Definición
El hipopituitarismo es un conjunto de manifestaciones asociadas al déficit de una o varias hormonas hipofisarias.Arriba
El déficit de todas las hormonas hipofisarias es el panhipopituitarismo. El déficit congénito de la hormona del crecimiento, que suele cursar con hipogonadismo, en el pasado se denominaba enanismo hipofisario.Arriba
Etiología y patogeniaArribaArriba
El hipopituitarismo puede ser el resultado de una lesión de la hipófisis misma o del hipotálamo, y con menor frecuencia es una manifestación de malformaciones congénitas o relacionadas con el desarrollo.Arriba
Causas del hipopituitarismoArriba
1) neoplasiasArriba
a) hipofisarias: adenomas, quistesArriba
b) hipotalámicas: craneofaringioma, germinomaArriba
c) de la región del quiasma óptico: meningioma, gliomaArriba
d) metástasis neoplásicas (con más frecuencia, metástasis del cáncer de mama)Arriba
2) traumatismos craneoencefálicos y lesiones yatrogénicasArriba
a) lesión postraumática del hipotálamo o del tallo hipofisarioArriba
b) lesión intraoperatoria del tallo o de la hipófisisArriba
c) necrosis o lesión del hipotálamo o de la hipófisis inducida por radiaciónArriba
3) trastornos de origen vascularArriba
a) necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan)Arriba
b) apoplejía hipofisariaArriba
c) aneurisma de la arteria carótida internaArriba
4) lesiones inflamatorias e infiltracionesArriba
a) de tipo granulomatoso en el curso de sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, histiocitosis de las células de Langerhans, poliangitis granulomatosa (granulomatosis de Wegener)Arriba
b) hipofisitis linfocítica (autoinmune)Arriba
c) encefalitis o meningitisArriba
5) trastornos congénitos o relacionados con el desarrolloArriba
a) hipodesarrollo de la parte glandular de la hipófisis o del tallo hipofisarioArriba
b) encefalocele (p. ej. síndrome de la silla turca vacía)Arriba
6) déficits aislados de hormonasArriba
a) de la hormona del crecimiento (GH)Arriba
b) de las gonadotropinas (falta de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH] en el síndrome de Kallmann)Arriba
c) déficits aislados de corticotropina (ACTH), tirotropina(TSH) y prolactina PRL son muy raros.Arriba
El algoritmo general de actuación diagnóstico-terapéutica en hipopituitarismo se ha presentado en la fig. IV.A.4-1, mientras que las enfermedades que originan hipopituitarismo se han descrito en detalle en los capítulos siguientes.Arriba
Cuadro clínicoArribaArriba
El cuadro clínico del hipopituitarismo depende de la edad en la que se ha producido, de la etiología y duración de la enfermedad y del alcance de los déficits hormonales (→tabla IV.A.4-1).Arriba
Si el hipopituitarismo se desarrolla en el período prenatal o en los primeros años de vida, lo que se manifiesta en primer lugar es generalmente una alteración de la función de las células somatotropas. Con todo y pese al déficit congénito de GH los niños suelen nacer con una longitud y un peso corporal normales. Cuanto mayor es el déficit de GH, mayor es la probabilidad de hipoglucemia, lo que ocurre con más frecuencia si el déficit de GH se acompaña de un déficit de ACTH. La disminución de la velocidad del crecimiento se constata ya desde el 1.er año de vida, y con el paso del tiempo la altura de un niño enfermo difiere cada vez más de la altura de sus coetáneos (→cap. IV.I.2.1). En la exploración física, aparte de la baja estatura, llaman la atención las manos y pies pequeños y una frente convexa, relativamente grande (proporciones alteradas entre el viscerocráneo y el neurocráneo). Las dimensiones del neurocráneo corresponden a la edad cronológica, mientras que la cara es menuda debido a un peor desarrollo del viscerocráneo (→fig. IV.A.4-2). En adultos, los síntomas del déficit de GH suelen manifestarse de forma más discreta (→tabla IV.A.4-1).Arriba
Un repentino déficit de ACTH, que puede ser causado por una lesión de la hipófisis en el curso de un ACV, traumatismo craneoencefálico o intervención neuroquirúrgica, constituye un peligro directo para la vida (al originar una crisis suprarrenal). Una causa de la manifestación de un déficit de ACTH puede ser un aumento brusco de la demanda de glucocorticoides en situación de estrés o infección. El déficit de TSH lleva al hipotiroidismo secundario, el déficit de gonadotropinas provoca hipogonadismo y el déficit de prolactina es la causa de la supresión de la lactancia y ocurre con más frecuencia en el curso de la necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan).Arriba
DiagnósticoArribaArriba
El diagnóstico del hipopituitarismo se basa en la confirmación deArriba
1) Manifestaciones clínicas de insuficiencia secundaria de las glándulas endocrinas periféricas (gónadas, tiroides, suprarrenales) o rasgos asociados al déficit de la hormona de crecimiento. En el diagnóstico diferencial entre la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria y la primaria, se deben tener en cuenta la hipopigmentación cutánea y la poca frecuencia de trastornos electrolíticos en enfermos con insuficiencia secundaria, a diferencia de la hiperpigmentación cutánea, hiponatremia, hiperpotasemia e hipovolemia, que dominan en el cuadro clínico de la insuficiencia primaria. Los trastornos electrolíticos en la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria son poco comunes porque la secreción de mineralocorticoides no está alterada por depender del sistema renina-angiotensina y no de la ACTH.Arriba
2) Niveles séricos disminuidos de las hormonas de las glándulas periféricas junto con concentraciones séricas bajas de las hormonas tróficas hipofisarias correspondientes o concentraciones séricas disminuidas de IGF-1 y GH.Arriba
3) Una inadecuada respuesta secretoria de las hormonas tróficas hipofisarias a diferentes estímulos. El estímulo para la secreción de (→cap. IV.A.2.2.1) GH es la hipoglucemia insulínica, GHRH, GHRH y arginina, GHRH y GHRP-6, análogo de la ghrelina y glucagón; de la ACTH es la CRH; de las gonadotropinas es la GnRH; de la TSH y la prolactina es la TRH (para la prolactina también metoclopramida).Arriba
En la práctica, para diagnosticar una secreción alterada de TSH y gonadotropinas es suficiente confirmar las manifestaciones clínicas y una secreción hormonal deficiente de las glándulas periféricas que no va acompañada de un aumento en la secreción de la hormona trófica hipofisaria correspondiente. En el hipotiroidismo secundario, la TSH puede situarse en el rango de los valores normales.Arriba
La situación es diferente a la hora de valorar la secreción de GH y ACTH, dado que la GH en condiciones fisiológicas se secreta, ante todo, durante el sueño, y la secreción principal de la ACTH no refleja el comportamiento de dicha hormona en situaciones de estrés. El método más fiable para demostrar un déficit de GH consiste en confirmar que la concentración de GH no aumenta ≥460 pmol/l (10 μg/l) durante la hipoglucemia (concentración de glucosa <2,2 mmol/l [40 mg/dl]) tras administrar iv. un análogo de la insulina de acción rápida (0,1 uds./kg) o GHRH (100 μg o 1 μg/kg). En adultos se puede diagnosticar un déficit de GH solamente si el aumento de GH en la prueba de estimulación no excede los 3-5 µg/l, en función del método de determinación.Arriba
La secreción de ACTH en situaciones de estrés se considera suficiente si tras la estimulación con CRH (100 μg o 1 μg/kg iv.) la concentración sérica de cortisol aumenta >497 nmol/l (18 μg/dl) →cap. IV.D.2.1.Arriba
En calidad de prueba de tamizaje para excluir insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, se recomienda determinar la concentración sérica de cortisol por la mañana. La concentración de cortisol (a las 8:00-9:00) de <83 nmol/l (3 μg/dl) indica insuficiencia corticosuprarrenal, mientras que los valores >414 nmol/l (15 μg/dl) la descartan. Si la concentración de cortisol es de 83-414 nmol/l (3-15 μg/dl), se recomienda realizar la prueba con CRH.Arriba
Ante cualquier caso de hipopituitarismo debe realizarse una RMN de la región selar para determinar la causa de la lesión hipofisaria. En caso de sospecha de una patología de la región del quiasma óptico, debe realizarse el examen de campimetría.Arriba
TratamientoArribaArriba
1. Tratamiento de restituciónArriba
Los déficits hormonales resultantes de la insuficiencia secundaria (de origen hipofisario) o terciaria (de origen hipotalámico) se tratan de la misma manera, es decir, mediante la restitución de las hormonas periféricas correspondientes.Arriba
1) Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria: hidrocortisona 20-30 mg/d VO (2/3 de la dosis a las 8:00 de la mañana y 1/3 ~15:00). La dosis suele ser más baja que en la insuficiencia corticosuprarrenal primaria, pero también debe aumentarse en situaciones de estrés o previamente a intervenciones quirúrgicas (→cap. IV.D.3.1.1); no se administran mineralocorticoides.Arriba
2) Hipotiroidismo secundario: L-tiroxina a dosis de restitución ajustadas individualmente (siempre tras haber compensado la insuficiencia corticosuprarrenal); la dosis va aumentando gradualmente, p. ej. desde 25 μg hasta 75-100 μg/d, dependiendo de las manifestaciones clínicas y de la concentración de tiroxina libre y no de TSH.Arriba
3) Insuficiencia gonadal secundariaArriba
a) en hombres: preparados de testosterona de acción prolongada (enantato de testosterona IM 100 mg cada semana o 200 mg cada 2 semanas) o de acción corta (testosterona, gel para uso externo 50 mg/d)Arriba
b) en mujeres: tratamiento secuencial con estrógenos y gestágenos.Arriba
4) Estatura baja en niños: hormona de crecimiento humana recombinante (→cap. IV.I.2.1); un déficit de la hormona de crecimiento en adultos con hipopituitarismo somatotrópico también puede ser una indicación para el tratamiento de restitución. Sin embargo, los altos costes del tratamiento constituyen un obstáculo importante.Arriba
2. Tratamiento causalArriba
Concierne a la enfermedad que conlleva daño hipofisario (→capítulos correspondientes).Arriba
PronósticoArribaArriba
Los pacientes que reciben un tratamiento de restitución adecuado conservan un buen estado de salud, pero la mortalidad en este grupo, independientemente de las causas de hipopituitarismo, es mayor en comparación con la población general: la tasa de mortalidad estandarizada es de 2,0 en hombres y 2,8 en mujeres. En caso de neoplasias malignas del SNC que originen el hipopituitarismo, el pronóstico depende del tipo de tumor y de su estadio.Arriba
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