Quemaduras de la piel

Mecanismo y consecuencias

Quemaduras térmicas. I (A) (daño superficial, no llega a la desnaturalización de las proteínas): enrojecimiento, congestión. II (AB) (abarca un espesor incompleto de la piel): enrojecimiento y ampollas. III (B) (abarca el espesor completo de la piel): blanqueamiento, a veces carbonización de la piel y de tejidos más profundos.

La profundidad del daño cutáneo y de los tejidos subyacentes depende de la temperatura y del tiempo de exposición al calor. Cuanto mayor es la temperatura, más rápidamente se produce la quemadura. El shock por quemadura está causado por hipovolemia, dolor, reacción inflamatoria generalizada con daño endotelial y pérdida de proteínas, y por lo general se desarrolla durante horas, no minutos. Los niños, debido al menor espesor de la piel, son más susceptibles a las quemaduras y desarrollan con mayor rapidez quemaduras de tercer grado.

En caso de quemaduras en la región perinasal o peribucal, del vello nasal o facial, y en las víctimas de incendio → sospechar quemaduras de la vía aérea →Quemaduras de la vía aérea.

Las quemaduras químicas están producidas con mayor frecuencia por bases y ácidos (de manera similar a las quemaduras oculares →Quemaduras del globo ocular). Quemaduras por corriente eléctrica →Shock eléctrico.

Primeros auxilios

1. En quemaduras térmicas se debe limitar el tiempo de actuación del calor liberado sobre la ropa incendiada, que se "acumula" en los tejidos: apagar y quitar la ropa del paciente y enfriar con agua fría o con compresas húmedas (durante 15 min o hasta la aparición de escalofríos, no más del 10 % de la superficie corporal a la vez). El enfriamiento tiene mayor importancia si se realiza inmediatamente después de la quemadura. No se deben retirar los tejidos necróticos, ni arrancar las telas adheridas a la piel. No perforar las ampollas. En caso de quemadura química se debe diluir y retirar la sustancia quemante de la superficie cutánea → retirar la ropa contaminada y simultáneamente enjuagar abundantemente con agua fría. Retirar las sustancias sólidas urentes de la piel antes de enjuagarlas. Actuar con cuidado con el fin de evitar quemaduras.

2. Evaluar el estado del paciente (según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia y SVB →Paro cardíaco súbito), en caso de necesidad asistir la función de los órganos vitales. Si hay síntomas de insuficiencia respiratoria →Insuficiencia respiratoria o de quemaduras de las vías respiratorias → considerar una rápida intubación.

3. Evaluar la superficie de la piel quemada: la cabeza, la parte anterior del tórax, el abdomen, la parte posterior del tórax, del tronco, cada extremidad superior, la parte delantera de la extremidad inferior y la parte posterior de la extremidad inferior constituyen ~9 % de la superficie corporal cada uno; el restante 1 % corresponde al perineo. En niños hasta los 3 años de edad, la cabeza con el cuello constituye un 18 % de la superficie corporal, las extremidades inferiores un 14,5 % cada una. Evaluación de las superficies menores (en adultos y niños): la palma de la mano (sin los dedos) constituye 1 % de la superficie corporal.

4. Colocar un apósito con gasa estéril en la superficie quemada.

Actuación en la ambulancia y en el hospital

1. Iniciar el tratamiento analgésico y de la hipovolemia (en quemaduras graves)

1) canalizar una vena →Canalización venosa periférica

2) administrar opioides iv.: morfina 5-10 mg o fentanilo 50-100 μg, y en caso de necesidad repetir cada 5 min; si se administra morfina, recordar su acción vasodilatadora y mantener un buen llenado vascular

3) evaluar los requerimientos de líquidos y perfundirlos iv. según la fórmula de Parkland: el volumen de líquidos (en ml) en las primeras 24 h = superficie quemada (%) × masa corporal (kg) × 4; administrar el 50 % en las primeras 8 h; inicialmente con NaCl al 0,9 %.

2. Exploraciones complementarias en quemaduras graves: hemograma; niveles de electrólitos, urea, creatinina, mioglobina y la actividad de CK en suero, gasometría de sangre arterial, ECG, radiografía de tórax. Repetir la determinación de los niveles de electrólitos y de los marcadores de la función renal cada pocas horas.

3. En la insuficiencia renal aguda, a pesar de una adecuada hidratación del paciente, hay que considerar el tratamiento de reemplazo renal →Lesión renal aguda.

4. En caso de insuficiencia respiratoria o de síntomas de quemadura de la vía respiratoria, intubar rápidamente →Intubación endotraqueal y realizar ventilación mecánica.

5. Remitir al paciente para el tratamiento quirúrgico de las quemaduras.

Quemaduras con indicaciones absolutas para ser tratadas en los centros especializados:

1) de la vía respiratoria superior (lesión por inhalación)

2) de espesor de piel incompleto (II) mayores al 10 % de la superficie corporal

3) de espesor de piel completo (III) en todos los grupos etarios

4) de cara, manos, pies, órganos reproductivos, perineo, área de grandes articulaciones

5) todas las quemaduras por corriente eléctrica

6) quemaduras químicas con un área y localización comparables a las térmicas, sobre todo si son causadas por bases

7) en pacientes con comorbilidades graves (enfermedades coexistentes, tales como insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfermedades renales)

8) con lesiones adicionales, si la quemadura constituye el principal peligro; los pacientes con lesiones graves que en ese momento constituyen el mayor peligro pueden ser tratados inicialmente en los servicios de traumatología, antes de ser trasladados a los centros de tratamiento de quemaduras

9) en niños, si el hospital pediátrico no cuenta con un personal debidamente capacitado

10) en pacientes que requieren asistencia social y psicológica especializada y rehabilitación prolongada.