Enfermedades glomerulares renales: información general

Definición y clasificaciónArriba

Las enfermedades glomerulares renales (glomerulopatías) son un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan solo, o principalmente, a los glomérulos renales. La afectación de otras estructuras renales (túbulos, tejido intersticial, vasos) es secundaria a las alteraciones derivadas de la disfunción glomerular (principalmente proteinuria). Las glomerulopatías de origen autoinmune pueden cursar en forma de exacerbaciones, recidivas y remisiones. El término “glomerulonefritis” (GN) es un concepto más estrecho, ya que muchas glomerulopatías primarias y secundarias al inicio no tienen un carácter inflamatorio, aunque durante su curso puede producirse una inflamación de los glomérulos renales. Clasificación de glomerulopatíasfig. 15.5-1.

Glomerulopatías primarias: inicialmente, la enfermedad afecta solo a los glomérulos renales. Las manifestaciones clínicas y las alteraciones bioquímicas son consecuencia principalmente de las alteraciones estructurales y funcionales de los glomérulos. De manera secundaria puede producirse el daño tubular e intersticial. Aunque a veces la causa es conocida (p. ej. en la GN posinfecciosa), en muchos casos tiene carácter idiopático.

Glomerulopatías secundarias: el daño glomerular es consecuencia de otra enfermedad, a menudo de carácter multiorgánico o multisistémico.

Glomerulopatías congénitas (hereditarias o esporádicas): principalmente presentan un carácter no inflamatorio; su origen es un trastorno de estructura del glomérulo renal. Las podocitopatías constituyen un grupo de glomerulopatías desarrolladas a partir de mutaciones de los genes  codificadores de proteínas de los podocitos. En este grupo se incluyen algunas formas de la enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis segmentaria y focal y GN mesangial proliferativa.

En la mayoría de los casos no se puede identificar la naturaleza y la gravedad de los cambios morfológicos glomerulares, ni el grado del daño, sobre la base del cuadro clínico. Esto es debido a que cambios histopatológicos muy similares pueden derivar en diferentes manifestaciones clínicas, y en una enfermedad renal de etiología determinada pueden desarrollarse distintas lesiones histopatológicas.

Además, una glomerulopatía crónica puede manifestar diferentes síndromes clínicos en diferentes períodos (p. ej. inicialmente como síndrome nefrótico, posteriormente como GN crónica, o bien comenzar como hematuria microscópica asintomática y evolucionar a GN rápidamente progresiva), lo que es el resultado del grado de actividad de la enfermedad. A veces un tipo de glomerulopatía puede evolucionar o incluso superponerse a otro. Por estas razones, la clasificación de las glomerulopatías se basa en el cuadro histopatológico, ya que indica su etiopatogenia y describe la naturaleza de las alteraciones estructurales, aspectos que son decisivos para establecer el diagnóstico, seleccionar el tratamiento, y monitorizar sus efectos, así como para valorar el pronóstico. La mayoría de los tipos morfológicos de glomerulopatía puede ser de carácter primario o secundario y cursar con múltiples formas de presentación clínica →tabla 15.5-1. El diagnóstico completo de glomerulopatía incluye la determinación de la manifestación clínica, la identificación de los cambios histopatológicos tras examinar la biopsia renal (salvo contadas excepciones en los que la biopsia renal no es necesaria), y establecer la causa y/o mecanismo patológico de la enfermedad renal →tabla 15.5-2.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En la mayoría de los casos de glomerulopatía se presenta o predomina uno de los siguientes síndromes clínicos:

1. Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico.

2. Síndrome nefrítico: se caracteriza por hipertensión arterial, disminución de la diuresis, y edemas, generalmente moderados. El análisis de orina muestra proteinuria ≤3,5 g/d y el denominado sedimento activo (eritrocitos lisados y dismórficos, cilindros eritrocitarios y granulosos).

3. Hematuria microscópica asintomática con o sin proteinuria: aparece hematuria microscópica persistente o periódica. Durante los períodos de exacerbaciones puede aparecer hematuria con grados variables de proteinuria que no excede el rango nefrótico. Inicialmente no hay ninguna otra manifestación clínica de GN. Con el tiempo pueden desarrollarse manifestaciones de ERC →Enfermedad renal crónica (ERC).

4. GN agudaGlomerulonefritis aguda (posinfecciosa, endocapilar proliferativa).

5. Glomerulopatía crónica: ERC progresiva causada por una GN de curso oculto que dura varios años. Transcurrido un largo período de evolución, en muchos casos no se identifica un proceso inflamatorio activo en los glomérulos renales. El desarrollo posterior de la ERC es el resultado de una destrucción de un número significativo de glomérulos y de una fibrosis secundaria y progresiva del tejido intersticial con atrofia de los túbulos renales. El cuadro clínico típico de la ERC depende de su estadio →Enfermedad renal crónica (ERC). El análisis de orina suele mostrar proteinuria subnefrótica y en algunos casos una leve hematuria microscópica.

6. GN rápidamente progresiva: el síndrome nefrítico se acompaña de insuficiencia renal rápidamente progresiva.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: grados variables de proteinuria y/o hematuria microscópica; cilindros granulosos, eritrocitarios o grasos.

2. Análisis de sangre: creatinina sérica elevada en casos de disminución de la TFG provocada por glomerulopatía. En ciertas formas de glomerulopatía se detectan marcadores inmunológicos.

3. Biopsia renal: es el único procedimiento que proporciona un diagnóstico fiable de glomerulopatía y de su tipo. Debe realizarse en caso de sospechar glomerulopatía primaria (con la única excepción del síndrome nefrótico en niños, que en ~80 % de los casos está causado por una GN de cambios mínimos) en pacientes con síndrome nefrótico, con insuficiencia renal rápidamente progresiva o con hematuria (tras excluir las causas de hematuria de vías urinarias). Es así porque la elección del tratamiento, incluyendo el tratamiento inmunosupresor, dependerá del tipo histopatológico de glomerulonefritis, del grado de daño glomerular, así como de la gravedad de las lesiones tubulointersticiales secundarias.

Un diagnóstico histopatológico preciso es indispensable también en muchos casos en los que se sospecha una glomerulopatía secundaria, p. ej. con el fin de confirmar el diagnóstico de la enfermedad sistémica o el tipo de glomerulopatía en una enfermedad sistémica ya diagnosticada, como en el LES. También si existen dudas respecto a la naturaleza y al grado de lesión glomerular.

Criterios diagnósticos

Imagen histopatológica de la biopsia renal →tabla 15.5-1.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades renales agudas y crónicas, principalmente nefritis intersticial aguda y crónica, nefropatía diabética, nefropatía hipertensiva.

TratamientoArriba

1. Glomerulopatías primarias: tratamiento inmunosupresor, inhibición de la progresión de la ERC y corrección de los factores que aceleran la progresión, como hipertensión arterial, proteinuria, hiperlipidemia, tabaquismo, obstrucción urinaria. Tratamiento específico de cada tipo de glomerulopatía primaria →más adelante.

2. Glomerulopatías secundarias: el manejo incluye el tratamiento de la enfermedad de base, que puede resolver completamente la nefropatía, y el control del progreso de la ERC.

3. Síndrome nefrótico: principios generales de tratamiento →Síndrome nefrótico.

PronósticoArriba

El pronóstico depende del tipo y causa de la glomerulopatía. De las glomerulopatías primarias, la que presenta el mejor pronóstico es la GN aguda posinfecciosa, mientras que el más desfavorable es el de la GN rápidamente progresiva (GNRP). En algunos tipos de glomerulopatía a menudo se observa una remisión espontánea, completa o parcial. La glomerulopatía secundaria en muchos casos cede completamente tras el control de la causa.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 15.5-1. Clasificación de las enfermedades de los glomérulos renales

Tabla 15.5-1. Clasificación, causas y cuadro clínico de las glomerulonefritis (GN)

GN primarias

Causas seleccionadas de GN secundaria con igual cuadro histopatológico

Cuadro clínico

GN proliferativa endocapilar (posinfecciosa)

– endocarditis infecciosaa

– infecciones de derivaciones cerebrales ventriculoauriculares (shunt nephritis)b

Síndrome nefrítico (GNA)

GN proliferativa extracapilar (con semilunas)

1) primaria

2) se solapa a otras glomerulopatías primarias (nefropatía IgA, nefropatía membranosa, GN membranoproliferativa de distinta etiología)

tabla 15.5-1

Síndrome nefrítico con insuficiencia renal rápidamente progresiva (GNRP)

GN mesangial proliferativa

Lupus eritematoso sistémico

Hematuria recidivante o permanente con o sin proteinuria

Nefropatía IgA

– vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)

– infección por VIH

Hematuria recidivante con proteinuria, ERC progresiva

GN membranoproliferativa

 

Tipo I

– lupus eritematoso sistémico

– infección viral: VHB, VHC

– crioglobulinemia mixta esencial

– endocarditis infecciosa

– abscesos de órganos internos

En todos los tipos: síndrome nefrótico, hematuria microscópica con proteinuria, ERC progresiva

 

Tipo II (enfermedad de depósitos densos y GN con depósitos de C3)

Sin tipos secundarios

 

Tipo III

Como en el tipo I

Nefropatía membranosa

– infección por VHB, VHC, SARS-CoV-2

– neoplasia maligna

– lupus eritematoso sistémico

– fármacos (penicilamina, sales de oro)

Síndrome nefrótico, ERC progresiva

Enfermedad de cambios mínimos

– linfoma de Hodgkin

– linfomas no Hodgkin

– AINE

Síndrome nefrótico

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

– hiperfiltración glomerular independientemente de la causa (p. ej. agenesia renal, pérdida de riñón, obesidad)

– nefropatía por reflujo

– nefropatía asociada al uso de heroína

– infección por VIH, SARS-CoV-2

Síndrome nefrótico, ERC progresiva

a A diferencia de la GN primaria, se desarrolla durante la infección y no después de ella.

b Conexión entre los ventrículos laterales del cerebro con la aurícula del corazón realizada con el fin de tratar la hidrocefalia.

ERC — enfermedad renal crónica, GN — glomerulonefritis

Tabla 15.5-2. Componentes necesarios para el diagnóstico de glomerulonefritis (GN)

Determinación de la manifestación clínica

– hematuria microscópica/hematuria aislada

– proteinuria subnefrótica (± alteraciones en el sedimento urinario)

– síndrome nefrótico (± alteraciones en el sedimento urinario)

– síndrome nefrítico

– nefritis rápidamente progresiva

– lesión renal aguda

+ manifestaciones extrarrenales asociadas a la afectación de los riñones y/o diagnóstico previo de una enfermedad extrarrenal con afectación de glomérulos renales

Determinación de la forma morfológicaa

– GN proliferativa endocapilar

– GN proliferativa extracapilar (con semilunas)

– GN mesangial proliferativa

– nefropatía IgA

– GN membranoproliferativa

– nefropatía membranosa

– nefropatía de cambios mínimos

– glomeruloesclerosis focal y segmetaria

– otras, no incluidas en la clasificación anterior (p. ej. microangiopatía trombótica, depósitos de amiloide)

+ tipo y grado de lesiones tubulointersticiales y en los vasos de pequeño calibre

Identificación del factor desencadenante/mecanismo patogénico

– virus (p. ej. VHC, VHB, VIH, SARS-CoV-2)

– bacterias (endocarditis infecciosa, otros focos de infección)

– neoplasia maligna (de pulmón, colon, próstata, mama y otras)

– mieloma múltiple como una neoplasia de especial importancia en las enfermedades renales

– otras gammapatías monoclonales/paraproteinemias

– diabetes mellitus

– hipertensión arterial

– lupus eritematoso sistémico

– amiloidosis (AA, AL, otras)

– anticuerpos ANCA

– anticuerpos anti-MBG

– anticuerpos anti-PLA2R

– nefropatías congénitas (p. ej. síndrome de Alport, otras mutaciones de genes que codifican para el colágeno, mutaciones de los genes que codifican para las proteínas de los podocitos)

– anomalías adquiridas y congénitas de la activación del complemento

– embarazo (preeclampsia)

– obesidad

– fármacos

– otros conocidos

– GN idiopática

Identificación de comorbilidades

– edad avanzadab

– osteoporosisc

– obesidadc

– diabetesc

– infección crónica, neoplasia malignad

a Diagnóstico de nefropatía IgA basado en inmunofluorescencia (otros diagnósticos establecidos sobre la base de la biopsia renal). El diagnóstico pleno de las biopsias incluye inmunohistoquímica e inmunofluorescencia; en algunas enfermedades es decisiva la microscopia electrónica (→tabla 15.5-1).

b Contraindicación frecuente para la inmunosupresión agresiva (uso de citotóxicos).

c Factores que influyen en el empleo y/o dosificación de glucocorticoides.

d Como causas de GN secundaria y contraindicaciones para la inmunosupresión.

GN — glomerulonefritis