Colangitis esclerosante primaria (CEP)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Enfermedad hepática colestásica crónica de etiología compleja, que provoca lesión de las vías biliares intra- y extrahepáticas.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

En un 15-45 % de los pacientes el curso es asintomático. Síntomas: cansancio crónico, prurito, disminución de peso, síntomas de colangitis recurrente (episodios de ictericia, fiebre y dolor en la región subcostal derecha). En la exploración física se aprecia tinte ictérico de piel y mucosas, excoriaciones. En fases avanzadas pueden presentarse manifestaciones de cirrosis hepática y sus complicaciones →Cirrosis hepática. En un ~70 %de los enfermos coexiste colitis ulcerosa, con menor frecuencia enfermedad de Crohn; también pancreatitis (10-25 %), diabetes (5-15 %) y otras enfermedades autoinmunes. A los 10-15 años desde el diagnóstico, >50 % de los enfermos necesita un trasplante hepático.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Análisis bioquímico de sangre: aumento de ALP y/o GGT (generalmente 2-10 × LSN), de ASTALT (generalmente 2-4 × LSN) en el suero, aumento de concentración de bilirrubina en el suero (en ~60 % de los enfermos es normal en el momento del diagnóstico), hipergammaglobulinemia (elevación de IgG e IgM en un 45-80 % de los enfermos).

2) Estudios inmunológicos: autoanticuerpos ANA y SMA (en un 20-50 %), pANCA (en un 30-80 %).

2. CPRM: estándar de oro para el diagnóstico. Permite visualizar las estenosis características y las dilataciones de las vías biliares (pueden aparecer por igual tanto en segmentos intrahepáticos como extrahepáticos).

3. CPRE: estudio invasivo, debe ser realizado cuando la CPRM no permite confirmar el diagnóstico y cuando se requiere una intervención terapéutica directa (esfinterotomía, colocación de prótesis biliar) y toma de material para estudio citológico en caso de sospecha de cáncer de vías biliares.

4. Biopsia hepática: está indicada en caso de sospecha de CEP con afectación de pequeños conductos biliares, cuando no es posible su confirmación por pruebas de imagen, y cuando se sospecha el síndrome de superposición (una hepatitis autoinmune concomitante). También cuando la CPRM o en la CPRE no son diagnósticas.

5. Elastografía de transición: puede usarse para una evaluación inicial de la fibrosis hepática y para el seguimiento de su progresión (el resultado es fiable en enfermos con niveles séricos normales de bilirrubina y sin estenosis significativa de las vías biliares). Un resultado >9,5 kPa indica una fibrosis hepática avanzada.

Criterios diagnósticos

Imagen típica de las vías biliares en CPRECPRM. Si el resultado de estas pruebas es normal, pero el cuadro clínico sugiere CEP → estudio histológico de una biopsia hepática (si el cuadro histológico es típico de CEP, se diagnostica la variante del CEP con afectación aislada de las vías biliares menores).

Diagnóstico diferencial

Colangitis esclerosante relacionada con IgG4 (una de las manifestaciones de la enfermedad sistémica relacionada con IgG4), otras enfermedades hepáticas crónicas que cursan con colestasis (p. ej. colangitis primaria, síndrome de destrucción canalicular biliar, colangitis eosinofílica), colangitis esclerosante secundaria (p. ej. tras lesión yatrogénica de las vías biliares o de su vascularización), anomalías congénitas de las vías biliares (como en el síndrome de Alagille [hipoplasia de las vías biliares intrahepáticas], síndrome de Caroli [enfermedad poliquística de las vías biliares]), colangiopatías infecciosas (en pacientes con SIDA, infección por duela hepática china).

TratamientoArriba

Tratamiento farmacológico

Ningún tratamiento ha demostrado poder retrasar la sobrevida libre de transplante.

1. Ácido ursodesoxicólico: VO 13-15 mg/kg/d: probablemente reduce el riesgo de displasia y de cáncer colorrectal en enfermos con CEP con colitis ulcerosa concomitante.

2. Tratamiento del pruritoPrurito.

3. Prevención y tratamiento de la osteoporosisOsteoporosis.

4. La colangitis aguda (→Colangitis aguda) requiere una antibioticoterapia rápida y agresiva (quinolona o cefalosporina de III generación y metronidazol iv.) debido al riesgo de sepsis.

Tratamiento invasivo

1. Tratamiento endoscópico: en enfermos con estenosis de las vías biliares dominante se puede realizar dilatación endoscópica con balón o colocar una prótesis biliar (efectividad 60-90 %).

2. Trasplante hepático. Indicaciones: episodios recurrentes de colangitis aguda, falta de respuesta al tratamiento farmacológico y endoscópico de estenosis biliares avanzadas, insuficiencia hepática terminal resistente al tratamiento conservador, prurito refractario. La supervivencia a los 5 años del trasplante es de ~80 %. La CEP puede reaparecer después del trasplante.

seguimientoArriba

Se recomienda vigilar la fibrosis hepática mediante la puntuación ELF y/o la elastografía de transición, de preferencia 1 × año. En enfermos con cirrosis hepática es necesaria una profilaxis primaria de la hemorragia de varices esofágicas (→fig. 7.12-1) y el tamizaje dirigido hacia el hepatocarcinoma (→Hepatocarcinoma).

Debido al riesgo elevado de osteoporosis, está indicada la densitometría ósea en el momento del diagnóstico de CEP, y luego cada 2-4 años.

Debido al riesgo elevado de desarrollar neoplasias (→Complicaciones):

1) se sugiere 1 × año evaluar la vesícula biliar por ecografía, y —en caso de detectar pólipos— considerar la colecistectomía

2) tras diagnosticar CEP, hay que realizar la colonoscopia, y repetirla 1 × año, en caso de detectar una enfermedad inflamatoria intestinal; en enfermos sin anomalías en el intestino grueso, se sugiere repetir la colonoscopia a los 5 años, o en caso de aparición de nuevas manifestaciones

3) se debe considerar realizar cada 6-12 meses la CPRM, y determinar el CA 19-9, como tamizaje dirigido hacia el cáncer de las vías biliares.

COMPLICACIONESArriba

1) aumento del riesgo de neoplasias malignas: colangiocarcinoma (en un 10-20 %), carcinoma hepatocelular (mayor riesgo cuando se desarrolla cirrosis hepática), cáncer de páncreas (riesgo 14 veces mayor que en la población general), cáncer colorrectal (la CEP aumenta además el riesgo relacionado con la colitis ulcerosa), cáncer de vesícula biliar (en un 2 %)

2) episodios de colangitis aguda →Colangitis aguda.