Anemia en enfermedades crónicas

Definición y etiopatogeniaArriba

La anemia en enfermedades crónicas (anemia por inflamación) es el resultado de la disminución de la producción de eritrocitos por la activación de la inmunidad celular y la producción de citoquinas proinflamatorias y de hepcidina. Es la segunda más frecuente, después de la anemia por déficit de hierro. Su frecuencia aumenta con la edad.

Causas: infecciones bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas, neoplasias malignas (incluidos los tumores sólidos, linfomas y mieloma), enfermedades autoinmunes (sobre todo AR, LES, vasculitis sistémicas), otras enfermedades crónicas (p. ej. enfermedades inflamatorias intestinales, ERC, insuficiencia cardíaca crónica, EPOC). A pesar de la denominación, la anemia puede desarrollarse también en el curso de una inflamación aguda o durante la exacerbación de la enfermedad crónica.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Suele manifestarse unos meses después del inicio de la enfermedad de base y su intensidad aumenta junto con su gravedad. Se objetivan síntomas y signos generales de anemia y de la enfermedad de base →Anemias.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica →tabla 1 en Anemia por déficit de hierro y tabla 2 en Anemia por déficit de hierro; recuento de reticulocitos disminuido o normal, índice RDW normal; otras alteraciones típicas de inflamación: neutrofilia, monocitosis, trombocitosis, disminución del contenido de Hb en los reticulocitos (Retic-Hb; <29 pg) y aumento del porcentaje de eritrocitos hipocrómicos (%HRC; >5-6 %).

2. Índices de metabolismo férrico →tabla 1 en Anemia por déficit de hierro y →tabla 2 en Anemia por déficit de hierro.

3. Otras exploraciones: alteraciones relacionadas con la enfermedad de base. Es frecuente el aumento de los reactantes de fase aguda. La concentración de eritropoyetina endógena no concuerda con el grado de anemia.

Criterios diagnósticos

Anemia leve o moderada, normocítica y normocrómica en una persona que padece de enfermedad crónica, habitualmente relacionada con estado inflamatorio crónico, excluyendo otras causas de anemia (sobre todo ferropenia absoluta).

Diagnóstico diferencial

Anemia por déficit de hierro (puede coexistir) →tabla 1 en Anemia por déficit de hierro y →tabla 2 en Anemia por déficit de hierro, otras anemias →tabla 1 en Anemias.

Procedimiento diagnóstico

1. Pruebas realizadas en todos los casos: hemograma de sangre periférica con recuento de reticulocitos y evaluación microscópica del frotis sanguíneo, pruebas de metabolismo de hierro (ferritina, TSAT), VHS, proteína C-reactiva, exámenes para descartar otras causas de anemia (haptoglobina, LDH, creatinina, transaminasas, vitamina B12 y ácido fólico, TSH).

2. Pruebas útiles en casos seleccionados: sTfR y sTfR/log F, biopsia de médula, hepcidina, eritropoyetina.

TratamientoArriba

1. Tratamiento de la enfermedad de base: tiene el papel principal.

2. Anemia grave, sobre todo en enfermos con síntomas de insuficiencia cardíaca, angina de pecho o alteraciones del SNC: transfundir concentrados de hematíes.

3. Ferropenia absoluta (concentración de ferritina sérica <100 ng/ml), se presenta en algunos enfermos con anemia de enfermedad crónica: tratar como en las anemias por déficit de hierro →Anemia por déficit de hierro preferentemente iv., dada la frecuente alteración de la absorción en el tracto gastrointestinal.

4. Enfermos con Hb ≤10 g/dl durante la quimioterapia por neoplasia maligna que no reciben tratamiento radical: considerar el uso de fármacos estimulantes de la eritropoyesis (ESA), es decir, eritropoyetina α humana recombinante, 40 000 UI VSc 1 × semana, o eritropoyetina β humana recombinante 30 000 UI VSc 1 × semana, darbepoetina 500 μg VSc cada 3 semanas para aumentar la concentración de Hb hasta lograr una concentración más baja que permita evitar la transfusión de concentrados de hematíes. Si en 4-6 semanas no hay respuesta, se puede aumentar la dosis. En caso de falta de respuesta después de 6-8 semanas, se debe retirar el tratamiento. Durante el tratamiento con ESA, se debe considerar la administración simultánea de hierro iv. o eventualmente VO, especialmente en los pacientes con ferropenia funcional (ferritina ≥100 ng/ml y saturación de la transferrina [TSAT] <20 %). Contraindicaciones y efectos adversos →Enfermedad renal crónica (ERC).

5. Los demás casos: considerar la administración de ESA si la Hb se mantiene <10 g/dl a pesar del tratamiento eficaz de la enfermedad de base y suplementación de hierro. Entonces seguir administrando hierro para mantener la concentración de ferritina ≥100 ng/ml y TSAT ≥20 %.

TABLAS