Bocio multinodular tóxico

Definición y etiopatogeniaArriba

El bocio multinodular tóxico (hiperfuncionante) es una enfermedad en la que el hipertiroidismo se desarrolla debido a hiperplasia nodular de la glándula tiroides →fig. 1 sin una base autoinmune. Se caracteriza por la presencia de un nódulo o nódulos que secretan HT de manera autónoma, independientemente de la TSH.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En general, el hipertiroidismo se desarrolla muy lentamente (su forma clínica es precedida por un bocio multinodular subtóxico que cursa con hipertiroidismo subclínico →Hipertiroidismo). Puede también desarrollarse de forma aguda bajo la influencia de altas dosis de yodo, administradas p. ej. en forma de medio de contraste radiológico o ligado a fármacos (amiodarona [→tabla 2 en Hipertiroidismo] o algunos antisépticos). Rara vez el paciente aprecia aumento del bocio o la aparición de un nódulo. Si el bocio es de gran tamaño puede producirse una sensación de compresión cervical, problemas respiratorios o, mucho más raramente, disfagia y tos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas hormonales: supresión pronunciada de la secreción de TSH y elevación notable de los niveles séricos de FT4 y FT3, rara vez de la FT3 sérica de forma aislada.

2. Pruebas de imagen tiroideas.

Ecografía: permite medir el volumen del bocio y evaluar los nódulos con precisión.

Gammagrafía de tiroides: permite evaluar la distribución precisa del radiofármaco y diagnosticar nódulos autónomos, que es la base para tomar decisiones sobre el tratamiento con 131I.

3. Examen citológico: los nódulos autónomos (calientes en la gammagrafía) <3 cm de diámetro detectados ecográficamente no suelen requerir eco-PAAF porque el riesgo de cáncer es muy bajo. Para el resto de las lesiones, las indicaciones de la eco-PAAF son las mismas que en los casos de bocio multinodular no tóxico →Nódulo tiroideo. En caso de diagnosticar un nódulo autónomo →Nódulo autónomo solitario.

Criterios diagnósticos

Bocio multinodular visible o palpable, de tamaño variable (la comprobación de ≥2 nódulos de diámetro >1 cm en la exploración física o ecografía tiene mayor importancia), que cursa con hipertiroidismo.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de hipertiroidismo →fig. 1 en Hipertiroidismo.

TratamientoArriba

1. Tratamiento farmacológico: tioamidas →Hipertiroidismo; la administración de tiamazol permite controlar los síntomas de hipertiroidismo (no se asocia con L-T4), pero su retirada siempre conlleva la recidiva del hipertiroidismo (ocurre en días o semanas, incluso más de diez). El β-bloqueante se administra de la misma manera que en otros tipos de hipertiroidismo, pero en el bocio multinodular tóxico a menudo se necesitan dosis más elevadas y más frecuentes que en la EGB, por la agudización de los síntomas cardiológicos.

Es necesario el tratamiento radical: quirúrgico (tiroidectomía subtotal o total) o con 131I. La elección del método es individualizada en cada paciente →tabla 3 en Hipertiroidismo.

2. Tratamiento con 131I: la radiosensibilidad de los nódulos autónomos es menor que en la EGB (se toma en consideración en la planificación del tratamiento radioisotópico). Los nódulos no funcionantes no responden al tratamiento y la mayoría de los nódulos funcionantes no desaparecen, sino que disminuyen de tamaño, si bien se logra la remisión del hipertiroidismo (aunque a veces se necesita volver a administrar 131I después de 6 meses). Bocios de pequeño tamaño sin rasgos que sugieran malignidad, así como la presencia de contraindicaciones para la cirugía tienen indicación de tratamiento con 131I.

3. Tratamiento quirúrgico: imprescindible en caso de nódulo de rasgos citológicos o clínicos de malignidad; considerar en enfermos con bocios de gran tamaño que producen síntomas compresivos, especialmente en presencia de nódulos tiroideos no funcionantes, así como en bocio retroesternal cuando no es posible vigilarlo por ecografía o citología debido a que una parte de la glándula no está disponible para el control ecográfico. La cirugía es posible una vez alcanzado el estado eutiroideo. El tratamiento con tiamazol debe interrumpirse el día de la cirugía, mientras que la dosis del β-bloqueante debe reducirse gradualmente para retirarlo a los pocos días tras la cirugía. Antes de la cirugía no administrar yoduro de potasio, controlar las concentraciones séricas de calcio y vitamina D y considerar el tratamiento profiláctico con calcio y vitamina D. Tras la tiroidectomía empezar la restitución tiroidea con L-T4 y valorar la función de las glándulas paratiroideas, determinando la concentración sérica de calcio y, en caso de necesidad, también la de paratohormona (PTH).

PronósticoArriba

En el bocio multinodular tóxico no tratado hay un aumento del riesgo de arritmias, otras complicaciones cardiovasculares y de crisis tirotóxica →Hipertiroidismo. El riesgo de cáncer se mantiene al mismo nivel que en otros casos del bocio multinodular.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 9.2-1. Desarrollo del nódulo tiroideo autónomo

Fig. 9.2-1. Causas de hipertiroidismo