Інфекції сечовивідних шляхів — загальна інформація

ВИЗНAЧEННЯ TA ETIOПATOГEНEЗ вгору

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) ― це наявність мікроорганізмів у сечових шляхах вище сфінктера сечового міхура, які в нормальних умовах стерильні.

Значуща бактеріурія ― це вказуюча на ІСШ кількість живих бактерій (т. зв. колонієутворюючих одиниць ― КУО) одного штаму в мл сечі. В залежності від форми ІСШ це:

1) ≥103 КУО/мл у жінки з симптомами циститу у зразку середнього струменя сечі;

2) ≥104 КУО/мл у жінки з симптомами гострого пієлонефриту (ГПН) у зразку середнього струменя сечі;

3) ≥105 КУО/мл у разі ускладненої ІСШ у зразку середнього струменя сечі;

4) ≥102 КУО/мл у зразку сечі, зібраної шляхом одноразового введення катетера до сечового міхура;

5) будь-яка кількість КУО в сечі, зібраній під час надлобкової пункції сечового міхура.

Безсимптомна бактеріурія ― наявність одного або декількох штамів бактерій в титрі ≥105 КУО/мл у зразку середнього струменя сечі або зібраної за допомогою катетера, який утримується в сечовивідних шляхах, в особи без об’єктивних і суб’єктивних симптомів ІСШ.

Ускладнені ІСШ ― це:

1) кожна ІСШ у чоловіків;

2) ІСШ у жінок з анатомічним або функціональним порушенням, що перешкоджає відтоку сечі, або порушенням загальносистемних чи місцевих захисних механізмів;

3) ІСШ, спричинені нетиповими мікроорганізмами.

Неускладнені ІСШ виникають у жінок з нормальною сечостатевою системою та без порушень місцевих і загальносистемних механізмів захисту (тобто без факторів ризику розвитку ІСШ →нижче) і є викликані типовими для ІСШ мікроорганізмами.

Рецидив ІСШ ― це повторна ІСШ, яка з’явилася після проведення антимікробної терапії, викликана виживанням у сечових шляхах мікроорганізму, що був причиною попередньої ІСШ. На практиці рецидив ІСШ діагностується, якщо її симптоми виникли <2 тиж. після закінчення лікування попередньої ІСШ, a етіологічним фактором є той самий мікроорганізм.

Повторна ІСШ (реінфекція) ― це ІСШ, спричинена мікроорганізмом, який не походить з сечовивідних шляхів та є новим етіологічним фактором. На практиці діагностується повторну ІСШ, якщо її симптоми виникли після 2 тиж. від закінчення лікування попередньої ІСШ, навіть якщо етіологічним фактором є той самий мікроорганізм.

Класифікація ІСШ в залежності від природного перебігу і необхідності діагностики та лікування:

1) безсимптомна бактеріурія →розд. 14.10.2;

2) гострий цистит у жінки →розд. 14.10.3;

3) рецидивний цистит у жінки →розд. 14.10.4;

4) неускладнений ГПН у жінки →розд. 14.10.5;

5) ускладнена ІСШ →розд. 14.10.6.

Етіологія і патогенезвгору

За нормальних умов у сечовивідних шляхах відсутні бактерії, що ростуть на середовищах, які зазвичай використовуються в мікробіологічних лабораторіях, за винятком дистального сегмента уретри, який населяють в основному сапрофітні коагулазонегативнi стафілококи (напр., Staphylococcus epidermidis), вагінальні палички (Haemophilus vaginalis), негемолізуючі стрептококи, коринебактерії і молочнокислі бактерії. Патогенні мікроорганізми колонізують сечову систему в основному висхідним шляхом. Першим етапом у розвитку ІСШ висхідним шляхом є колонізація устя уретри уропатогенними бактеріями. Цей процес легше відбувається у жінок, у яких резервуаром уропатогенних мікроорганізмів є присінок піхви; також є меншою відстань від устя уретри до ануса. Наступним етапом є проникнення мікроорганізмів у сечовий міхур, у жінок це часто відбувається під час статевого акту. У людей з ефективними захисними механізмами колонізація закінчується на рівні сечового міхура. Імовірність інфікування нирок збільшується з часом перебування бактерій в сечовому міхурі. Інфікування гематогенним або лімфогенним шляхом складає ≈2 % від усіх ІСШ, але вони становлять найбільш тяжкі випадки і зустрічаються у хворих з тяжким клінічним станом, з імунними розладами.

Етіологічні фактори:

1) бактерії:

а) неускладнений і рецидивний цистит ― Escherichia coli (70–95 % випадків), Staphylococcus saprophyticus (5–10 %; в ​​основному у сексуально активних жінок), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. і інші. (≤5 %);

б) неускладнений гострий пієлонефрит (ГПН) →як вище, але значніша участь E. coli і без S. saprophyticus;

в) ускладнена ІСШ — E. coli (≤50 %), значніша, ніж при неускладнених ІСШ, участь бактерій, зокрема видів Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10 %), P. mirabilis, а також інфікувань >1 мікроорганізмом;

г) безсимптомна бактеріурія ― в жінок найчастіше E. coli, у пацієнтів з довготривалим знаходженням катетера y сечовому міхурі зазвичай присутні кілька мікроорганізмів, серед них часто Pseudomonas spp. і уреазо-позитивні бактерії (напр., Proteus spp.);

2) мікроорганізми, які не виявляються стандартними методами — Chlamydia trachomatis, гонокок (Neisseria gonorrhoeae), віруси (особливо вірус Herpes simplex); передаються майже виключно статевим шляхом, спричиняють до 30 % інфекцій нижніх сечових шляхів у сексуально активних жінок (→розд. 14.10.10);

3) грибки — найчастіше Candida albicans і іншi види Candida, Cryptococcus neoformans i Aspergillus; є причиною ≈5 % ускладнених ІСШ. Грибкові ІСШ найчастіше зустрічаються у хворих на цукровий діабет, лікованих антибіотиками, з катетером в сечовому міхурі, у хворих, які перенесли інструментальні маніпуляції на сечовивідних шляхах, особливо у пацієнтів, що приймають імунодепресанти. Дріжджеподібні гриби можуть бути присутніми в сечі, не будучи причиною ІСШ →розд. 14.10.9.

Безсимптомна бактеріурія спостерігається майже в усіх хворих з катетером, що знаходиться протягом тривалого часу в сечовому міхурі, а також часто в нещодавно госпіталізованих хворих, які підлягали катетеризації сечового міхура під час госпіталізації. Частота зустрічальності у загальній популяції зростає разом з віком та становить — ≈15 % у чоловіків віком >75-ти років та у >20 % жінок віком >80-ти років.  

Фактори ризику ускладненої ІСШ: застій сечі, уролітіаз, міхурово-сечовідний рефлюкс, катетер в сечовому міхурі, цукровий діабет (особливо декомпенсований), похилий вік, вагітність і післяпологовий період, госпіталізація з інших причин.

Клінічна картинавгору

Клінічна картина дуже гетерогенна — від безсимптомної ІСШ до тяжкого сепсису (уросепсису). Симптоми: пов’язані з сечовипусканням (дизурія, часте сечовипускання, ніктурія →розд. 1.40), мимовільне сечовипускання (при циститі, як правило, у жінок старшого віку з опущенням органів малого тазу, може виникати при фізичному навантаженні або незалежно від нього), біль у надлобковій (при циститі) або поперековій (особливо при струшуванні цієї ділянки [симптом Пастернацького], при ГПН) ділянці, виділення з уретри (типовий симптом уретриту). Загальні симптоми, такі як гарячка, озноб, головний біль, нудота, блювання, зазвичай вказують на інфекцію верхніх сечових шляхів (ГПН). Неприємний запах сечі переважно спостерігається у пацієнтів з небактеріальним циститом (→Особливі ситуації) або вагінітом.

Діагностикавгору

Діагноз ІСШ встановлюється на підставі об’єктивних та суб’єктивних симптомів і результатів додаткових досліджень.

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, лейкоцитарні циліндри (свідчать про пієлонефрит), мікрогематурія (часто при циститі у жінок).

2. Аналіз крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення рівня СРБ.

3. Посів сечі: можете припустити, що неускладнений цистит у жінки, яка не знаходиться в лікарні, спричинений E. coli або S. saprophyticus і почати лікування без виконання посіву сечі. Проведіть посів сечі у всіх інших випадках ІСШ та у жінок з симптомами циститу, у яких стандартне емпіричне лікування було неефективним, підозрюєте ускладнену ІСШ або якщо актуальна ІСШ виникла до 1 місяця від попереднього епізоду. Тест-смужки використовуються тільки для стартового аналізу на наявність ІСШ. Виявляють в сечі присутність нітритів, що синтезуються з нітратів ентеробактеріями (Enterobacteriaceae). Їх чутливість дозволяє виявити бактерії в кількості >105 КУО/мл. З цієї причини, а також через те, що вони не виявляють бактерії, які не синтезують нітритів, тести-смужки не можyть замінити посів сечі, якщо є показання для його проведення. У ≈30 % випадків дизурій інфекційної етіології результат стандартного посіву сечі є негативним (так званий небактеріальний цистит або уретрит →нижче).

4. Посів крові: показання:

1) неускладнений ГПН, який лікують в стаціонарі;

2) середньої тяжкості і тяжка ускладнена ІСШ, що потребує госпіталізації.

5. Дослідження виділень або мазка з уретри: показання:

1) підозра на інфекцію, що передається статевим шляхом;

2) наявність патологічних виділень з уретри;

3) персистування дизуричних симптомів (з лейкоцитурією або без неї) з негативними результатами стандартних посівів сечі.

6. Візуалізаційні дослідження: показані при ускладнених ІСШ, а також неускладненому ГПН у жінок, якщо симптоми інфекції зберігаються або наростають, незважаючи на стандартне лікування. УЗД сечової системи — дозволяє виявляти аномалії сечовивідних шляхів (напр., калькульоз, застій сечі, кісти, аномалії розвитку) і ускладнення ІСШ (абсцес нирки або паранефральний абсцес). КТ з контрастуванням та КТ-урографія — найвища чутливість у виявленні паранефральних абсцесів, дозволяють візуалізувати вогнищевий бактеріальний нефрит і аномалії сечовивідних шляхів. Урографія — проводиться при підозрі на аномалії сечовивідних шляхів (головним чином чашково-мискової системи або сечоводів), коли неможливо виконати КТ. Сцинтиграфія нирок із застосуванням DMSA — дослідження з дуже високою чутливістю виявлення ГПН.

Діагностичні критерії

ІСШ діагностується на підставі клінічних симптомів; завжди намагайтесь її підтвердити, виконуючи посів сечі (винятком є неускладнений цистит у жінки, який діагностується тільки на підставі клінічних симптомів). Значуща бактеріурія підтверджує наявність ІСШ в особи з клінічними симптомами.

Диференційна діагностика

Інші захворювання, які можуть викликати проблеми з сечовипусканням і больові відчуття в ділянці малого тазу (гінекологічні захворювання, захворювання передміхурової залози), ниркова колька, запальні процеси органів черевної порожнини.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування клінічно вираженої ІСШ полягає в усуненні патогенних мікроорганізмів із сечових шляхів за допомогою відповідних протимікробних препаратів, які на початку лікування вибирають емпірично, а потім — на основі результатів посіву сечі (за наявності показань для його проведення). У кожному випадку спробуйте усунути відомі фактори ризику ІСШ.

Загальні вказівки

1. Ліжковий режим при інфекціях верхніх відділів сечових шляхів середньо-тяжкого або тяжкого перебігу.

2. Адекватне поступлення рідини п/о або в/в для належної гідратації хворого.

3. У випадку гарячки або болю →напр., парацетамол.

Антимікробна терапія

Залежить від форми ІСШ →нижче та відповідні розділи.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Інфекція сечовивідних шляхів, пов’язана з катетером у сечовому міхурі

Одноразова катетеризація сечового міхура асоційована з ризиком розвитку бактеріурії на рівні 1–3 %. Частота бактеріурії підвищується на 3–10 % за кожен день знаходження катетера в сечовому міхурі, a протягом 30 днів становить майже 100 %. Найчастіше з сечі ізолюють кишкові палички, проте також частим є інфікування Pseudomonas, Enterococcus і Staphylococcus та грибкові інфекції. Симптомна ІСШ розвивається в небагатьох пацієнтів із катетером у сечовому міхурі і бактеріурією, тому виявлення безсимптомної бактеріурії і її лікування не рекомендуються, оскільки це призводить до тимчасового зникнення бактеріурії і швидкої селекції стійких до медикаментів мікроорганізмів. Після видалення катетера бактеріурія, зазвичай, минає самостійно і тільки в <1 % розвивається симптомна ІСШ. Симптоми: гарячка, погіршення загального стану, лейкоцитоз і лейкоцитурія, бактеріурія >105 КУО/мл (нерідко >1 збудника).

Лікування: перед лікуванням замініть або видаліть сечовий катетер. Спираючись на результат посіву сечі, призначте антибіотик із якомога вужчим спектром: протягом 7–10 днів у пацієнтів без бактеріємії, a при бактеріємії ― протягом 10–14 днів.

Профілактика →розд. 24.14.

Інфекції сечової системи у вагітних жінок

1. Безсимптомна бактеріурія: підвищує ризик гострого циститу, ГПН, передчасних пологів і низької маси тіла при народженні. Посів сечі у вагітних жінок потрібно виконувати ≥1 разу на ранніх термінах вагітності (при першому огляді або між 12-м і 16-тим тиж. вагітності), і призначити лікування у випадку значущої бактеріурії. Лікування слід проводити у відповідності з результатом посіву сечі (як при циститі ) протягом 3–7 днів, після його закінчення періодично повторюйте посів сечі з метою діагностування рецидиву бактеріурії (зустрічається в 1/3 випадків). У 1–5 % випадків безсимптомної бактеріурії виявляють стрептокок групи В (Streptococcus agalactiae). 20–25 % вагітних жінок є безсимптомними носіями цієї бактерії, яка є найчастішою причиною небезпечних для життя інфекцій у новонароджених. Наявність S. agalactiae у піхві та прямій кишці також може викликати цистит або хоріоамніоніт та ендометрит. Новонароджений заражається під час пологів. Жінкам на 35–37 тиж. вагітності рекомендовано проводити скринінг (посів вагінальних і ректальних мазків) на наявність стрептококів групи В. Позитивний результат дослідження, а також виявлення бактеріурії, спричиненої стрептококами групи В, під час вагітності або відсутність результату при передчасних пологах є показаннями до перинатальної профілактики. Зазвичай застосовують пеніцилін G 5 млн МО в/в під час пологів, потім 12–24 млн ОД/добу, розділених на 4 прийоми, або ампіцилін 2,0 г в/в, а потім 1,0 г в/в кожні 4 год до завершення пологів.

2. Цистит: у вагітної жінки може бути поміченим з затримкою, оскільки схожі симптоми (полакіурія, різкі позиви до сечовипускання) часто зустрічаються при нормальній вагітності. Лікування: рекомендовані ЛЗ: амоксицилін 500 мг 3 × на день; амоксицилін з клавулановою кислотою 625 мг 2 × на день; цефалексин 250–500 мг 4 × на день; фосфоміцин 3,0 г одноразово; ко-тримоксазол 960 мг 2 × на день (не застосовувати в першому триместрі та незадовго до завершення вагітності); триває 3–7 днів (за винятком застосування нітрофурантоїну — 10 днів). Завжди потрібно зробити посів сечі і модифікувати лікування відповідно до результатів аналізу.

3. ГПН: спостерігається в 1–2 % вагітних жінок, як правило, в II і III триместрі; переважно в зв’язку з порушенням відтоку сечі. Типові симптоми: висока гарячка, біль в поперековій ділянці, часто дизуричні симптоми і блювання (що призводить до зневоднення). Лікування починається в лікарні згідно з правилами, як при ГПН, не асоційованому з вагітністю (виняток: фторхінолони протипоказані через тератогенний вплив).

Інфекція сечовивідних шляхів у пацієнта з пошкодженням спинного мозку

Пацієнти з ушкодженнями спинного мозку вимагають багаторазової періодичної катетеризації сечового міхура або постановки постійного катетера. У більшості пацієнтів через деякий час розвивається безсимптомна бактеріурія, яка може зникати без лікування і рецидивувати. Не слід її активно виявляти і лікувати. Симптоматична ІСШ виникає дуже часто (≈2,5 епізоди ІСШ на пацієнта протягом року). Характерні для осіб з пошкодженням спинного мозку симптоми інфекції: гарячка, озноб, посилення м’язової спастичності, а також порушення активності вегетативної нервової системи у випадку ушкодження вище сегменту Th6, що проявляється зокрема гіпертензивним кризом, пароксизмальним почервонінням шкіри та пітливістю верхньої частини тіла, порушеннями зору внаслідок мідріазу. Характерною особливістю уропатогенів у цих хворих є утворення густої біоплівки на стінках сечового міхура, що в більшості випадків унеможливлює тривалу еридикацію мікроорганізмів, а бактеріурія виявляється у ≥90 % хворих протягом 30 днів після закінчення лікування. Часто виявляють бактерії видів: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Providencia, при цьому в ≈70 % випадків виявляється >1 мікроорганізму. Антибактеріальне лікування розпочинають за наявності суб’єктивних та об’єктивних симптомів ІСШ; слід діяти як при ускладненій ІСШ та застосовувати правила, що відносяться до ІСШ, асоційованої з наявністю катетера в сечовому міхурі →вище.