Manejo perioperatorio de los enfermos con insuficiencia cardíaca. Parte 1 - página 2

Preparación para una cirugía extracardíaca

Todas las cirugías se asocian a una reacción de estrés en el organismo. La respuesta del sistema se desarrolla bajo la influencia de los factores neuroendocrinos y puede conducir a los cambios en la actividad de los sistemas simpático y parasimpático, lo que en consecuencia aumenta el requerimiento miocárdico de oxígeno y produce un desbalance entre los factores procoagulantes y los factores fibrinolíticos. También se debe subrayar el papel del desplazamiento de líquidos en el período perioperatorio, el cual es especialmente importante en los enfermos con IC.⁷

El aumento de la reacción de estrés también depende del tipo de anestesia. El uso de anestesia regional puede disminuir el requerimiento de algunos fármacos cardiodepresores y, como resultado, limitar la aparición de complicaciones posoperatorias y reducir el riesgo de muerte en los grupos de riesgo cardíaco moderado y alto.⁷

Las reglas de evaluación del riesgo cardiovascular asociado a una cirugía extracardíaca y de la preparación para la misma se definen en las guías preparadas por las distintas sociedades cardiológicas, incluidas las guías publicadas en 2022 por la ESC y la European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) (…),⁷ las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) de 2014⁸ y el documento preparado por la Canadian Cardiovascular Society de 2017,⁹ aunque este último no contiene recomendaciones específicas de manejo de los pacientes con IC.

El riesgo cardiovascular asociado a cirugías extracardíacas depende de las comorbilidades y de los factores de riesgo que se presentaron antes de la cirugía, del tipo de cirugía, así como de las circunstancias en las que se realiza.⁷ Las enfermedades cardiovasculares concomitantes que afectan de manera importante el riesgo asociado a la cirugía incluyen: IC, enfermedad coronaria, miocardiopatía, valvulopatías, arritmias y alteraciones de la conducción, enfermedades de los vasos pulmonares, cardiopatías congénitas en adultos.⁸

Las intervenciones quirúrgicas se clasifican en aquellas de riesgo bajo, intermedio y alto, según la prevalencia de eventos cardiovasculares (es decir, muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) a los 30 días, que en los siguientes grupos es de, respectivamente: <1 %, 1‑5 % y >5 %. La tabla 2 presenta los ejemplos de cirugías y el riesgo cardiovascular asociado.

En función de la urgencia, las cirugías se clasifican en:
1) cirugías de emergencia, es decir, aquellas realizadas inmediatamente tras la toma de decisión sobre la intervención, en personas con riesgo vital inminente o con riesgo de pérdida de un órgano, un miembro o la pérdida de la función de estos
2) cirugías urgentes, es decir, aquellas realizadas sin demora innecesaria (se realizan a las 6 h de la toma de decisión), en personas con riesgo vital inminente o con riesgo de pérdida de un órgano, un miembro o la pérdida de la función de estos
3) cirugías aceleradas, es decir, aquellas realizadas lo antes posible (normalmente en unos días), debido al riesgo de pérdida de un miembro o de la función de un órgano asociada al tiempo, o debido al riesgo elevado de complicaciones en caso de posponer la cirugía; se realizan cuando la enfermedad es una indicación para el tratamiento quirúrgico precoz, pero su impacto en el estado clínico del enfermo no permite clasificarlo para una cirugía de emergencia o urgente
4) programadas, es decir, aquellas realizadas según el calendario de cirugías electivas; se realizan en personas en estado general óptimo, en el tiempo idóneo para el paciente y el operador.^7,10

Los grupos específicos de pacientes, especialmente aquellos con factores de riesgo y los enfermos derivados a una cirugía programada que se asocia a un riesgo intermedio o alto, pueden requerir pruebas adicionales, invasivas y no invasivas, en el marco de la evaluación preoperatorio de riesgo cardiovascular.⁷ (…).

En este momento cabe mencionar el papel de la ecocardiografía en el manejo preoperatorio, debido a un frecuente uso excesivo de este examen. En las guías de la ESC/ESAIC publicadas en 2022, relativas a la evaluación del riesgo cardiovascular y el manejo previo a cirugías extracardíacas, la ecocardiografía transtorácica (ETT) está recomendada antes de una cirugía de alto riesgo para los pacientes con baja capacidad funcional (definida de una manera simplificada como la incapacidad de subir 2 pisos de escaleras, notificada por el paciente) y/o aumento de los niveles del péptido natriurético tipo B (BNP) o del fragmento N‑terminal del propéptido natriurético tipo B (NT‑proBNP), o con un soplo cardíaco recién diagnosticado en la exploración física.⁷ En caso de cirugías asociadas al riesgo intermedio, también se puede valorar esta prueba en los enfermos con baja capacidad funcional, alteraciones en la electrocardiografía (ECG), niveles elevados de BNP/NT‑proBNP, o ≥1 factor de riesgo clínico (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, antecedentes de IC, niveles de creatinina sérica >2 mg/dl, diabetes que requiere insulinoterapia).⁷

También se debe valorar la ETT en los enfermos preparados para una cirugía de alto riesgo con sospecha de una ECV previamente no diagnosticada o ante la presencia de los síntomas y signos no explicados. No se recomienda realizar la ecocardiografía rutinaria.⁷ Las indicaciones de ETT en la evaluación preoperatoria se resumen en la tabla 3.

Manejo de los enfermos con sospecha de insuficiencia cardíaca

En caso de observar síntomas y/o signos de la IC, factores de riesgo y anomalías en el ECG sugerentes de la IC, en el manejo diagnóstico se debe utilizar el algoritmo de diagnóstico de IC proporcionado por las guías de la ESC relativas al diagnóstico y tratamiento de ICA e ICC de 2021 (fig.).⁴

La ECG es el primer estudio recomendado ante la sospecha de IC. El registro normal se asocia a baja probabilidad de IC.⁴ En segundo lugar, es necesario determinar los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos (BNP, NT‑proBNP). En los enfermos estables, el límite superior de la normalidad es de 35 pg/ml para BNP y de 125 pg/ml para NT‑proBNP. Si los niveles de péptidos natriuréticos son normales, la IC es poco probable, por lo que este estudio sirve para descartarla.⁴ Los niveles elevados, por su parte, sugieren el diagnóstico de IC, pero hay muchas otras posibles causas de esta situación, tanto cardiovasculares, como extracardíacas.⁴

La ecocardiografía es la siguiente etapa en el diagnóstico de la IC. Un resultado anormal de este estudio permite diagnosticar la IC y definir su fenotipo sobre la base de los valores de FEVI.⁴

Manejo de los enfermos con insuficiencia cardíaca aguda

Los enfermos con ICA requieren evaluación urgente, seguida de instauración o intensificación de tratamiento, incluida la terapia iv. o intervenciones invasivas.⁴ El diagnóstico de ICA empieza con el primer contacto del enfermo con el sistema de salud y tiene como objetivo determinar la forma clínica de IC, así como diagnosticar y tratar de inmediato las causas potencialmente reversibles, los factores desencadenantes y las comorbilidades que suponen el riesgo vital.⁴

Además de la ECG y la ecocardiografía, en primer lugar, se deben determinar los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos (BNP, NT‑proBNP). Al igual que en ICC, los niveles normales de péptidos natriuréticos indican una baja probabilidad de ICA. Para descartar la ICA, se establecieron los valores de corte de <100 pg/ml para BNP y de <300 pg/ml para NT‑proBNP. Los péptidos natriuréticos se ven afectados por numerosos estados clínicos y comorbilidades: los valores bajos se observan en algunas personas con IC descompensada/terminal, obesidad, edema pulmonar o ICA ventricular derecha de rápido desarrollo, mientras que los valores elevados se presentan ante la coexistencia de fibrilación auricular y/o disfunción renal.⁴

Para identificar la causa de ICA, puede ser necesario realizar pruebas de laboratorio adicionales, como la determinación de la troponina (para detectar el síndrome coronario agudo), hormona tirotrópica (para diagnosticar hipo‑ o hipertiroidismo), procalcitonina (ante la sospecha de neumonía) y dímero D (si se sospecha embolismo pulmonar).⁴

El manejo de la ICA depende de la forma clínica y la causa. Las causas específicas incluyen: síndrome coronario agudo, crisis hipertensiva, arritmias, causa mecánica aguda, embolismo pulmonar, infecciones y taponamiento cardíaco. Para memorizarlas mejor, se utiliza un acrónimo de los nombres ingleses CHAMPIT (acute Coronary syndrome, Hypertension emergencies, Arrhythmia, acute Mechanical cause, Pulmonary embolism, Infections, Tamponade).⁴

El tratamiento tiene como objetivo sobre todo eliminar la causa de ICA, no obstante, el presente artículo no aborda el manejo de los estados arriba mencionados. Se debe subrayar que los enfermos con descompensación del sistema cardiovascular no deben estar sometidos a cirugías programadas.⁷ Antes de realizar cirugías de emergencia o urgentes/aceleradas es necesario realizar una evaluación individual, sopesando los beneficios y riesgos asociados al tratamiento quirúrgico, su eventual aplazamiento y las preferencias del enfermo.⁷