українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Примітка: даний розділ відображає стан знань на 11.08.2020 року. Актуальну інформацію стосовно COVID-19 також можна знайти на сторінці https://empendium.com/ua/chapter/B27.1374..html
етіопатогенезвгору
1. Етіологічний фактор: SARS-CoV-2 (коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2) — РНК вірус, що відноситься до бета-коронавірусів (до того ж підвиду, що вірус SARS-CoV, який спричинив епідемію у 2002–2003 роках).
2. Патомеханізм: для проникнення в клітину вірус використовує ангіотензинперетворюючий фермент 2 типу (АПФ2). Патологічні зміни дихальної системи розвиваються внаслідок імунної відповіді на інфікування. Одним із основних механізмів розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) є неконтрольована системна запальна реакція, що виникає внаслідок вивільнення великої кількості прозапальних цитокінів і хемокінів імунними клітинами у відповідь на антигени вірусу (т. зв. цитокіновий шторм).
3. Резервуар і шлях передачі: під час цієї епідемії роль резервуара відіграють інфіковані люди. Вірус поширюється аерозольним шляхом: насамперед повітряно-крапельним, але, ймовірно, що також повітряно-пиловим (особливо при медичних маніпуляціях, що супроводжуються утворенням аерозолів) і контактним шляхом. Інфікованим матеріалом є секрет з дихальних шляхів; SARS-CoV-2 також може міститись у калі, сечі, сльозах, спермі. На початку захворювання вірус також може знаходитись в крові, однак досі не підтверджено жодного випадку інфікування гематогенним шляхом.
4. Фактори ризику інфікування: домашній контакт із інфікованою людиною, безпосереднє здійснення медичного догляду за інфікованими особами, контакт обличчям до обличчя або прямий фізичний контакт з інфікованою особою, перебування в закритому приміщенні (напр. в шкільному класі, кімнаті для зустрічей, лікарняному залі очікувань) із інфікованою особою, контакт з інфекційним матеріалом зараженої особи без відповідних захисних засобів (зокрема в лабораторії). Триваліший контакт підвищує ризик інфікування. Фактори ризику тяжкого перебігу інфекції: похилий вік, хронічні хвороби системи дихання та кровообігу, злоякісні пухлини, цукровий діабет, тютюнопаління, імуносупресія (ймовірно). Мешканці будинків престарілих особливо вразливі до інфікування та тяжкого перебігу COVID-19.
5. Інкубаційний період та період заразливості: встановлено, що інкубаційний період складає 2–14 дні (в середньому 5 днів). Ймовірно, що виділення вірусу є найбільшим безпосередньо перед появою клінічних симптомів та протягом перших днів після їх маніфестації (інфікування є ймовірним за 3 дні до появи симптомів, заразливість знижується через 7 днів після появи симптомів). Тривалість періоду заразливості точно не встановлена; генетичний матеріал SARS-CoV-2 в матеріалі із дихальних шляхів зазвичай визначається протягом 20 днів, однак в окремих випадках виділення РНК вірусу може тривати навіть >1 міс. Виявлення РНК SARS-CoV-2 не є еквівалентом заразливості. Відповідно до ВООЗ хворого із COVID-19 можна вважати не заразливим, якщо пройшло:
1) ≥10 днів від початку захворювання та додатково 3 дні без клінічних симптомів захворювання, таких як: гарячка (без прийому антипіретиків), симптоми зі сторони дихальної системи (кашель, задишка; в деяких осіб може зустрічатись постінфекційний кашель, тривалість якого довша від періоду заразливості)
2) 10 днів від позитивного результату дослідження в напрямку SARS-CoV-2 в осіб із безсимптомним перебігом інфекції.
клінічна картина та ПРИРОДНИЙ перебігвгору
Можливі варіанти клінічного перебігу мають широкий спектр:
1) безсимптомна інфекція
2) симптоматичне інфікування, перебіг якого не ускладнений пневмонією — підвищення або зниження температури тіла, кашель, біль горла, риніт, нездужання, біль голови, біль м’язів, діарея, кон'юнктивіт, порушення смаку і нюху (інколи єдиний симптом інфекції), висипання; в осіб похилого віку, або в осіб із імунодефіцитом симптоми можуть бути нетиповими
3) пневмонія із легким перебігом
4) пневмонія із тяжким перебігом, що супроводжується тахіпное >30/хв, або SpO2 <90 %
5) ГРДС
6) сепсис і септичний шок.
Шкірні прояви можуть мати різне розташування та морфологію (еритематозні висипання, сітчасте ліведо, кропив’янка, везикулярні та гнійничкові зміни, петехії), інколи супроводжуються свербежем, можуть бути єдиним симптомом COVID-19, не є патогномонічними, однак деякі з них частіше зустрічаються ву хворих на COVID-19 (→рис. 18.1-6). Також можуть виникати симптоми з боку центральної або периферичної нервової системи, системи кровообігу та симптоми ниркової недостатності.
У ≈80 % заражених осіб перебіг захворювання є легким — симптоми відсутні або є незначними та зникають протягом 1–2 тиж. У ≈15 % інфікованих виникає тяжка форма COVID-19, із задишкою та гіпоксією, а в більшості з них спостерігаються прогресуючі радіографічні ознаки пневмонії. У ≈5 % від усього числа інфікованих виникає гостра дихальна недостатність, шок та поліорганна недостатність, включно із гострим пошкодженням нирок (ГПН) у >40 % хворих у критичному стані (в одному із проведених метааналізів ГПН було виявлено в 3 % госпіталізованих хворих, та у 19 % пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії [ВІТ], а <20 % хворих із цієї групи вимагали проведення нирковозамісної терапії). Також може розвиватись фульмінантний міокардит.
Помирають ≈50 % хворих у критичному стані.
діагностикавгору
1. Визначення етіологічного фактора (→рис. 18.1-7)
1) виявлення генетичного матеріалу вірусу (ЗТ-ПЛР) — основний діагностичний метод. Матеріал: аспірат із просвіту трахеї або рідина отримана під час бронхоальвеолярного лаважу (бронхоальвеолярні змиви — БАЗ), неіндуковане мокротиння, мазок із носоглотки (→розд. 24.30), аспірат із носоглотки, мазок з носа і горла →розд. 24.31.
2) серологічні дослідження – визначення специфічних антитіл класу IgG методом ІФА (ELISA) або його модифікація за допомогою валідованого тесту. Серологічні дослідження потрібно розглядати в якості доповнення, а не альтернативи молекулярним дослідженням. Наявність антитіл класу IgG проти SARS-CoV-2 в поєднанні із негативним результатом молекулярного тесту, може бути підставою для підтвердження перенесеного інфікування SARS-CoV-2. При інтерпретації слід врахувати ймовірність перехресних реакцій. Не застосовуйте якісних імунохроматографічних тестів, т. зв. касетних експрес-тестів.
2. Інші:
1) лабораторні дослідження крові — в загальному аналізі крові найчастіше лейкопенія з лімфопенією, але також може зустрічатись лейкоцитоз; при тяжкому перебігу хвороби підвищення концентрації СРБ та прокальцитоніну (на відміну від інших частих вірусних інфекцій, що робить важчою диференційну діагностику із бактеріальними інфекціями), D-димеру, ІЛ-6, феритину, а також підвищення активності ЛДГ та амінотрансфераз
2) візуалізаційні дослідження — при РГ грудної клітки та КТ грудної клітки (вища чутливість) зміни зазвичай двосторонні, периферичні, частіше в нижніх частках легень: двосторонні затемнення за типом "матового скла" із периферичним розподілом, консолідації із периферичним розподілом, багатовогнищеві зміни в кількох частках, лінійні затемнення, симптом бруківки, симптом зворотного гало; рідше вузликові внутрішньочасточкові зміни (по типу «дерева в бруньках»), зміни з центролобулярним розподілом, зміни, які переважно розташовані вздовж бронхо-судинних пучків, формування каверн, збільшення лімфатичних вузлів, плевральний випіт. УЗД легень дозволяє виявити зміни паренхіми легень та оцінити їх динаміку: потовщення міжчасточкових перетинок, часткове порушення повітряності паренхіми, повне субплевральне зниження повітряності паренхіми, плевральний випіт.
3) вимірювання насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем за допомогою пульсоксиметрії (SpO2) та оцінка за шкалою qSOFA (→табл. 18.8-3) з метою встановлення тяжкості стану пацієнта.
Грип, близькосхідний респіраторний синдром (MERS), інші вірусні захворювання дихальної системи (зокрема інфікування РСВ), атипова пневмонія, пневмоцистоз, інші причини ГРДС
лікуваннявгору
На даний час не розроблено схем ефективного етіотропного лікування.
У дорослих пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 призначення ремдесивіру скорочує тривалість хвороби (час до настання одужання) в порівнянні із плацебо. В ЄС ремдесивір отримав умовну реєстрацію для лікування COVID-19 в дорослих та підлітків віком ≥12 років з масою тіла ≥40 кг із пневмонією, що вимагає проведення оксигенотерапії. В американських клінічних настановах NIH, враховуючи обмежену доступність ремдесивіру, рекомендується призначати препарат в першу чергу госпіталізованим пацієнтам, що вимагають проведення оксигенотерапії (окрім тих, що потребують високопоточної оксигенотерапії, інвазивної або неінвазивної допоміжної вентиляції, або ЕКМО). Дозування: 1-го дня 200 мг в/в у вигляді інфузії протягом 30–120 хв, потім 100 мг в/в кожні 24 год протягом наступних 4 днів; якщо очікуване поліпшення відсутнє, лікування потрібно продовжити до 10 днів з моменту введення першої дози.
У клінічних дослідження не встановлено ефективності хлорохіну або гідроксихлорохіну (окрім цього, ці ЛЗ послаблюють дію ремдесивіру).
На даний час відсутня достатня кількість даних щоб рекомендувати або не рекомендувати застосування плазми реконвалесцентів чи специфічних анти-SARS-CoV-2 імуноглобулінів.
1. Оксигенотерапія: в пацієнтів із дихальною недостатністю (SpO2 <90 %) з метою досягнення SpO2 ≥92 % (у вагітних жінок ≥92–95 %); розгляньте призначення кисню пацієнтам із сатурацією SpO2 90–92 %. Якщо пасивної оксигенотерапії недостатньо для досягнення цільових значень SpO2, у пацієнтів без екстрених показань для проведення інтубації та інвазивної вентиляції можна застосувати високопоточну назальну оксигенотерапію (HFNOT) або неінвазивну вентиляцію (NIV). Такі хворі повинні знаходитись під ретельним моніторингом, оскільки може знадобитись проведення негайної інтубації за відсутності поліпшення (особливо протягом 1–2 год від початку NIV) або при раптовому погіршенні стану хворого. При тяжкому та помірному ГРДС (PaO2/FiO2 ≤200 мм рт.ст.) при проведенні інвазивної вентиляції пропонується застосовувати стратегію із високими значеннями позитивного тиску в кінці видиху.
2. Глюкокортикоїди (ГК): у пацієнтів, які вимагають проведення оксигенотерапії або здійснення штучної вентиляції легень, корисним є призначення 6 мг дексаметазону кожні 24 год п/о або в/в максимально протягом 10 днів. При відсутності дексаметазону, можна призначати метилпреднізолон 32 мг/добу або преднізон 40 мг/добу (однак поки що не відомо, чи ці ЛЗ мають схожу позитивну дію, як дексаметазон). ГК не слід призначати пацієнтам без гіпоксемії, яка вимагає оксигенотерапії, через ймовірний ризик погіршення прогнозу в таких випадках (можливим є підвищення летальності).
3. Антитромботична терапія: пацієнти, яким встановлено діагноз COVID-19, та які приймають антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати через супутні захворювання, повинні продовжувати лікування цими ЛЗ. У пацієнтів, що госпіталізовані з діагнозом COVID-19, слід призначити профілактику венозної тромбоемболії (ВТЕ) відповідно до діючих клінічних настанов, встановлених для інших госпіталізованих дорослих пацієнтів. Пацієнтам у ВІТ деякі експерти рекомендують підвищення доз НМГ до т. зв. проміжних (профілактичних, що вводяться кожні 12 год, а не кожні 24 год), більшість експертів не рекомендують призначати терапевтичні дози антикоагулянтів для первинної тромбопрофілактики, натомість можна поєднувати фармакологічні та механічні методи. Не слід призначати антикоагулянтів або антитромбоцитарних ЛЗ з метою профілактики ВТЕ пацієнтам, що лікуються з діагнозом COVID-19 амбулаторно, якщо немає інших показань. У випадку інциденту тромбоемболії або значної підозри на тромбоемболію, за відсутності можливості негайного проведення візуалізаційних досліджень → призначте антикоагулянтний ЛЗ в терапевтичній дозі відповідно до стандартів щодо осіб без інфікування SARS-CoV-2 →розд. 2.34. Пацієнти, що вимагають проведення ЕКМО, або постійної нирковозамісної терапії, або в яких відбувся епізод катетер-асоційованого тромбозу чи тромбозу, асоційованого з екстракорпоральним контуром — повинні отримувати антикоагулянтну терапію відповідно до стандартів ведення осіб не інфікованих SARS-CoV-2 →розд. 2.30.
4. Застосування прон-позиції: пропонується у пацієнтів, що перебувають на штучній вентиляції із PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст., також може бути корисною у пацієнтів із дихальною недостатністю, яка не вимагає інвазивної штучної вентиляції.
5. Нирковозамісна терапія розпочинається після появи загальних показань. Враховуючи те, що багато пацієнтів перебувають у прон-позиції, перевага надається судинному доступу через катетер, розташований у внутрішній яремній вені. При встановленні тимчасового катетера для діалізу також потрібно залишити можливість отримання додаткового судинного доступу для можливого проведення ЕКМО. Оптимальним методом антикоагуляції є регіонарна цитратна антикоагуляція.
6. Алгоритм дій при сепсисі та септичному шоці →розд. 18.8.
7. Не рекомендується застосовувати мезенхімальні стовбурові клітини або неспецифічні внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ) поза клінічними дослідженнями (за винятком показань до ВВІГ при ускладненнях COVID-19).
особливі ситуаціївгору
Під час діагностики COVID-19 протягом вагітності КТ можна розглядати в якості основного візуалізаційного дослідження. За відсутності можливості проведення РГ або КТ грудної клітки, слід провести УЗД легень — дозволяє визначати зміни в легенях і здійснювати їх моніторинг, та одночасно уникати експозиції до іонізуючого випромінювання.
Лікування ремдесивіром призначається тільки тоді, коли потенційна користь переважає ризик зі сторони матері та плоду (оцінка безпеки призначення та ефективності у вагітних жінок не була досліджена). Зважаючи на потенційне зниження ризику смерті матері, а також низький ризик виникнення побічних ефектів у плода при короткотривалому лікування, вагітним жінкам із підтвердженим діагнозом COVID-19, що потребують оксигенотерапії — рекомендується призначити дексаметазон.
Під час грудного вигодовування інфікована жінка повинна дотримуватись стандартних методів неспецифічної профілактики інфекцій, що передаються аерогенним (респіраторним) шляхом та при безпосередньому контакті.
1. Діагностика серцево-судинних захворювань (ССЗ): початкові суб'єктивні симптоми COVID-19 (задишка, біль у грудній клітці або загальна слабкість) може імітувати початкові симптоми серцевих захворювань, однак у пацієнтів із COVID-19 можуть виникати гострі серцево-судинні ускладнення (гострий коронарний синдром [ГКС] або тромбоемболія легеневої артерії [ТЕЛА]). Пневмонія асоційована зі значним підвищенням короткотермінового ризику серцево-судинних подій. Потрібно проявляти настороженість та оцінювати ризик ГКС і тромбоемболічних подій в осіб із COVID-19 та раніше діагностованим ССЗ. У пацієнтів із COVID-19 може визначатись підвищена концентрація серцевих тропонінів (cTn) в сироватці — cTn потрібно визначати тільки при підозрі на інфаркт міокада 1-го типу, яка виникла на основі клінічних симптомів або виявлення нової лівошлуночкової дисфункції. Не слід рутинно визначати концентрації cTn, або BNP/NT-proBNP. Ехокардіографічні дослідження слід проводити тільки за умови абсолютної необхідності. Серед неінвазивних досліджень для встановлення діагнозу коронарної хвороби перевага надається ангіо-КТ, а для виявлення/виключення внутрішньосерцевого тромбу перед кардіоверсією — КТ серця.
2. Коронарна хвороба: у пацієнтів із хронічним коронарним синдромом необхідно продовжувати поточне лікування та здійснювати моніторинг за допомогою засобів телемедицини. Слід відтермінувати неінвазивні дослідження, якщо вони не є абсолютно необхідними, а в пацієнтів, обтяжених низьким або проміжним ризиком — треба відтермінувати проведення реваскуляризації. Якщо це можливо, потрібно відтермінувати інвазивне лікування інфікованих SARS-CoV-2 пацієнтів до моменту одужання. Стратегії лікування пацієнтів із STEMI і NSTEMI → табл. 18.1-3
3. Міокардит: SARS-CoV-2 може спричиняти фульмінантний міокардит, який слід запідозрити у хворих на COVID-19 із болем в грудній клітці, який мав гострий початок, змінами сегмента ST, порушеннями серцевого ритму та нестабільною гемодинамікою, а також розширенням та порушенням скоротливості лівого шлуночка за результатами ехокардіографії біля ліжка хворого, особливо у пацієнтів без встановленого раніше діагнозу ССЗ.
4. Порушення провідності та серцевого ритму:
1) У пацієнтів із нестабільною гемодинамікою з приводу нового епізоду фібриляції (ФП) або тріпотіння (ТП) передсердь розгляньте можливість електричної кардіоверсії. У пацієнтів у критичному стані, антиаритмічним препаратом першої лінії для встановлення контролю над частотою ритму є аміодарон в/в. Пацієнтам із тяжкою, гострою дихальною недостатністю кардіоверсія, найбільш ймовірно, не принесе тривалої користі, якщо одночасно не інтенсифікувати лікування гіпоксемії, запального стану, а також не ліквідувати інших зворотних тригерів аритмії, таких як гіпокаліємія, гіпомагніємія, метаболічний ацидоз, інфузія катехоламінів, гіпергідратація, гіперсимпатикотонія та бактеріальна суперінфекція.
2) Пацієнтам, госпіталізованим із діагнозом COVID-19, із новим або повторним епізодами ФП або ТП, що виникають в ході противірусної терапії, проте не супроводжуються нестабільністю гемодинаміки, надають перевагу відміні антиаритмічних препаратів (особливо соталолу та флекаїніду, ймовірно також аміодарону та пропафенону) та застосуванню з метою контролю частоти ритму β-блокатора (або недигідропіридинового блокатора кальцієвих каналів) в комбінації із дигоксином або без нього, щоб зробити можливим безпечне застосування противірусних ЛЗ.
3) У пацієнтів зі стійкою мономорфною ШТ, які приймають ЛЗ, подовжуючі інтервал QT, в комбінації із ЛЗ для лікування COVID-19 треба зважити проведення електричної кардіоверсії, особливо якщо хворий знаходиться на штучній вентиляції. Якщо стан хворого дозволяє, замість електричної кардіоверсії можна розглянути в/в введення прокаїнаміду або лідокаїну, а у випадку структурного захворювання серця та порушення функції лівого шлуночка — призначення аміодарону в/в, хоча цей ЛЗ повільно діє при кардіоверсії ШТ (слід розглянути після оцінки взаємодії з ЛЗ, що використовуються для лікування COVID-19).
4) У пацієнтів із COVID-19, що знаходяться в критичному стані та мають рецидивуючу стійку ШТ або рецидивуючу ФШ (електричний шторм) антиаритмічним ЛЗ першої лінії є аміодарон в/в. При підозрі на ішемію міокарда → розгляньте в/в введення лідокаїну, який є більш безпечним препаратом, хоча і менш ефективним, можливо із додатковим призначенням β-блокатора (напр. есмололу). Також можна розглянути проведення ендотрахеальної інтубації, седації та штучної вентиляції легень із тимчасовою імплантацією електрокардіостимулятора, враховуючи баланс користь/ризик, пов'язаний із інвазивністю методу (встановлення електроду) та ймовірністю інфікування персоналу.
5. Антикоагулянтна терапія: в пацієнтів із COVID-19, в яких є показання до призначення пероральних антикоагулянтів, потрібно оцінити функцію нирок та печінки, а також взаємодію пероральних антикоагулянтів із ЛЗ, які призначають для лікування COVID-19. Пацієнтам яким можна призначати НОАК (тобто, без штучних клапанів, помірного або тяжкого стенозу мітрального клапана та антифосфоліпідного синдрому), перевага надається цим ЛЗ, а не АВК, через вищий профіль безпеки та постійне дозування, без необхідності лабораторного контролю антикоагулянтного ефекту (тобто без безпосереднього контакту із медичним персоналом), однак важливим залишається правильне дозування НОАК та дотримання хворим призначень.
Пацієнтам із COVID-19, яких госпіталізують у ВІТ через їх тяжкий загальний стан, та які ще до госпіталізації отримували пероральний антикоагулянт з інших причин, цей препарат можна замінити на низькомолекулярний або нефракціонований гепарин. При порушенні ковтання НОАК можна призначати у вигляді подрібненої таблетки (напр. через назогастральний зонд) — апіксабан натщесерце, ривароксабан — змішаний з водою або яблучним пюре (за винятком дабігатрану, капсули якого не можна відкривати).
6. Гостра тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА): розгляньте антикоагулянтну терапію в стандартних профілактичних дозах в усіх госпіталізованих хворих на COVID-19, одночасно враховуючи ризик геморагічних ускладнень. Пам’ятайте, що симптоми ТЕЛА і COVID-19 накладаються. ТЕЛА слід запідозрити у хворих на COVID-19 у випадку раптового виникнення задишки, нового епізоду тахікардії або нез'ясованої тахікардії, падіння артеріального тиску, не пов’язаного із тахіаритмією, гіповолемією або сепсисом, появи нових змін на ЕКГ, які свідчать про ТЕЛА, та наявності суб’єктивних симптомів тромбозу глибоких вен кінцівок. Підвищення концентрації D-димеру може бути вторинним до інфікування та запальної реакції, що сильно знижує специфічність цього тесту. Якщо зміни на КТ грудної клітки пацієнта не пояснюють виникнення дихальної недостатності →розгляньте необхідність проведення КТ-ангіографії легеневих артерій.
7. Артеріальна гіпертензія: протягом пандемії COVID-19 потрібно продовжувати антигіпертензивне лікування відповідно до діючих клінічних настанов ESC та ESH. Слід пам'ятати, що в пацієнтів із артеріальною гіпертензією ймовірність виникнення порушень серцевого ритму є вищою через частіші епізоди гіпокаліємії при тяжкому перебігу COVID-19.
1. Цукровий діабет 2-го типу: при підтвердженні інфікування SARS‑CoV‑2 слід припинити прийом інгібітора натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT-2) (гліфлозину), натомість потрібно продовжити лікування інгібіторами ДПП‑4 або метформіном. При певних умовах можна продовжити прийом агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП‑1). Схему лікування потрібно змінювати при появі виражених симптомів COVID‑19, особливо гарячки. У пацієнтів із підозрою або підтвердженим інфікуванням SARS‑CoV‑2 потрібно регулярно контролювати рівень глікемії, а також стан пацієнта, особливо щодо наявності дегідратації, оскільки може збільшитись ризик розвитку лактоацидозу або кетоацидозу. У такому випадку потрібно припинити прийом метформіну та забезпечити моніторинг функції нирок. При погіршенні стану пацієнта з діагнозом COVID-19 необхідними є госпіталізація, відміна усіх неінсулінових цукрознижуючих препаратів, а також початок інсулінотерапії. Якщо перед тим, як захворіти на COVID‑19, пацієнт отримував інсулін, в жодному разі не треба його відміняти, натомість потрібно здійснювати регулярний моніторинг глікемії (напр. кожні 4 год), що дозволить відповідно модифікувати дозу інсуліну. Рекомендуйте пацієнтам вживати достатню кількість рідини, а також приймати їжу, навіть при втраті апетиту. Пацієнтам у тяжкому стані, що потребують респіраторної підтримки, необхідним стає введення інсуліну шляхом постійної в/в інфузії через високу біологічну потребу в цьому гормоні (>20 ОД/год), а також через те, що цей шлях введення дає можливість більш точно дозувати ЛЗ відповідно до потреб хворого. У таких випадках потрібно прагнути до збереження глікемії у межах 4–10 ммоль/л (70–180 мг/дл).
2. Надниркова недостатність: при інфікування SARS-CoV-2 алгоритм дій у пацієнтів із наднирковою недостатністю в основному буде залежати від загального стану пацієнта. В подальшому, пероральний прийом гідрокортизону продовжується за умови, що пацієнт знаходиться в доброму загальному стані, в домашніх умовах, а симптоматика обмежена помірною гарячкою та кашлем. Подвійну дозу ГК треба призначати протягом ≥2-х днів, a потім, якщо симптоми зникають, відсутня гарячка і хворий почуває себе краще, можна спробувати повернутись до звичайної дози. Якщо протягом 48 год не спостерігається поліпшення загального стану або якщо через підозру на супутню бактеріальну інфекцію була призначена антибіотикотерапія, а температура тіла підвищилась ≥40°C, пацієнтам на амбулаторному лікуванні потрібно призначити дозу гідрокортизону, утричі вищу від стандартної. Вирішальне значення стосовно початку в/в введення гідрокортизону має наявність блювання та погіршення загального стану пацієнта, яке вимагає госпіталізації та підтримки вітальних функцій. У таких випадках потрібно призначити гідрокортизон в/в або в/м — спочатку 100 мг в/в, в подальшому у вигляді постійної інфузії 200 мг/24 год або початково 100 мг в/м, а далі 50 мг в/м або в/в кожні 6 год; пам’ятайте про відповідну гідратацію пацієнта. Ефективність призначеного гідрокортизону в госпіталізованого пацієнта можна контролювати шляхом визначення концентрації натрію та калію в сироватці крові, а також проводячи моніторинг артеріального тиску. Так само лікують пацієнтів із недостатністю кори надниркових залоз при невідкладних станах, напр. при необхідності проведення оперативного втручання із загальною анестезією, включно із пацієнтами, в яких підтверджено інфікування SARS-CoV-2.
1. Пацієнтам із захворюваннями нирок імунного ґенезу та підозрою або підтвердженим інфікуванням SARS-CoV-2: потрібно відмінити антиметаболічні препарати (мікофенолату мофетил, азатіоприн). При підтримуючій терапії можна відтермінувати введення наступної дози ритуксимабу чи циклофосфаміду (які застосовують у вигляді в/в пульс-терапії), якщо це не асоційовано із високим ризиком рецидиву основного захворювання.
2. Пацієнти після трансплантації нирки: при високій ймовірності тяжкого перебігу COVID-19 можна припинити прийом імунодепресантів, або суттєво знизити їх дози на період клінічних проявів інфікування SARS-CoV-2 (≤14 днів від появи симптомів). Не можна раптово припиняти підтримуючу терапію ГК.
3. Пацієнти на гемодіалізі: ризик формування епідемічного вогнища серед пацієнтів, що проходять хронічний діаліз у відділеннях гемодіалізу, є високим. Застосовуйте заходи безпеки які знижують ймовірність передачі вірусу SARS-CoV-2 у відділеннях діалізу, включно із: виявленням потенційно інфікованих людей на вході в діалізні центри (збір анамнезу, вимірювання температури тіла), дотриманням пацієнтами маскового режиму під час транспортування та перебування в діалізному центрі, уникненням контакту пацієнтів, що проходять діаліз на різних змінах, поділом персоналу на команди, що не контактують поміж собою, ретельним дотриманням стандартів дезинфекції приміщень, приладів та транспортних засобів. Інфіковані пацієнти повинні проходити процедури діалізу у визначеному або своєму діалізному центрі, в окремому залі, в останню або додаткову зміну персоналу, із максимальним дотриманням повного індивідуального захисту персоналу та із відповідною дезінфекцією приміщень і обладнання після процедури.
Дані стосовно взаємозв'язку поміж лікуванням ревматичних захворювань та COVID-19 відсутні або є суперечливими. Наступні вказівки були розроблені експертами ACR.
1. Лікування не інфікованих SARS-CoV-2 пацієнтів та пацієнтів які не мали експозиції до цього вірусу:
1) Можна продовжувати прийом традиційних хворобомодифікуючих антиревматичних препаратів (тсХМАРП): гідроксихлорохіну або хлорохіну (ГХХ/ХЛ), сульфасалазину (ССЗ), метотрексату (МТ), лефлуноміду (ЛЕФ), імунодепресантів (напр. такролімус, циклоспорин [ЦС], ММФ, АЗА); біологічних ХМАРП (бХМАРП), інгібіторів JAK (експерти висловили невпевненість стосовно можливого призначення інгібіторів JAK в цій ситуації через дані, які свідчать про гальмування цими препаратами противірусної відповіді), нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), тоцилізумабу.
2) Пацієнтам із ураженням життєво важливих внутрішніх органів при ревматичному захворюванні не слід знижувати дозування імунодепресантів.
3) У пацієнтів із артритом середньої або високої активності незважаючи на призначене оптимальне лікування тсХМАРП можна застосувати бХМАРП.
4) У випадку активного або вперше діагностованого артриту можна розпочати або модифікувати лікування тсХМАРП; також можна призначити лікування ГК в низькій дозі (еквівалентній ≤10 мг преднізону) або НПЗП.
5) У пацієнтів із системним запальним захворюванням або з супровідним ураженням життєво важливих органів (напр. із вовчаковою нефропатією або васкулітом) можна призначити високі дози ГК або імуносупресивні ЛЗ.
2. Лікування пацієнтів після експозиції SARS-CoV-2: можна продовжувати лікування ГХХ/ХЛ, ССЗ і НПЗП. При підтвердженні інфікування потрібно припинити прийом ССЗ, ЛЕФ і МТ. Треба припинити імуносупресивну терапію, бХМАРП (крім інгібіторів ІЛ-6) та інгібітори JAK до моменту отримання негативного результату тестування на SARS-CoV-2 або закінчення 2-тижневого спостереження, якщо протягом цього часу симптоми COVID-19 будуть відсутні. В окремих випадках можна продовжити лікування інгібітором рецептора до ІЛ-6, за умови, що це спільне рішення хворого та лікаря.
3. Лікування при підозрі або встановленому діагнозі COVID-19: незалежно від тяжкості перебігу COVID-19 лікування ГХХ/ХЛ можна продовжувати. Потрібно відмінити або тимчасово припинити прийом ССЗ, МТ, ЛЕФ, імуносупресивних ЛЗ, бХМАРП (крім інгібіторів ІЛ-6) та інгібіторів JAK. В окремих випадках можна продовжувати прийом інгібітора рецептора до ІЛ-6, за умови, що це спільне рішення хворого та лікаря.
Вважається, що експозиція, яка призводить до інфікування — це потрапляння біологічного матеріалу, в якому може міститись вірус, на слизові оболонки. До біологічних матеріалів, після експозиції до яких потрібно розпочати процедуру деконтамінації, відносять: вміст дихальних шляхів, кров, сечу, кал та блювотні маси. При оцінці ризику інфікування SARS-CoV-2 потрібно врахувати: тривалість експозиції до біологічного матеріалу (чим довша — тим вищий ризик інфікування), клінічні симптоми в пацієнта, який є джерелом інфекції, наявність маски (якого типу) та застосування інших ЗІЗ в момент експозиції в особи, що зазнала експозиції, чи протягом медичної процедури міг утворитись аерозоль.
У випадку експозиції до біологічного матеріалу від пацієнта із підозрою на інфікування SARS-CoV-2 медичний працівник, який зазнав експозиції, повинен вести самостійний моніторинг до моменту отримання результатів тестування цього хворого. Якщо час очікування на результат становить >72 год, потрібно обмежити професійну діяльність та розпочати моніторинг як після експозиції до матеріалу від інфікованої особи →табл. 18.1-4. У випадку появи в медичного працівника клінічних симптомів, що вказують на COVID-19, незалежно від категорії експозиції, він повинен бути ізольованим від інших осіб, а перед поверненням до роботи сконтактуватись із працівником санітарного нагляду (відповідно до діючої в конкретній установі процедури).
Ефективні методи фармакопрофілактики відсутні; доведено, що прийом гідроксихлорохіну не знижує ризик інфікування SARS-CoV-2 після експозиції із високим і середнім ризиком.
прогнозвгору
У ≈80 % інфікованих захворювання має легкий перебіг — симптоми відсутні або незначні та тривають 1–2 тиж. У ≈15 % інфікованих розвивається тяжка форма COVID-19, із задишкою та гіпоксією. У ≈5% від числа усіх інфікованих розвивається ГРДС, шок та поліорганна недостатність, включно із розвитком гострого пошкодження нирок (ГПН). ≈50 % хворих в критичному стані помирають.
У пацієнтів із критичним перебігом COVID-19 летальність досягає 50 %. Орієнтовні показники летальності відрізняються в залежності від країни та демографічних характеристик цієї групи хворих. Дані стосовно летальності у всій популяції хворих COVID-19 (4,7 % [станом на 31.07.2020, в деяких країнах >10 %) можуть бути завищені через високий відсоток у досліджуваних групах хворих із тяжким перебігом при заниженому числі усіх інфікованих осіб.
профілактикавгору
1. Загальні рекомендації:
1) дотримання відстані ≥2 метрів від інших осіб
2) уникати доторкування руками до обличчя
3) уникати великих скупчень людей
4) уникати контакту із особами, які мають симптоми респіраторної інфекції
5) дотримання носіння усіма особами, що знаходяться в публічних місцях, масок, які закриваюють рот та ніс (особливо в закритих приміщеннях та обов'язково особами із симптомами інфекції дихальних шляхів; це знижує ризики інфікування повітряно-крапельним шляхом інших оточуючих осіб) або в особливих ситуаціях (напр. закриті приміщення, групи ризику) в період значної передачі вірусу зважити використання одноразових респіраторів (FFP2 або FFP3) з метою індивідуального захисту при тісному контакті з іншими особами в громадському просторі, якщо вони не носять масок (повсюдне носіння респіраторів не рекомендоване)
6) часте миття рук водою з милом або дезінфекція засобами на основі спирту
7) обмеження подорожей до вкрай необхідних.
2. Самоізоляція: здорові особи, що зазнали експозиції до SARS-CoV-2, повинні знаходитись на самоізоляції або піддаватись епідемічному нагляду терміном до 14 днів, починаючи від останнього дня контакту. При негативному результаті тесту на COVID-19, який проведений в особи, що перебуває на самоізоляції, через ≥1 тиж., рахуючи від наступного дня після останнього контакту, період обов'язкової самоізоляції закінчується через 24 год після розміщення лабораторією результатів тестів в інформаційно-комунікаційній системі (окремі правила закінчення карантину врегульовуються Наказом Міністра Здоров'я від. 29.06.2020). Обов’язкове проходження самоізоляції встановлюється на основі адміністративного рішення відповідного санітарного інспектора та включає зокрема осіб, що прибули з закордону , контактували з інфікованою особою, або особою, щодо якої є підозра на інфікування SARS-CoV-2, або ж проживають із особою, яка підлягає самоізоляції чи ізоляції.
3. Ізоляція: особи із підозрою або встановленим діагнозом зараження SARS-CoV-2 підлягають обов’язковій ізоляції в лікарняних умовах (якщо їх стан вимагає госпіталізації), або в домашніх умовах чи в іншому визначеному місці (ізоляторі). Примусова ізоляція проводиться на основі адміністративного рішення відповідного санітарного інспектора (районного або прикордонного).
4. Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ; англ. personal protection equipment — PPE): при догляді за пацієнтами із COVID-19 треба застосовувати комплект ЗІЗ, що як мінімум включає:
1) ЗІЗ для захисту дихальних шляхів — одноразові респіратори (фільтруючі напівмаски) FFP2 або FFP3; такого типу респіратор потрібно завжди вдягати при догляді за інфікованою SARS-CoV-2 особою, включно із проведенням медичних процедур, при яких може утворюватись аерозоль. За відсутності масок FFP2 або FFP3 слід використовувати хірургічні маски, проте їх треба часто замінювати; вони не захищають від передачі вірусу повітряно-пиловим шляхом;
2) ЗІЗ для захисту очей — захисні окуляри або захисний екран для обличчя;
3) ЗІЗ для захисту тіла — водонепроникний халат із довгими рукавами або захисний комбінезон;
4) ЗІЗ для захисту рук — рукавички.
Медичні центри повинні бути забезпечені ЗІЗ різних розмірів.
5. Зобов’язання звітувати перед районною санітарно-епідеміологічною станцією: так, негайно у вигляді телефонного дзвінка та письмово до 24 год.
ТАБЛИЦІ І РИСУНКИвгору
Рисунок 6. Ураження шкіри в дистальних частинах пальців рук
Рисунок 7. Діагностична цінність лабораторних досліджень в окремих фазах зараження SARS-CoV-2 (на основі JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.8259, змодифіковано)
