Manejo perioperatorio de los enfermos con insuficiencia cardíaca. Parte 1 - página 3

Manejo de los enfermos con insuficiencia cardíaca crónica

En los enfermos con la ICC previamente diagnosticada, la optimización de tratamiento farmacológico es esencial en el proceso de preparación para la cirugía. Todos los enfermos con HFrEF deben recibir un inhibidor de la convertasa de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA‑II), o un inhibidor de la neprilisina con antagonista de los receptores de angiotensina (ARNI), β‑bloqueante, antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) y un fármaco del grupo de inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina), a no ser que estén contraindicados o sean mal tolerados.⁷ Si se presentan signos de hiperhidratación, se debe asociar un diurético de asa.⁴

El tratamiento de HFmrEF y HFpEF puede ser más problemático, ya que solamente disponemos de los datos de unos pocos ensayos clínicos aleatorizados que indiquen la eficacia de la terapia utilizada. En los pacientes con HFmrEF se puede valorar la farmacoterapia utilizada en el tratamiento de la HFrEF, pero en caso de HFpEF la empagliflozina y la dapagliflozina son los únicos fármacos con eficacia comprobada.^4,11,12

La optimización de farmacoterapia en los enfermos con IC permite lograr la euvolemia y los valores óptimos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca (con el valor objetivo de 50‑60/min).⁴ También es importante tratar de manera adecuada las comorbilidades no cardiovasculares, como diabetes, enfermedades de tiroides, anemia y déficit de hierro, obesidad, enfermedad renal, trastornos electrolíticos y enfermedades pulmonares.⁴

En un enfermo con IC diagnosticada que va a estar sometido a una cirugía programada se recomienda realizar la ecocardiografía (como máximo 6 meses antes de la cirugía) y determinar los niveles de péptidos natriuréticos (si no se ha determinado recientemente).⁷ Se ha demostrado que los niveles preoperatorios de péptidos natriuréticos (BNP o NT‑proBNP) guardan una fuerte relación con el pronóstico de IC y con la morbimortalidad en el período peri‑ y posoperatorio.^7,8 Asimismo, se deben determinar de manera rutinaria en la evaluación preoperatoria de las personas con disfunción cardíaca confirmada o sospechada.⁷

Para preparar a un enfermo con IC para la cirugía puede ser necesario modificar la farmacoterapia. En las personas que reciben inhibidores de la SGLT2, debido al riesgo asociado de cetoacidosis diabética euglucémica (CDE), se debe valorar la discontinuación del fármaco ≥3 días antes de una cirugía de riesgo intermedio o alto. Asimismo, se debe monitorizar detenidamente el estado del enfermo para detectar la presencia de manifestaciones de CDE en el período perioperatorio.⁷ En caso de sospecha de CDE está indicado determinar los niveles de cetonas.⁷

La manera en la que los fármacos que actúan sobre el sistema renina‑angiotensina‑aldosterona (RAA) influyen en el estado del paciente en el período perioperatorio sigue siendo objeto de discusión. La inhibición farmacológica de la actividad del sistema RAA es el fundamento del tratamiento moderno de la IC, pero numerosos estudios indican que el uso de inhibidores del sistema RAA en el período perioperatorio se asocia a un riesgo elevado de hipotensión y, en consecuencia, de la necesidad de vasoconstrictores e inotrópicos positivos.⁷ Las guías actuales consideran que los beneficios de uso preoperatorio de los inhibidores del sistema RAA parecen superar el riesgo en los pacientes con IC inestable, por lo que se puede considerar seguir con este tratamiento. En las personas sin IC se debe valorar la discontinuación de los inhibidores del sistema RAA el día de la cirugía —para evitar la hipotensión perioperatoria— y volver a asociarlos cuanto antes.⁷ No hay datos relativos al uso de ARNI antes de una cirugía programada.

Los enfermos tratados con β‑bloqueantes deben continuar la terapia en el período perioperatorio.⁷ Se debe prestar especial atención en la hidratación del enfermo y en el tratamiento diurético utilizado. La dosis de diuréticos de asa debe optimizarse para evitar tanto la hiperhidratación con sus síntomas y signos asociados, como la deshidratación, que puede conducir a la lesión renal aguda.^4,7 Si las manifestaciones de hiperhidratación persisten a pesar del uso de diuréticos de asa, se puede asociar un tiacídico. Los fármacos de estos dos grupos actúan sinérgicamente y ayudan a romper la resistencia diurética y conseguir la euvolemia debido al bloqueo secuencial de la nefrona.⁴ Los últimos informes científicos también indican la posibilidad de utilizar acetazolamida en la IC descompensada con signos de hiperhidratación.¹³ (…)

La evaluación de volumen intravascular en un enfermo con IC puede ser muy problemática. La información útil sobre la volemia puede obtenerse mediante la anamnesis y la exploración física (presión arterial sistólica, presencia de hipotensión ortostática, frecuencia cardíaca, tiempo de relleno capilar, frecuencia respiratoria), así como las exploraciones complementarias, tanto invasivas (medición del gasto cardíaco, medición de la presión venosa central) como no invasivas (radiografía de tórax, ETT, ecografía pulmonar, prueba de elevación de piernas pasiva, variación del volumen sistólico [VVS] y de la presión de pulso [VPP]). La decisión sobre la administración de fluidoterapia o diuréticos no debe tomarse sobre la base de en un solo parámetro. La evaluación del estado de hidratación del paciente debe ser compleja, ya que tanto la hiperhidratación como la deshidratación excesiva se asocian al aumento de mortalidad perioperatoria. La cuestión de fluidoterapia en el período perioperatorio en los enfermos con IC fue detalladamente descrita en otro artículo (…).

También se deben mencionar los trastornos electrolíticos asociados al tratamiento diurético. Se estima que la hipopotasemia se presenta en incluso el 36 % de los enfermos sometidos a cirugías extracardíacas.⁷ Antes de una cirugía programada es necesario corregir los trastornos electrolíticos, sobre todo la hipopotasemia y la hipomagnesemia, que pueden provocar arritmias. Sin embargo, las guías advierten que en los enfermos operados de emergencia o de urgencia el control acelerado de trastornos electrolíticos leves y asintomáticos puede conllevar más riesgos que los potenciales beneficios.⁷

Fig. Algoritmo de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en las personas tratados en ambulatorio (a partir de las guías de la ESC de 2021, modificado)