tras diagnosticar CEP está indicado realizar la densitometría y repetirla cada 2-4 años.

El riesgo de desarrollar neoplasias está elevado (→Complicaciones), por lo que:

1) se sugiere evaluar ecográficamente la vesícula biliar 1 × año, y en caso de observar pólipos ≤8 mm, realizar ecografía de control cada 6 meses; si se observa un pólipo >8 mm o los pólipos más pequeños crecen, se debe realizar la colecistectomía

2) tras diagnosticar CEP es necesario realizar colonoscopia con toma de muestras para detectar lesiones inflamatorias (incluso si no se observan lesiones macroscópicas); en caso de detectar una enfermedad inflamatoria intestinal, el estudio debe repetirse 1 × año; en enfermos sin lesiones en el intestino grueso, se sugiere repetir la colonoscopia cada 5 años o en caso de aparición de nuevas manifestaciones

3) se debe considerar la CPRM cada 12-24 meses y determinar CA 19-9 cada 6-12 meses a modo de tamizaje de colangiocarcinoma.

COMPLICACIONESArriba

1) aumento del riesgo de neoplasias malignas: colangiocarcinoma (en un 10-12 %), carcinoma hepatocelular (mayor riesgo cuando se desarrolla cirrosis hepática), cáncer colorrectal (la CEP aumenta además el riesgo relacionado con la colitis ulcerosa), cáncer de vesícula biliar (en un 2 %)

2) episodios de colangitis aguda →Colangitis aguda.

TABLAS