COVID-19

Примітка: даний розділ відображає стан знань на 13.05.2024 року. Актуальну інформацію стосовно COVID-19 також можна знайти на сторінці https://empendium.com/ua/chapter/B27.1374..html

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: SARS-CoV-2 (коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2) — РНК вірус, що відноситься до бета-коронавірусів (до того ж підвиду, що вірус SARS-CoV, який спричинив епідемію у 2002–2003 роках).

SARS-CoV-2 мутує, що призводить до появи нових варіантів вірусу, включаючи варіанти, що викликають занепокоєння (variants of concern — VOC). На даний момент у пацієнтів виявляються сублінії варіанту Омікрон, жоден з яких не класифікується як VOC (станом на травень 2024 року), характеризується здатністю уникати наявного популяційного імунітету, а інфекції зазвичай протікають легше, переважно у верхніх дихальних шляхах.

2. Патомеханізм: для проникнення в клітину вірус використовує ангіотензинперетворюючий фермент 2 типу (АПФ2), до якого він прикріплюється за допомогою глікопротеїну, утворюючи «шипи» оболонки (S білок). Також були ідентифіковані інші поверхневі білки, які відіграють роль у проникненні вірусу в клітину (серинові протеази TMPRSS2 і TMPRSS4, фурин, білок GRP70, індуктор матриксної металпротеїнази (CD147). Комплексний і системний характер інфекції є наслідком, зокрема, численної локалізації рецепторів, через які вірус проникає в клітину. Спочатку вірус вражає епітеліальні клітини слизової оболонки носа. Далі відбувається реплікація в місціпроникнення, інфікована людина вже заразна, але імунна відповідь все ще обмежена, і клінічні симптоми відсутні. Потім вірус потрапляє у верхні дихальні шляхи, проявляється імунна відповідь, з’являються клінічні ознаки (гарячка, кашель). У людей, у яких інфекція не була ліквідована на цій фазі, потім відбувається ураження легень, в яких вірус інфікує пневмоцити, які виділяють низку цитокінів у відповідь на інфекцію. Ймовірно можливим є пряме потрапляння вірусу в легені через вдихання зараженого повітря без попереднього інфікування верхніх дихальних шляхів. У більшості інфікованих людей вірус активно розмножується до ≈10-го дня, а фаза імунної дисфункції — відповідальна, серед іншого, за патологічні зміни у дихальній системі та ускладнення — спостерігається з 8–ї до 14-ї доби або довше. Патологічні зміни дихальної системи розвиваються внаслідок імунної відповіді на інфікування. Одним із основних механізмів розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) є неконтрольована системна запальна реакція, що виникає внаслідок вивільнення великої кількості прозапальних цитокінів і хемокінів імунними клітинами у відповідь на антигени вірусу (т. зв. цитокіновий шторм). Вірус також може інфікувати інші клітини, включаючи респіраторні та кишкові епітеліальні клітини, ендотелій, кардіоміоцити, жовчні епітеліальні клітини, альвеолярні макрофаги, клітини Сертолі, клітини Лейдіга, міоцити, сустентакулярні клітини нюхового епітелію, гліальні клітини. До особливостей картини інфекції, викликаної SARS-CoV-2, також відносяться: тяжке ураження ендотелію судин, обширний тромбоз, мікроангіопатія та ангіогенез. Можуть виникнути міокардит і неврологічні ускладнення. У пацієнтів із тяжким та критичним перебігом захворювання також розвивається лімфопенія та Т-клітинна анергія (виснаження).

3. Резервуар і шлях передачі: під час цієї епідемії роль резервуара відіграють інфіковані люди, але можлива передача вірусу між різними видами (напр., між людьми та норками та між норками та людьми, людьми та собаками, котячими, мавпами). Вірус поширюється аерозольним шляхом: насамперед повітряно-крапельним, але, ймовірно, що також повітряно-пиловим (особливо при медичних маніпуляціях, що супроводжуються утворенням аерозолів). За межами медичних закладів передача вірусу повітряно-крапельним (аерогенним) шляхом може відбуватися за певних обставин, напр., у багатолюдних, погано провітрюваних, закритих приміщеннях. Докази передачі через заражені предмети обмежені, але вважаються можливими. Інфікованим матеріалом є секрет з дихальних шляхів; SARS-CoV-2 також може міститись у калі, сечі, сльозах та спермі, і на ранніх стадіях захворювання вірус також може знаходитись в крові, однак досі не підтверджено жодного випадку інфікування гематогенним, ні фекально-оральним шляхом.

4. Фактори ризику інфікування: домашній контакт із інфікованою людиною, безпосереднє здійснення медичного догляду за інфікованими особами, контакт обличчям до обличчя або прямий фізичний контакт з інфікованою особою, перебування в закритому приміщенні (напр., в шкільному класі, кімнаті для зустрічей, лікарняному залі очікувань) або в громадському транспорті із інфікованою особою. Триваліший контакт підвищує ризик інфікування. Фактори ризику тяжкого перебігу інфекції: вік >65 років (особливо похилий вік), чоловіча стать, цукровий діабет, хронічні хвороби системи дихання та/або кровообігу, хронічна хвороба нирок, ожиріння (ІМТ ≥35 кг/м2), активна злоякісна пухлина, первинні та вторинні імунодефіцити, тютюнопаління, вагітність, вдихання більшого вірусного навантаження (вища інфекційна доза), не щеплені проти COVID-19. Мешканці будинків престарілих та особи з обмеженими можливостями, особливо з інтелектуальною недостатністю, передусім вразливі до інфікування та тяжкого перебігу COVID-19. Ризик у вагітних →Особливі ситуації.

5. Інкубаційний період та період заразливості: встановлено, що інкубаційний період для дикого штаму та VOC раніших, ніж Омікрон, складає 2–14 дні (в сер. 5 днів, >95 % випадків розвиваються до 11 дня). Інкубаційний період при варіанті Омікрон менший і становить середній. 3,5 дня. Найімовірніше, що виділення вірусу є найбільшим безпосередньо перед появою клінічних симптомів та протягом перших днів після їх маніфестації (заразливість є ймовірною за 3 дні до появи симптомів, знижується через 7 днів після появи симптомів). Тривалість періоду заразливості точно не встановлена, але пацієнти з тяжким перебігом інфекції та у стані імуносупресії можуть впродовж тривалішого часу виділяти вірус, який здатен інфікувати (пацієнти з тяжким імунодефіцитом навіть протягом кількох тижнів). Також можливе зараження від людини з безсимптомним перебігом інфекції. Генетичний матеріал SARS-CoV-2 з дихальних шляхів зазвичай визначається протягом 20 днів, однак в окремих випадках виділення РНК вірусу може тривати навіть >1 міс. Виявлення РНК SARS-CoV-2 не є еквівалентом заразливості. Однак при виявленні антигену вірусу особу слід вважати заразною. Відповідно до ВООЗ хворого із COVID-19 можна вважати не заразливим, якщо пройшло:

1) ≥10 днів від початку захворювання та додатково 3 дні без клінічних симптомів захворювання, таких як: гарячка (без прийому антипіретиків), симптоми з боку дихальної системи (кашель, задишка; в деяких осіб може зустрічатись постінфекційний кашель, тривалість якого довша від періоду заразливості);

2) 10 днів від позитивного результату дослідження в напрямку SARS-CoV-2 в осіб із безсимптомним перебігом інфекції.

Ці критерії не застосовуються до осіб із факторами ризику тривалої реплікації вірусу (напр., під час імуносупресивної терапії).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Визначення форм COVID-19 залежно від тривалості симптомів (за NICE):

1) гостра форма — симптоми тривають до 4 тиж. від початку захворювання;

2) персистуюча (затяжна) форма — симптоми тривають 4–12 тиж.;

3) постковідний синдром — симптоми, які розвиваються під час або після COVID-19 і тривають > 12 тиж. і не є наслідком іншого захворювання (визначення постковідного синдрому згідно з ВООЗ →нижче).

Термін long-COVID також зазвичай використовується для опису симптомів, які зберігаються або розвиваються після гострого періоду COVID-19. Він включає як затяжну форму, так і постковідний синдром.

Можливі варіанти клінічного перебігу гострої форми COVID-19 мають широкий спектр — від безсимптомної інфекції до ГРДС та септичного шоку →табл. 18.1-8 i табл. 18.1-9.

Безсимптомна або передсимптомна інфекція — позитивний результат вірусологічного тесту на інфекцію SARS-CoV-2 (виявлення антигену або генетичного матеріалу вірусу), але пацієнт не повідомляє про будь-які клінічні симптоми. Деякі люди, незважаючи на відсутність клінічних симптомів, мають рентгенологічні ознаки пневмонії.

При формі з легким перебігом можуть виникати: підвищення або зниження температури тіла, кашель, біль у горлі, риніт, нездужання, головний біль, біль у м’язах, діарея, кон’юнктивіт, порушення нюху та смаку (іноді єдиний симптом інфекції), висип; у людей похилого віку або з імунодефіцитом симптоми можуть бути нетиповими. У людей похилого віку гіпотермія, делірій і падіння можуть передувати появі респіраторних симптомів. Найпоширенішими скаргами, про які повідомляють хворі, заражені варіантом Омікрон, є: гарячка, закладеність носа, нежить, кашель, чхання, головний біль, втома та біль у горлі.

Шкірні прояви можуть мати різне розташування та морфологію (еритематозні висипання, сітчасте ліведо, кропив’янка, везикулярні та гнійничкові зміни, петехії), інколи супроводжуються свербежем, можуть бути єдиним симптомом COVID-19, не є патогномонічними, однак деякі з них частіше зустрічаються у хворих на COVID-19 →рис. 18.1-10. Також можуть виникати симптоми з боку центральної або периферичної нервової системи, системи кровообігу та симптоми ниркової недостатності. Також може виникнути фульмінантний міокардит. Значно підвищується ризик тромбоемболічних ускладнень. 30–80 % пацієнтів повідомляють про симптоми, що вказують на постковідний синдром. Визначення постковідного синдрому за ВООЗ (англ. post-COVIDcondition, long-COVID): стан, який виникає у людей з ймовірною або підтвердженою інфекцією, спричиненою SARS-CoV-2 (зазвичай через 3 місяці після її розвитку), зберігається протягом ≥2 місяців і не може бути пояснений інакше. Типові симптоми включають: втому, задишку, порушення когнітивних функцій та інші (включаючи, біль у животі, порушення менструального циклу, порушення нюху та/або смаку, відчуття тривоги, розлади зору, біль у грудній клітці, кашель, депресія, запаморочення, гарячка, діарея або закреп, головний біль, порушення пам’яті, біль у суглобах, міалгія, невралгія, нова алергія, відчуття парестезій/поколювання, нездужання після навантаження, часте і поверхневе дихання, розлади сну, тахікардія та посилене серцебиття, шум у вухах та інші розлади слуху), які впливають на повсякденне функціонування. Немає мінімальної кількості симптомів, необхідних для встановлення діагнозу постковідного синдрому. Симптоми можуть з’явитися знову після первинного одужання від COVID-19 або зберігатися після хвороби; вони можуть змінюватися або рецидивувати з часом.

До серйозних ускладнень інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, також належать: неврологічні розлади (включаючи енцефалопатію, нейропатії, постінфекційний енцефаліт, синдром Гійєна-Барре, генералізований міоклонус, синдром задньої оборотної енцефалопатії [PRES]), міозит, міокардит, ускладнення запального та аутоімунного ґенезу.

Тяжким рідкісним ускладненням COVID-19, спочатку описаним у дітей, яке також може виникнути у дорослих (особливо молодих людей), є мультисистемний запальний синдром (multisystem inflammatory syndrome in adults — MIS-A). Його причина невідома, відбувається активація макрофагів і їх експансія. Клінічний перебіг нагадує мультисистемний запальний синдром у дітей (MIS-C) — симптоми з’являються через від кількох днів до 12 тиж. після інфікування SARS-CoV-2 (також з разі легкого перебігу), завжди присутня гарячка, яка триває кілька днів, додатково можуть спостерігатися: біль у животі, блювання, діарея, висип, кон’юнктивіт, почервоніння і висихання губ, полуничний язик, набряк кистей і стоп, сильна слабкість, збільшення лімфатичних вузлів, головний біль, біль у горлі. Клінічна картина може нагадувати хворобу Кавасакі з утворенням аневризм коронарних артерій. У дорослих виявляються підвищені маркери запалення та дисфункція багатьох органів (включаючи серце), тоді як респіраторна система не уражена хворобливим процесом або зміни невеликі.

Визначення випадку MIS-A за CDC →Діагностика.

Таблиця 18.1-8. Класифікація COVID-19 за ступенем тяжкості за АОТМіТ

Cтупінь		Форма	Характеристика	Коментарі
1	безсимптомний або малосимптомний	легкий	відсутність симптомів або легкі захворювання з боку верхніх дихальних шляхів (гарячка, кашель без задишки), які іноді можуть супроводжуватися головним болем, болем у м’язах, нудотою, блюванням, діареєю, SpO2 >94 %, стабільний клінічний стан
2	симптомний без ознак дихальної недостатності (MEWSa <3 балів)	помірно-виражена	виснаження, астенія, гарячка >38 °C, кашель і задишка, клінічні та рентгенологічні ознаки ураження легень, без клінічних або лабораторних ознак дихальної недостатності (SpO2 >90 і <94 %)	у зв’язку з ризиком погіршення клінічного стану пацієнт потребує спостереження та заходів для прискорення ліквідації інфекції, викликаної SARS-CoV-2
3	тяжка пневмонія з дихальною недостатністю/пре-ГРДС (3–4 бали за MEWS)	тяжка	клініко-лабораторні ознаки погіршення функції дихання та газообміну (задишка, збільшення частоти дихання >30/хв, SpO2 <90 %), гострі симптоми ураження дихальної системи; без симптомів ГРДС, септичного шоку, поліорганної недостатності або порушення свідомості; у цій фазі описана тиха гіпоксія (англ. silent hypoxia);	пацієнт потребує ретельного спостереження, особливо між 5-м і 7-м днями від появи перших симптомів, щоб, можливо, забезпечити інтенсивну медичну допомогу; можливі позалегеневі прояви: ішемічний або геморагічний інсульт, тромбоз глибоких вен, енцефаліт, синдром Гійєна-Барре, порушення свідомості при супутньому ураженні ЦНС, епілептичні напади, ішемічна хвороба серця, міокардит і аритмії;
4	ГРДС/поліорганна недостатність (MEWS >4 балів)	дуже тяжка (критична)	пацієнт у дуже тяжкому стані, з дихальною недостатністю та порушенням інших життєво важливих функцій: ГРДС, сепсис/септичний шок, поліорганна недостатність	ступені тяжкості ГРДС (за Берлінським визначенням): – легкий — 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 ≤300 мм рт. ст. (з PEEP або CPAP ≥5 см H2O або у пацієнтів, які не знаходяться на ШВЛ) – помірний — 100 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 ≤200 мм рт. ст. (з PEEP ≥5 см H2O, у пацієнтів, які не знаходяться на ШВЛ) – тяжкий — PaO2/FiO2 ≤100 мм рт. ст. (при PEEP ≥5 см H2O у пацієнтів, які не знаходяться на ШВЛ);   ризик артеріальних або венозних тромбоемболічних подій становить 31–59 %
a оцінка MEWS →таб. 18.1-9 ГРДС – гострий респіраторний дистрес-синдром, CPAP — вентиляція з позитивним тиском у дихальних шляхах, FiO2 — вміст кисню у вдихувальній суміші, виражений у вигляді десяткового дробу, MEWS — модифікована оцінка раннього попередження, ЦНС — центральна нервова система, PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PEEP — позитивний тиск у кінці видиху, SpO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, вимірюване за допомогою пульсоксиметра; на основі: AOTMiT, Farmakoterapia COVID-19 – Aktualizacja (версія 3.0., 28 лютого 2022 р.), https://www.aotm.gov.pl/media/2022/03/Farmakoterapia-COVID-19-Aktualizacja-wersja-3.0-28-lutego-2022-r..pdf; AOTMiT, Diagnostyka COVID-10 – Aktualizacja Zaleceń (версія 3.0, 25 лютого 2022 р.) https://www.aotm.gov.pl/media/2022/03/Diagnostyka-COVID-19-Aktualizacja-Zalecen-wersja-3.0-25-lutego-2022-r..pdf

Таблиця 18.1-9. Модифікований показник раннього попередження (MEWS; згідно з AOTMiT, версія 3.0)

Бали	3	2	1	0	1	2	3
частота дихання (хв –1)	–	≤8	–	9–14	15–20	21–29	>29
пульс		≤40	41–50	51–100	101–110	111–129	>129
систолічний артеріальний тиск (мм рт. ст.)	≤70	71–80	81–100	101–199	–	≥200	–
діурез (мл/кг/год)	<10	<0,5	–	>0,5	–	–	–
температура тіла (oC)	–	≤35	35,1–36	36,1–38	38,1–38,5	≥38,6	–
неврологічні симптоми	–	–	–	у свідомості	реагує на голос	реагує на біль	відсутність реакції

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактора (→рис. 18.1-11):

1) виявлення генетичного матеріалу вірусу методами ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT — ЗТ-ПЛР [золотий стандарт], ізотермічні методи [LAMP методи]) — виявляє ряд генів SARS-CoV-2 (включаючи N, E, S, RdRP, ORF1ab). У Польщі виявлення одного гена дозволяє лабораторно підтвердити випадок інфекції (однак рекомендується використовувати тести, що виявляють ≥2 гени). Матеріал: мазок із носоглотки (→розд. 24.30), аспірат із носоглотки, мазок з носа і горла →розд. 24.31, аспірат із просвіту трахеї або бронхоальвеолярні змиви, неіндуковане мокротиння. Для осіб, у яких не можна взяти вищезазначених матеріалів, і в осіб, які багаторазово проходять скринінгові тести, ECDC дозволяє дослідження слини. Час очікування результату має складати ≤24 год. У симптомних пацієнтів з негативним результатом 1-го дослідження повторіть його через 24–48 год у таких ситуаціях:

а) існує висока ймовірність інфікування (оцінюється на основі клінічної картини, рентгенологічної картини або епідеміологічного анамнезу);

б) виявлено посилення клінічних симптомів з боку дихальної системи (дослідження слід проводити через 24–48 год після взяття першого зразка);

в) можливий забір матеріалу з нижніх дихальних шляхів (пацієнт, який потребує інтубації).

Не виконуйте контрольні тести ЗТ-ПЛР для оцінки ерадикації вірусу.

2) тести на антиген (напівкількісні та кількісні імунохімічні діагностичні тести [ІФА в класичній або модифікованій версії] та методи хемілюмінесценції, якісні імунохроматографічні тести [касетні тести]) — виявляють антиген SARS-CoV-2, як правило, фрагмент поверхневого білка вірусу. Характеризуються меншою чутливістю, у порівнянні з ЗТ-ПЛР, що пов’язано з ризиком хибнонегативних результатів, але позитивний результат свідчить про активну інфекцію. Час очікування результату експрес-тесту за ECDC має складати ≤40 хв. Діагностична ефективність тестів на антигени залежить від обставин, за яких проводиться дослідження, і фази інфекції (позитивні результати отримують у фазі максимальної реплікації вірусу, тобто від 1–3 днів до появи симптомів до 7 днів після їх появи →рис. 18.1-11). Оптимальним часом для проведення експрес-тесту на антиген є період відразу після появи симптомів, оскільки зазвичай тоді вірусне навантаження в інфікованої людини є найвищим. Відповідно до ECDC, тест на антиген слід проводити протягом 5 днів після появи симптомів або 7 днів після експозиції. Якщо час експозиції невідомий, дослідження необхідно провести якнайшвидше. Негативний результат не виключає інфекцію; у випадках, коли є ризик інфекції або підозра на неї, необхідна перевірка шляхом генетичного тестування. Алгоритм діагностики інфікування SARS-CoV-2 за допомогою антигенних тестів →рис. 18.1-12. Експерти AOTMiT дозволяють використовувати експрес-тести на антиген для діагностики інфекції, викликаної SARS-CoV-2, у пацієнтів із симптомами протягом 7 днів після їх появи та у безсимптомних людей, які належать до групи ризику або у яких підозрюють інфікування SARS-CoV-2 через контакт з особою з підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2 (особливо у вогнищах інфекції). Слід використовувати лише сертифіковані тести на антиген з діагностичною чутливістю ≥90 % і специфічністю ≥97 %.

3) серологічні дослідження, що виявляють антитіла — визначення специфічних антитіл класу IgG i IgM методом ІФА ELISA (або його модифікацією) або хемілюмінесцентними методами за допомогою валідованого тесту. Серологічні дослідження, що виявляють антитіла потрібно розглядати в якості доповнення, а не альтернативним дослідженням, що виявляє вірусу (молекулярним і антигенних); винятком є діагностика MIS-A. Показання до серологічного дослідження:

a) популяційні епідеміологічні дослідження;

б) оцінка поствакцинальної відповіді у людей з імунодефіцитами або під час імуносупресивного лікування (антитіла класу IgG, специфічні до протеїну S SARS-CoV-2).

Позитивний результат може свідчити про контакт з коронавірусом або щеплення, він не повинен бути підставою для діагностики або визначення стадії інфекції, викликаної SARS-CoV-2. Виявлення сероконверсії (поява антитіл IgG ± IgM) або збільшення титру антитіл IgG у тестах з інтервалом ≥2 тиж. у людини з симптомами COVID-19, коли при молекулярному дослідженні і визначенні антигену отримано негативний результат, може використовуватися для ретроспективного підтвердження інфекції, викликаної SARS-CoV-2 (особливо в осіб, у яких симптоми тривають >8–14 днів, щоб прийняти терапевтичне рішення, напр., при інтерстиціальній пневмонії). Визначення антитіл до SARS-CoV-2 класів IgG та IgM є одним із основних діагностичних методів у діагностиці МІS-С та МІS-А. Не використовуйте т. зв. касетні експрес-тести, оскільки вони не були відповідно звалідовані. Для розрізнення поствакцинальної відповіді з захворюванням використовують тести, що диференціюють антитіла IgG проти протеїну S та антитіла до протеїну N →табл. 18.1-10.

4) визначення специфічних Т-лімфоцитів — тести IGRA, тести T-SPOT; не рекомендовані, але їх можна застосовувати особам з порушенням гуморальної відповіді (підтверджують контакт імунної системи з антигеном), серед інших для оцінки поствакцинальної відповіді.

2. Інші:

1) лабораторні дослідження крові — в загальному аналізі крові найчастіше лейкопенія з лімфопенією, але також може зустрічатись лейкоцитоз; при тяжкому перебігу хвороби підвищення концентрації СРБ та прокальцитоніну (на відміну від інших частих вірусних інфекцій, що робить важчою диференційну діагностику із бактеріальною інфекцією), D-димеру, ІЛ-6, феритину, серцевих тропонінів (cTn), а також підвищення активності ЛДГ, амінотрансфераз та креатинфосфокінази (КФК). У пацієнтів з пневмонією, які потребують кисневої терапії та мають ризик прогресування до тяжкої дихальної недостатності, під час відбору для лікування анакінрою слід виміряти рівень розчинного рецептора урокіназного активатора плазміногену (suPAR). Лабораторні показники тяжкого перебігу COVID-19: D-димер >1000 нг/мл, СРБ >100 мг/л, ЛДГ >245 МО/л, cTn >2 × ВМН, КФК >2 × ВМН, феритин >500 мкг/л, лімфопенія <800/мкл.

2) візуалізаційні дослідження — при РГ грудної клітки та КТ грудної клітки (вища чутливість) ураження зазвичай двосторонні, периферичні, частіше в нижніх частках легень: двосторонні затемнення за типом «матового скла» із периферичним розподілом, консолідації із периферичним розподілом, багатовогнищеві ураження в багатьох частках, лінійні затемнення, симптом бруківки, симптом зворотного гало; рідше вузликові внутрішньочасточкові ураження (по типу «дерева в бруньках»), ураження з центролобулярним розподілом, ураження, які переважно розташовані вздовж бронхо-судинних пучків, формування каверн, збільшення лімфатичних вузлів, плевральний випіт. УЗД легень дозволяє виявити ураження паренхіми легень та оцінити їх динаміку: потовщення міжчасточкових перетинок, часткове порушення повітряності паренхіми, повне субплевральне зниження повітряності паренхіми, плевральний випіт. Ехокардіографія — дозволяє оцінити порушення скоротливості міокарда у пацієнтів з міокардитом в ході COVID-19. Показана у пацієнтів із підозрою на міокардит та/або підвищеним рівнем серцевих тропонінів.

3) вимірювання насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем за допомогою пульсоксиметрії (SpO2) та оцінка за шкалою qSOFA (→табл. 18.9-3) з метою встановлення тяжкості стану пацієнта, шкала SIC (індекс індукованої сепсисом коагулопатії).

Таблиця 18.1-10. Інтерпретація серологічних тестів при SARS-CoV-2

Інформація про щеплення	Анти-S антитіла	Анти-N антитіла	Інтерпретація
вакцинована особа	присутні	присутні	стан після вакцинації та хвороби
вакцинована особа	присутні	відсутні	стан після вакцинації, людина не була інфікована
вакцинована особа	відсутні	відсутні	можливий хибно негативний результат або аномальна гуморальна відповідь (відсутність вироблення антитіл)
невакцинована особа	присутні	присутні	стан після хвороби
даних про щеплення немає	присутні	присутні	стан після хвороби, відсутність можливості оцінити, чи була особа щеплена
даних про щеплення немає	присутні	відсутні	проведена вакцинація
даних про щеплення немає	відсутні	відсутні	людина, сприйнятлива до інфекції, не була інфікована і, ймовірно, не була вакцинована

Діагностичні критеріїї

Визначення випадку для цілей епідеміологічного нагляду в Польщі →табл. 18.1-11.

Діагностична схема за АОТМіТ →рис. 18.1-12.

Визначення випадку MIS-A за CDC — особа віком ≥21 року (у молодших пацієнтів слід використовувати діагностичні критерії MIS-C), госпіталізована протягом ≥24 год, або із захворюванням, що призводить до смерті, яка відповідає наступним клінічним і лабораторним критеріям і для якої були виключені інші причини патологічних симптомів.

Клінічні критерії: гарячка ≥38 °C або відчуття гарячки протягом ≥24 годин до госпіталізації або протягом перших 3 днів госпіталізації в особи, яка має ≥3 клінічних симптомів (включаючи ≥1 основний симптом) до госпіталізації або протягом 3 днів після неї:

1) базові клінічні критерії:

а) захворювання серця з тяжким перебігом, таке як міокардит, перикардит, розширення/аневризма коронарних артерій, вперше діагностована дисфункція правого або лівого шлуночка (ФВ ЛШ <50 %), атріовентрикулярна блокада II/III ступеня або шлуночкова тахікардія (сама раптова зупинка кровообігу не відповідає цьому критерію);

б) екзантема і негнійний кон’юнктивіт;

2) вторинні клінічні критерії:

a) новий неврологічний симптом, такий як: енцефалопатія в особи без попередніх порушень когнітивних функцій, судоми, менінгеальні симптоми або периферична нейропатія (включаючи синдром Гійєна-Барре);

б) шок або гіпотензія, не пов’язані з лікуванням (напр., седація, замісна ниркова терапія);

в) біль у животі, блювання або діарея;

г) тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів <150 000/мкл).

Лабораторні критерії: лабораторні маркери запалення та інфекції, викликаної SARS-CoV-2:

1) підвищене значення ≥2 параметрів: СРБ, феритин, ІЛ-6, прокальцитонін, ШОЕ;

2) позитивний результат тесту на поточну або недавню інфекцію, викликану SARS-CoV-2: ЗТ-ПЛР, визначення антигену SARS-CoV-2, виявлення антитіл до SARS-CoV-2.

Таблиця 18.1-11. Визначення випадку для нагляду за зараженням людей новим коронавірусом COVID-19 (визначення від 31 жовтня 2020 р.)

клінічні критерії	кожна особа, у якої виник принаймні один із нижчевказаних симптомів: – кашель – гарячка – задишка – раптова втрата нюху – раптова втрата або порушення смаку
критерій візуалізаційної діагностики	рентгенологічні зміни легенів, що вказують на COVID-19
лабораторні критеріїa	– виявлення нуклеїнової кислоти SARS-CoV-2 у клінічному матеріаліб,в – виявлення антигену(ів) вірусу SARS-CoV-2 у клінічному матеріалі
епідеміологічні критерії	будь-яка особа, яка відповідала принаймні одному з наступних критеріїв протягом 14 днів, що передували появі симптомів: 1) мала тісний контакт з особою, у якої діагностовано інфекцію, викликану SARS-CoV-2 (контакт із підтвердженим або ймовірним випадком). Під близьким контактом слід розуміти: – перебування в безпосередній близькості (обличчям до обличчя) з хворою людиною, на відстані менше 2 м більше 15 хв; – прямий фізичний контакт з людиною, інфікованою вірусом COVID-19 (напр., рукостискання); – прямий контакт без заходів захисту з виділеннями людини з COVID-19 (напр., доторкування використаної серветки, експозиція до кашлю хворої людини); – контакт на борту літака чи іншого засобу громадського транспорту з людьми, які займають два місця (в кожному напрямку) біля людини з COVID-19; – люди, які супроводжують особу, яка подорожує, або доглядають за людиною з COVID-19; – члени екіпажу, які обслуговують частину літака, в якій знаходиться хворий; Примітка: У разі тяжких симптомів у людини з COVID-19 тісними контактними слід вважати всіх пасажирів у секції чи на борту транспортного засобу, в якому ця особа перебувала, а також у разі їх пересування в межах транспортного засобу, на всьому його борту. – медичний персонал або інша особа, яка безпосередньо доглядає за пацієнтом з COVID-19, або особа, яка працює в лабораторії безпосередньо зі зразками людей з COVID-19 без належного захисту, або якщо використовувані засоби індивідуального захисту були пошкоджені або якщо виявлено, що вони використовувалися неправильно. 2) перебував (як резидент) або був інтернату/закладу тривалого догляду, де було підтверджено передачу COVID-19.
класифікація випадку
А — можливий випадокг	будь-яка особа, що відповідає клінічним критеріямг
B — ймовірний випадок	будь-яка особа, яка відповідає клінічному критерію та епідеміологічному критерію або кожна особа, яка відповідає клінічному критерію раптової втрати нюху та/або раптової втрати або порушення смаку, або будь-яка особа, яка відповідає критерію візуалізаційної діагностики
C — підтверджений випадок	кожна особа, яка відповідає лабораторному критерію підтвердженого випадку
Примітка: лабораторна діагностика повинна бути проведена у кожної особи з симптомами гострої респіраторної інфекції (з урахуванням клінічних критеріїв, наведених у визначенні, а також менш специфічних симптомів: головний біль, міалгія, озноб, втома, блювання та/або діарея) та додатково за індивідуальною оцінкою лікаря, що призначає дослідження, або санітарно-епідеміологічної служби.
a У звіті про результати має бути зазначено тип використаного дослідження, напр., одногенний тест, двогенний тест, RT-LAMP. б Зразки клінічного матеріалу з нижніх дихальних шляхів (бронхоальвеолярні змиви [БАЗ], бронхоаспірат, відхаркуване мокротиння) мають більшу діагностичну цінність, ніж зразки з верхніх дихальних шляхів (напр., мазок з носоглотки). в По можливості слід виконати секвенування. г Будь-який симптомний випадок підозри на COVID-19, про який повідомляє лікар і при якому не були призначені лабораторні дослідження, слід класифікувати як можливий випадок.

Диференційна діагностика

Грип, атипова пневмонія, близькосхідний респіраторний синдром (MERS), інші вірусні захворювання дихальної системи (зокрема інфікування РСВ), пневмоцистоз, інші причини ГРДС.

Лікуваннявгору

Вибір ЛЗ зумовлений стадією захворювання, клінічним станом, ступенем дихальної недостатності та наявністю факторів ризику розвитку тяжкої форми COVID-19. У початковій фазі захворювання (1-й тиж.), коли відбувається реплікація вірусу, в осіб із факторами ризику тяжкого перебігу COVID-19, застосовують ЛЗ противірусної дії. В 2-й (імунній) фазі захворювання у осіб із середньотяжким, тяжким або критичним перебігом COVID-19 застосовуються протизапальні ЛЗ (імуномодулюючий): ГК в монотерапії або в комбінації з антицитокіновим ЛЗ або інгібітором кіназ.

Варіанти лікування залежно від тяжкості симптомів COVID-19 та місця звернення пацієнта →табл. 18.1-12.

Таблиця 18.1-12. ЛЗ, які застосовуються при COVID-19 залежно від місця лікування пацієнта та тяжкості захворювання

Місце лікування, тяжкість захворювання	Противірусне лікування (у фазі реплікації SARS-CoV-2)	Імуномодулююче лікування (в імунній фазі COVID-19)	Низькомолекулярний гепарин
амбулаторне лікування — легкий та середньотяжкий перебіг, пацієнти без факторів ризику прогресування у важку форму захворювання	–	–	–
амбулаторне лікуванняa — легкий та середньотяжкий перебіг, пацієнти з факторами ризику прогресування захворювання у важку формув	нірматрелвір з ритонавіром або ремдесивіромб; якщо недоступний, молнупіравір	–	–
лікування в стаціонарі з причин, відмінних від COVID-19 (легкий або середньотяжкий перебіг COVID-19)	пацієнти з факторами ризику прогресування до важкої форми COVID-19в: нірматрелвір з ритонавіром або ремдесивіром; якщо недоступний — молнупіравір	–	профілактична доза (якщо немає протипоказань): – у складі профілактики ВТЕ у пацієнтів без показань до терапевтичної дози – у вагітних
стаціонарне лікування у зв’язку з COVID-19, пацієнти, які не потребують кисневої терапії	пацієнти з факторами ризику прогресування до важкої форми COVID-19: ремдесивір	не використовуйте дексаметазон або інші стероїди, що застосовуються системног	профілактична доза (якщо немає протипоказань): – у складі профілактики ВТЕ у пацієнтів без показань до терапевтичної дози – у вагітних
стаціонарне лікування у зв’язку з COVID-19, пацієнти, які потребують традиційної кисневої терапіїґ	ремдесивір ​​в комбінації з ГК	дексаметазон; додати барицитиніб (якщо недоступний — тофацитиніб) або тоцилізумаб (якщо недоступний — сарілумаб), якщо потреба в кисні швидко зростає та є ознаки системного запалення	терапевтична дозад: за винятком вагітних жінок, коли концентрація D-димеру >ВМН і немає підвищеного ризику кровотечі;   профілактична доза (якщо немає протипоказань): – у пацієнтів без показань до терапевтичної дози – у вагітних
лікування в стаціонарі через COVID-19, пацієнти, які потребують високопотокової назальної кисневої терапії або неінвазивної вентиляції легень	ремдесивір ​​у деяких пацієнтіве (не застосовувати монотерапію ремдесивіром без імуномодулюючих препаратів)	дексаметазонє у комбінації з барицитинібом (за відсутності — з тофацитинібом) або тоцилізумабом (за відсутності — з сарілумабом)ж	у пацієнтів без показань до терапевтичної дози та у вагітних застосовувати гепарин у профілактичній дозі (якщо немає протипоказань) у рамках профілактики ВТЕ; якщо терапевтичну дозу було розпочато до того, як пацієнт був госпіталізований у відділення інтенсивної терапії, експерти NIH рекомендують зменшити дозу до профілактичної дози, якщо не діагностовано ВТЕ
стаціонарне лікування через COVID-19, пацієнти, які потребують ШВЛ або ЕКМО	–з	як вище	як вищеи
Основною метою терапевтичного лікування не госпіталізованих пацієнтів є запобігання прогресуванню важкого захворювання, госпіталізації та смерті. б препарат вводять в/в, в Польщі застосовують в стаціонарних умовах; в вік >50 років (особливо >65 років), імуносупресія, пов’язана з ризиком відсутності відповіді на вакцинацію, відсутність вакцинації проти COVID-19, >6 міс. після останньої дози вакцинації, ожиріння, діабет, хронічні захворювання серцево-судинної системи системи, дихальної системи або нирок; г Це не стосується кортикотерапії, яка використовується з причин, відмінних від COVID-19. ґ Звичайна киснева терапія — не включає кисневу терапію високого потоку з використанням носового катетера, неінвазивну вентиляцію легенів, механічну вентиляцію та ECMO. д Терапевтична доза низькомолекулярного гепарину протипоказана пацієнтам із ≥1 із таких факторів: кількість тромбоцитів <50 000/мкл, Hb <8 г/дл, які потребували звернення до відділення невідкладної допомоги через кровотечі протягом останніх 30 днів, з геморагічним діатезом, із застосуванням подвійної антиагрегантної терапії. е Деякі експерти NIH підтримали використання ремдесивіру в лікуванні пацієнтів з ослабленим імунітетом, які потребують назальної кисневої терапії з високим потоком або неінвазивної вентиляції, хоча переваги такого лікування ще не були чітко продемонстровані в клінічних випробуваннях. є Введення дексаметазону слід починати негайно, не чекаючи надходження другого імуномодулюючого ЛЗ. ж У рекомендаціях ВООЗ щодо лікування COVID-19 від 13.01.2023 року експерти допускають комбіноване застосування тоцилізумабу (або сарілумабу) з барицитинібом на додаток до стероїдів у пацієнтів із важким або критичним перебігом COVID-19. з У дослідженні Solidarity серед пацієнтів, яким потрібна ШВЛ або ECMO, спостерігалася тенденція до підвищення смертності в групі пацієнтів, які отримували ремдесивір. Однак експерти NIH рекомендують пацієнтам, яким було призначено ремдесивір ​​до того, як їм знадобилася штучна вентиляція легенів або ECMO, продовжувати прийом ремдесивіру до завершення циклу лікування. и У пацієнтів, які потребують ECMO, замість низькомолекулярного гепарину найчастіше використовують нефракціонований гепарин у терапевтичній дозі у безперервній в/в інфузії для запобігання згортанню екстракорпорального контуру. ECMO — екстракорпоральна трансмембранна оксигенація, ВМН — верхня межа норми, ГК — глюкокортикостероїди(и), ВІТ — відділення інтенсивної терапії, Emergency Department — ​​лікарня невідкладної допомоги, ВТЕ — венозна тромбоемболія; на основі рекомендацій NIH (National Insitutes of Health. COVID-19 Treatment Guidelines. Nonhospitalized Adults: Therapeutic Management, Hospitalized Adults: Therapeutic Management, остання актуалізація: 20.04.2023 р., www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management-of-adults)

Етіотропне лікування

1. Противірусне лікування, яке використовується на початку захворювання (до 5 днів від появи симптомів), у фазі реплікації SARS-CoV-2. Лікуванню підлягають передусім пацієнти з факторами ризику прогресування до тяжкого перебігу COVID-19 →Етіопатогенез. Залежно від ЛЗ амбулаторному лікуванню підлягають також: мешканці стаціонарних інтернатних закладів соціального захисту, особи, залежні від медичних пристроїв, пацієнти з артеріальною гіпертензією, особи з серповидно-клітинною анемією, особи з порушеннями розвитку нервової системи.

Аналоги нуклеозидів:

1) молнупіравір — схвалений для використання в ЄС для лікування дорослих осіб із підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, які не потребують кисневої терапії та мають фактори ризику прогресування до тяжкого перебігу COVID-19. Дозування: 800 мг п/о кожні 12 год протягом 5 днів. Лікування слід починати через ≤5 днів після появи симптомів інфекції.

2) ремдесивір — зареєстрований в ЄС для лікування COVID-19 у дорослих і підлітків віком ≥12 років з масою тіла ≥40 кг із пневмонією, яка потребує кисневої терапії, і у дорослих, які не потребують кисневої терапії, але з факторами ризику прогресування до тяжкої форми COVID-19. За даними AOTMiT, прийом препарату протягом 5 днів може бути розглянутий на початку захворювання, в фазі реплікації вірусу, не пізніше, ніж через 5 днів від появи перших симптомів COVID-19 у пацієнта з рентгенологічно підтвердженою пневмонією і SpO2 ≤94 % під час дихання атмосферним повітрям, особливо у пацієнтів із високим ризиком тяжкого перебігу COVID-19. Можна також розглянути 3-денну терапію, розпочату до 5 днів після появи перших симптомів у пацієнтів з підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, які не потребують кисневої терапії, але з високим ризиком тяжкого перебігу захворювання. Дозування: 1-й день — 200 мг в/в інфузія протягом 30–120 хв, потім 100 мг в/в кожні 24 год протягом наступних днів. Не застосовуйте у пацієнтів із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 та/або активністю АЛТ ≥5 × ВМН.

Інгібітор вірусної протеази Mpro — нірматрелвір (у поєднанні з ритонавіром — інгібітором цитохрому р450 CYP3A) зареєстрований для використання у людей з підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, які не потребують кисневої терапії, але мають фактори ризику прогресування до тяжкої форми COVID-19. Дозування: 300/100 мг п/о кожні 12 год протягом 5 днів. Не застосовувати пацієнтам із тяжкою печінковою дисфункцією, з рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 (пацієнтам з рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 зменште дозу). ВООЗ також рекомендує використовувати вагітним жінкам. Перед початком лікування перевірте взаємодію ліків з іншими ЛЗ; не поєднуйте з ЛЗ, виведення яких з організму залежить від цитохрому Р450 CYP3A.

Людські рекомбінантні моноклональні антитіла, спрямовані проти різних епітопів протеїну S, використовувалися в попередні роки пандемії у пацієнтів з COVID-19, які не потребують госпіталізації, але є в групі високого ризику тяжкого перебігу захворювання. Наразі через домінування варіантів Омікрону багато експертних груп, у тому числі NIH, не використовують цю групу препаратів через їхню неефективність.

2. Імуномодулююче лікування: використовується в імунній фазі COVID‑19 для контролю цитокінового шторму, зазвичай на 2-му тиж. захворювання:

Глюкокортикоїди (ГК) — за відсутності протипоказань застосовуйте у всіх хворих, які потребують оксигенотерапії або штучної вентиляції легень (ШВЛ); дексаметазон п/о або в/в 6 мг кожні 24 год протягом макс. 10 днів. Якщо дексаметазон недоступний, використовуйте метилпреднізолон 32 мг/добу або преднізон 40 мг/добу (хоча невідомо, чи мають вони таку ж корисну дію, як дексаметазон). Не застосовуйте ГК п/о / в/в у пацієнтів без гіпоксемії, яка потребує кисневої терапії, через ризик погіршення прогнозу в таких випадках (можливе підвищення летальності). NIH рекомендує, щобу пацієнтів зі швидко зростаючим попитом на кисень і генералізованим запаленням (госпіталізованих із середньо-тяжким, тяжким та критичним перебігом COVID-19) додати інгібітор IL-6 або інгібітор JAK до дексаметазону. ВООЗ дозволяє поєднувати інгібітор IL-6 з барицитинібом на додаток до глюкокортикоїдів у пацієнтів з важким або критичним COVID-19. AOTMiT рекомендує ранню активацію інгаляційного ГК (будесонід 800 мкг 2 × на день) для всіх амбулаторних пацієнтів віком ≥65 років, а також ≥50 років із супутніми захворюваннями, у яких розвинулися симптоми COVID-19 (також можна розглянути у всіх амбулаторних пацієнтів віком >18 років із симптомами COVID-19). У пацієнтів, які отримували інгаляційні ГК до того, як захворіли на COVID‑19, продовжуйте це лікування.

Антицитокінові ЛЗ — застосовуються додатково до ГК:

1) анакінра (антагоніст рецептора IЛ-1) — для застосування у хворих на пневмонію в ході COVID-19, які потребують кисневої терапії та мають загрозу розвитку тяжкої дихальної недостатності, про що свідчить концентрація в плазмі крові розчинного рецептора урокіназного активатора плазміногену (suPAR) ≥6 нг/мл. Даний ЛЗ застосовують замість тоцилізумабу у хворих на COVID-19 із середньо-тяжким або тяжким перебігом (3 стадія за PTEiLChZ). Дозування: 100 мг п/ш кожні 24 год протягом 10 днів; не призначайте пацієнтам з кількістю нейтрофілів <1500/мкл.;

2) сарілумаб (інгібітор рецептора IЛ-6) — згідно з рекомендаціями NIH та IDSA використання off-label, якщо тоцилізумаб не можна застосовувати; AOTMiT обмежує використання цього ЛЗ лише клінічними дослідженнями;

3) тоцилізумаб (інгібітор IЛ-6) — у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, із SpO2 <92 % та значно вираженим запальним станом (СРБ ≥75 мг/л, без бактеріальної суперінфекції), зі швидким розвитком дихальної недостатності. Якщо пацієнт потребує ШВЛ, лікування починайте не пізніше першої доби після ініціації респіраторної підтримки. Дозування: разова доза в/в (60-хвилинна інфузія), залежно від маси тіла: >90 кг — 800 мг; >65 і ≤90 кг — 600 мг; >40 та ≤65 кг — 400 мг, ≤40 кг — 8 мг/кг м. т. Якщо, на думку лікаря, стан пацієнта не поліпшився, можна ввести 2-гу дозу через 8–24 год після першої. PTEiLChZ рекомендує попереднє визначення концентрації IЛ-6 у сироватці крові.

За NIH, тоцилізумаб слід застосовувати у хворих:

1) які поступили у ВІТ протягом останніх 24 год, які потребують ШВЛ або HFNOT, з FiO2 >0,4 або потоком кисню >30 л/хв;

2) нещодавно госпіталізованих, але не у ВІТ, зі швидко зростаючою потребою в респіраторній підтримці, що вимагає неінвазивної вентиляції легенів або HFNOT, і з підвищеними значеннями лабораторних маркерів запалення.

Не застосовувати у хворих з імуносупресією.

Лікування тоцилізумабом пов’язане з ризиком розвитку інфекцій (вищий у пацієнтів, які додатково отримують кортикостероїди), тому за пацієнтами слід спостерігати щодо бактеріальних, грибкових та опортуністичних суперінфекцій. Не призначайте цей ЛЗ пацієнтам з кількістю нейтрофілів <1000/мкл, кількістю тромбоцитів <50000/мкл або активністю АЛТ >10 × ВМН.

Інгібітори кінази:

1) барицитиніб (інгібітор JAK1 і JAK2) — застосування off-label пацієнтам, госпіталізованим через середньо-тяжкий або тяжкий перебіг COVID-19, які не потребують ШВЛ або ЕКМО, рекомендовано особливо у випадку пацієнтів, які потребують високопоточної кисневої терапії. Дозування: 4 мг п/о кожні 24 год до 14 днів. Можна застосовувати замість тоцилізумабу. Не застосовуйте у пацієнтів із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2, з факторами ризику тромбозу та емболії або з туберкульозом.

2) тофацитиніб (інгібітор JAK1, JAK2, JAK3 і меншою мірою TYK2) — використання off-label як альтернатива барицитинібу (AOTMiT обмежує використання тофацитинібу лише клінічними дослідженнями). Застосовується в комбінації з дексаметазоном замість тоцилізумабу, не поєднуйте з тоцилізумабом або сарілумабом. Дозування: 10 мг п/о кожні 12 год до 14 днів.

3. Інші ЛЗ: AOTMiT (версія 3.0 з 28.02.2022 року) рекомендує розглянути можливість застосування флувоксаміну (селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну) в дозі 100 мг п/о кожні 12 год у пацієнтів із підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, та факторами ризику тяжкого перебігу COVID-19, які лікуються амбулаторно на початковій стадії захворювання. Експерти CDC (останнє оновлення рекомендацій 20 грудня 2023 року) є проти використання флувоксаміну в лікуванні COVID-19 в амбулаторних умовах; пацієнти, які отримують флувоксамін з інших причин, повинні продовжувати терапію.

Симптоматичне лікування

1. Оксигенотерапія: у пацієнтів із дихальною недостатністю (SpO2 <90 %) з метою досягнення SpO2 ≥92 % (у вагітних жінок SpO2 ≥95 % або PaO2 >70 мм рт. ст.); розгляньте призначення кисню пацієнтам із SpO2 90–92 %. Якщо пасивної оксигенотерапії недостатньо для досягнення цільових значень SpO2, у пацієнтів без екстрених показань для проведення інтубації та інвазивної вентиляції можна застосувати високопоточну назальну оксигенотерапію (HFNOT) або неінвазивну вентиляцію (NIV). Такі хворі повинні знаходитись під ретельним моніторингом, оскільки може знадобитись проведення негайної інтубації за відсутності поліпшення (особливо протягом 1–2 год від початку NIV) або при раптовому погіршенні стану хворого. При середньо-тяжкому і тяжкому ГРДС (PaO2/FiO2 ≤200 мм рт. ст.) при проведенні інвазивної вентиляції пропонується застосовувати стратегію із високими значеннями тиску в кінці видиху.

2. Антитромботична терапія: пацієнти, яким встановлено діагноз COVID-19, та які приймають антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати через супутні захворювання, повинні продовжувати лікування цими ЛЗ. У пацієнтів, які госпіталізовані з діагнозом COVID-19, слід призначити профілактику венозної тромбоемболії (ВТЕ) відповідно до діючих клінічних настанов, встановлених для інших госпіталізованих дорослих пацієнтів. Не починайте антикоагулянтну або антитромбоцитарну терапію як частину профілактики ВТЕ у пацієнтів, які лікуються від COVID-19 амбулаторно, якщо немає інших показань або факторів ризику для ВТЕ. Більшість експертів не радять використовувати антикоагулянти в терапевтичних дозах у рамках первинної тромбопрофілактики, але можна поєднувати фармакологічні та механічні методи. У разі виникнення тромбоемболічної події або серйозної підозри на тромбоемболію, коли відсутня можливість проведення термінових візуалізаційних досліджень → використовуйте антикоагулянт у терапевтичній дозі відповідно до стандартів для пацієнтів, неінфікованих SARS-CoV-2 →розд. 2.34. Хворі на COVID-19, яким потрібна ЕКМО або безперервна замісна ниркова терапія, а також ті, у кого розвинувся тромбоз, пов’язаний з катетером або екстракорпоральної системою, застосовуйте антикоагулянтну терапію відповідно до стандартів ведення пацієнтів, неінфікованих SARS-CoV-2 →розд. 2.30.

3. Застосування прон-позиції: пропонується у пацієнтів, що перебувають на ШВЛ із PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст., також може бути корисним у пацієнтів із дихальною недостатністю, яка не вимагає інвазивної ШВЛ. У вагітних жінок розгяньте позицію на боку.

4. Замісну ниркову терапію починають після появи загальних показань. Враховуючи те, що багато пацієнтів перебувають у прон-позиції, перевага надається судинному доступу через катетер, розташований у внутрішній яремній вені. При встановленні тимчасового катетера для діалізу також важливо залишити можливість отримання додаткового судинного доступу для можливого проведення ЕКМО. Оптимальним методом антикоагуляції є регіонарна цитратна антикоагуляція.

5. Алгоритм дій при сепсисі та септичному шоці →розд. 18.9.

6. Антибіотикотерапія — застосовуйте лише у випадку бактеріальних ускладнень (примітка: високі концентрації СРБ і ПКТ не є хорошими маркерами бактеріальної суперінфекції при COVID-19, а непотрібна антибіотикотерапія погіршує прогноз).

Лікування наслідків COVID-19

1. MIS-A: ЛЗ першого ряду є внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ; 2,0 г/кг у разовій дозі; у разі серцевої недостатності можна розділити дози на 1,0 г/кг маси тіла/добу, які вводять 2 дні поспіль) в монотерапії або в комбінації з ГК. ACR рекомендує додавати ГК (метилпреднізолон 2 мг/кг/добу) у випадках тяжкого перебігу захворювання або за відсутності відповіді на лікування тільки ВВІГ. ГК у низьких дозах також розгляньте у пацієнтів з легким перебігом MIS-A, які, незважаючи на прийом ВВІГ, все ще мають гарячку та інші симптоми захворювання. У пацієнтів, які не відповіли на ВВІГ у комбінації з низькими або середніми дозами ГК, слід розглянути можливість введення високих доз ГК в/в. Застосування анакінри (>4 мг/кг/добу в/в або п/ш) може бути розглянуто: у пацієнтів з MIS-A, резистентним до ВВІГ і ГК, у пацієнтів із ознаками синдрому активації макрофагів (MAS) або за наявності протипоказань до тривалого лікування ГК.

У всіх пацієнтів з MIS-A (за винятком осіб із ризиком кровотечі або тих, у кого кількість тромбоцитів ≤80 000/мкл) застосуйте низькі дози ацетилсаліцилової кислоти протягом ≥4 тиж. (до часу нормалізації кількості тромбоцитів і виключення коронарних ускладнень). ACR рекомендує розглянути питання про додаткову антикоагулянтну терапію (низькомолекулярний гепарин або варфарин) у пацієнтів, у яких виникли коронарні аневризми.

2. Постковідний синдром: тактика дій залежить від виявлених порушень. Після виключення тяжких ускладнень COVID-19 проводиться симптоматичне лікування та підтримка реконвалесценції. Оптимальним рішенням, рекомендованим CDC, є розробка комплексного плану підтримки у співпраці з фахівцями (залежно від потреб пацієнта), з врахуванням наявних симптомів, хронічних захворювань, у т. ч. психіатричних, особистої та соціальної ситуації пацієнта та спільно встановлених цілей лікування. Деякі пацієнти можуть отримати користь від реабілітації, зокрема: легеневої або неврологічної та зміни способу життя (харчування, сон та зменшення стресу). Через значне обмеження толерантності до фізичних навантажень у деяких пацієнтів рекомендується дотримуватися обережності при проведенні реабілітаційних заходів. Для більшості пацієнтів показано поступове повернення до переносимої активності.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність та період грудного вигодовування

Вагітні жінки можуть мати вищий ризик госпіталізації у ВІТ, потреби в ШВЛ і смерті під час COVID-19. Ризик тяжкого перебігу інфекції, викликаної SARS-CoV-2, у вагітних додатково підвищується супутніми захворюваннями, напр., ожирінням, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією та віком >35 років. COVID‑19 також є фактором ризику передчасних пологів. Також підвищується ризик ВТЕ.

Показання до госпіталізації:

1) ознаки середньо-тяжкого або тяжкого перебігу COVID-19 або SpO2 <95 %;

2) супутні захворювання, що потребують стаціонарного лікування;

3) гарячка >39 °C, яка зберігається, незважаючи на застосування парацетамолу (підозра на гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз або синдром вивільнення цитокінів).

У вагітних жінок при діагностиці COVID-19 може розглядатися КТ, як основне візуалізаційне дослідження. При неможливості виконання РГ чи КТ грудної клітки виконайте УЗД легенів — воно дозволяє виявити ураження легень та здійснювати їх моніторинг, а разом з тим уникнути впливу іонізуючого випромінювання на вагітну.

ВООЗ рекомендує використовувати нірматрелвір/ритонавір вагітним і жінкам, які годують груддю. Лікування ремдесивіром слід проводити так, як і в інших пацієнтів із COVID-19. Показання до застосування дексаметазону такі ж, як і для інших пацієнтів з COVID-19, але SMFM рекомендує різні дози залежно від ступеня зрілості легень плода:

1) якщо ГК показані у зв’язку з розвитком легень плода — 6 мг в/м кожні 12 год протягом 2 днів (всього 4 дози), потім до 10 днів 6 мг п/о/ в/в кожні 24 год;

2) в інших випадках — як і в інших хворих.

Інфікована жінка під час годування грудьми повинна дотримуватися стандартних методів неспецифічної профілактики респіраторних інфекцій та інфекцій, які передаються через безпосередній контакт.

Супутні захворювання

Рекомендації на основі висновків експертів під час пандемії щодо COVID-19 у пацієнтів із супутніми захворюваннями:

1) серцево-судинної системи →табл. 18.1-13, табл. 18.1-14, табл. 18.1-15;

2) ендокринної системи →табл. 18.1-16;

3) сечовидільної системи →табл. 18.1-17;

4) ревматичними →табл. 18.1-18.

Професійна експозиція медичних працівників

При оцінці ризику інфікування SARS-CoV-2 потрібно врахувати: тривалість експозиції до біологічного матеріалу (чим довша — тим вищий ризик інфікування), клінічні симптоми в пацієнта, який є джерелом інфекції, наявність маски (якого типу) та застосування інших ЗІЗ в момент експозиції в особи, що зазнала експозиції, чи протягом медичної процедури міг утворитись аерозоль, чи працівник щеплений проти COVID‑19, чи пройшов повну схему вакцинації, чи може бути у стані імуносупресії. Ризикованим контактом вважається безпосередній контакт з інфікованою особою, під час якого працівник медичного закладу не був захищений відповідними ЗІЗ.

Порядок дій у разі зараження медичного працівника інфекцією SARS-CoV-2 згідно з рекомендаціями CDC →табл. 18.1-13.

Медичні працівники, незалежно від статусу вакцинації, які мали високе нараження на інфікування SARS-CoV-2: не потрібно усувати з роботи, якщо вони не мають симптомів або позитивного результату тесту на наявність SARS-CoV-2 під час контрольних тестів. Особливо ризикують працівники, які перебувають у приміщенні, де знаходився пацієнт під час проведення процедури, що продукує аерозоль.

Працівники, які відчувають будь-які клінічні симптоми, що відповідають COVID-19:

1) повинні бути негайно усунені від роботи;

2) виконайте у них дослідження на інфекцію SARS-CoV-2. У випадку тесту NAAT достатньо одного дослідження. Якщо отримано негативний результат і є підозра на інфекцію, повторіть тест, а працівника слід усунути від роботи до цього часу. У разі тесту на антиген, якщо результат негативний, повторіть тест через 48 год.

Таблиця 18.1-13. Алгоритм дій у разі зараження медичного працівника інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, залежно від ступеня ризику згідно з рекомендаціями CDC (23.09.2022)

Різновид експозиції	Тестування	Примітки
експозиції високого ризику: тривалийa тіснийб контакт з особою, інфікованою SARS-CoV-2, під час якого: 1) працівник не носив фільтруючу лицеву маску (або мав маску, але не фільтруючу, а інфікований пацієнт не носив маску) або 2) працівник не використовував засоби захисту очей (окуляри/щиток), коли а) інфікований пацієнт не носив маску або б) працівник не носив відповідних ЗІЗ під час процедури з утворенням аерозолюв	1) негайно проведіть тест на інфекцію SARS-CoV-2г (але не раніше ніж через 24 год після контакту), якщо результат негативний, повторіть через 48 год, а якщо результат знову негативний, повторіть ще через 48 год (зазвичай 1, 3 і 5 днів після впливу)ґ; 2) працівник не відсторонюється від роботи, але повинен носити на роботі маску; також зобов’язаний щоденно стежити за своїм здоров’ям (вимірювати температуру тіла та спостерігати за появою симптомів COVID-19); 3) при появі симптомів, що дозволяють запідозрити інфекцію, працівник повинен негайно ізолюватись від здорових осіб і повідомити санітарні служби для оцінки подальших дій і проведення досліджень	відсторонення від роботи має здійснюватися в таких ситуаціях: 1) у працівника не можна виконати дослідження або контролю, згідно з рекомендаціями, протягом 10 днів після нараження; 2) працівник у стані імуносупресії помірного або важкого ступеня; 3) працівник працює з пацієнтами у стані імуносупресії помірного або важкого ступеня імунодепресією; 4) передача SARS-CoV-2 часто відбувається у відділенні, де працює працівник, і епідеміологічний контроль із застосуванням основних заходів неефективний; якщо працівника було відсторонено від роботи, він може повернутися до неї: 1) якщо клінічні симптоми не виникають через 7 днів після контакту і результати тестів на інфекцію SARS-CoV-2 є негативними; 2) якщо не було проведено жодних досліджень на інфекцію SARS-CoV-2, працівник може повернутися до роботи через 10 днів після нараження за відсутності клінічних симптомів
подорож або контакт із інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, поза роботою	повідомлення санітарних служб закладу для визначення подальших дій; у разі подорожі дотримуйтеся актуальних правил ізоляції; у випадку високої експозиції, непов’язаної з професією (напр., побутовий контакт), слід застосувати тактику дій як у випадку експозиції високого ризику
a експозиція тривалістю ≥15 хв (загальний час протягом 24 год) або незалежно від тривалості експозиції під час процедури утворення аерозолю; б Тісним контактом у зв’язку з професійною експозицією вважається перебування на відстані <2 м від особи з підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, або незахищений контакт з біологічним матеріалом, що містить вірус. в серцево-легенева реанімація, інтубація, екстубація, бронхоскопія, небулайзерна терапія, індукція мокротиння; г тести на антигени або NAAT; д Дослідження не потрібне реконвалесцентам, які одужали від COVID-19 протягом останніх 90 днів, проте, якщо конкретний заклад проводить тестування перед поверненням до роботи у всіх наражених осіб, рекомендується виконання тестування на антиген, а не NAAT (через ризик, що виявиться подовженим період, під час якого результат NAAT може зберігатись позитивним). NAAT — ампліфікація нуклеїнових кислот, ЗІЗ — засоби індивідуального захисту;

Критерії для повернення на роботу осіб, інфікованих SARS-CoV-2:

1) отримання негативного результату ≥2 послідовних тестів (NAAT або антигеновий тест), проведених протягом 48 год;

2) у випадку медичних закладів, де ≥2 тести не проводяться регулярно перед поверненням на роботу

а) працівники, які не мають симптомів COVID-19 і не перебувають у стані помірної або сильної імуносупресії, можуть повернутися до роботи через ≥7 днів після отримання позитивного результату, якщо результат контрольного тесту на інфекцію (NAAT або антиген тест ) був негативним протягом 48 год до повернення на роботу та через ≥10 днів, якщо контрольний тест не проводився через 5–7 днів або результат все ще був позитивним. Якщо для контрольних досліджень використовувався тест на антиген на 5 день і результат був негативним, повторіть тест через 48 годин.

б) працівники з легким або помірним перебігом COVID-19, які не перебувають у стані помірної або важкої імуносупресії — можуть повернутися до роботи через ≥7 днів після появи симптомів, якщо результат контрольного тесту на інфекцію (NAAT або тест на антиген) був негативним протягом 48 год до повернення на роботу та минуло ≥24 год після зникнення гарячки, а інші симптоми (кашель, задишка) зменшилися. Якщо був проведений тест на антиген і отримано негативний результат на 5-й день, повторіть тест через 48 год. Якщо не проводено дослідження на 5-7день після появи симптомів, працівник може повернутися до роботи через ≥10 днів, якщо минуло ≥24 год після зникнення гарячки та зменшення інших симптомів (кашель, задишка).

в) працівники з важким або критичним COVID-19, які не перебувають у стані помірної або важкої імуносупресії — можуть повернутися до роботи через 10-20 днів після появи перших симптомів і якщо минуло ≥24 годин після зникнення лихоманки та інших симптомів (кашель, задишка) дихання) зменшилася;

г) працівники з COVID-19 із помірною або важкою імуносупресією можуть залишатися інфекційними >20 днів, тому рішення про повернення до роботи має ґрунтуватися на результатах тесту; може знадобитися консультація інфекціоніста.

ПРОГНОЗвгору

У пацієнтів із критичним перебігом COVID-19 летальність досягає 50 %. Орієнтовні показники летальності відрізняються в залежності від країни та демографічних характеристик цієї групи хворих. У світі віп початку пандемії у пацієнтів із підтвердженим COVID-19 летальність становила 1 % (станом на травень 2024 року), але в деяких країнах сягає 4 % (Мексика, Перу). Однак ці цифри слід розглядати як орієнтовні. Смертність при інфікуванні варіантом Омікрон нижча і в багатьох пацієнтів із легким перебігом інфекції, викликаної SARS-CoV-2, діагностика, що підтверджує COVID-19, не проводиться, тому загальна кількість інфікованих є заниженою.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: →розд. 18.11.2.1.

2. Фармакологічна профілактика: наразі не використовується.

Неспецифічні методи

1. Загальні рекомендації:

1) дотримання відстані ≥2 метрів від інших осіб;

2) уникати доторкування руками до обличчя;

3) уникати великих скупчень людей;

4) використання масок, що закривають ніс і рот, у громадських місцях у періоди високої передачі вірусу (особливо в закритих приміщеннях і місцях скупчення людей поза будівлями). За таких обставин ECDC рекомендує використовувати медичні маски або фільтруючі маски (FFP2 або FFP3) людям, які мають підвищений ризик тяжкого перебігу COVID-19.

5) часте миття рук водою з милом або дезінфекція засобами на основі спирту.

Крім того, щоб зменшити ризик зараження інших людей, ECDC рекомендує пацієнтам з COVID-19:

1) при кашлі та чханні прикривати рот і ніс одноразовою серветкою (потім серветку потрібно викинути у смітник і ретельно вимити руки);

2) використання маски, що закриває ніс і рот, у разі тісного контакту з іншими (особливо з особами з ризиком тяжкого перебігу COVID-19);

3) уникати доторкання до обличчя, носа, очей і рота; при необхідності вимити руки (до і після торкання обличчя).

2. Самоізоляція: у Польщі обов’язок самоізоляції, який автоматично накладається законом на осіб, які проживають разом із особою, яка перебуває на самоізоляції, осіб, направлених на лабораторну діагностику через підозру на COVID-19, а також після прибуття до Польщі з-за кордону, був скасований.

3. Ізоляція: у Польщі обов’язкову ізоляцію, яка автоматично накладається законом на осіб, у яких виявлено інфекцію SARS-CoV-2 було скасовано.

4. Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ; англ. personal protection equipment — PPE): при догляді за пацієнтами із COVID-19, під час проведення аерозолеутворюючих процедур, треба застосовувати комплект ЗІЗ, що як мінімум включає:

1) ЗІЗ для захисту органів дихання — одноразові маски FFP2 або FFP3;

2) ЗІЗ для захисту очей — захисні окуляри або захисний екран;

3) ЗІЗ для захисту тіла — одноразовий халат із довгим рукавом (не рекомендується використання комбінезонів);

4) ЗІЗ для захисту рук — рукавички.

Медичні заклади повинні бути забезпечені ЗІЗ різних розмірів. Отримання повної вакцинації проти COVID‑19 не звільняє від використання ЗІЗ.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

ні