Antagonistas de la vitamina K (AVK)

1. Mecanismo de acción: el acenocumarol y la warfarina inhiben la modificación postraslacional de los factores de coagulación II, VII, IX y X y las proteínas C y S, que son necesarias para su actividad normal. El efecto anticoagulante aparece a los 3-5 días. Depende de la dosis, pero también de factores genéticos, de la dieta, de otros fármacos utilizados simultáneamente →tabla 34-4 y de las comorbilidades (el efecto anticoagulante es más fuerte en caso de antibioticoterapia prolongada, diarrea o uso de parafina líquida que tienen como efecto una reducción de la fuente endógena de la vitamina K).

2. Acenocumarol vs. warfarina. Diferencias más importantes: tiempo hasta la concentración sanguínea máxima (2-3 vs. 1,5 h) y vida media (8-10 vs. 36-42 h). En caso de intolerancia a acenocumarol (p. ej. por reacción alérgica) o dificultad para obtener valores estables de INR, se puede considerar sustituirlo por warfarina (la necesidad diaria de warfarina es normalmente 1,5-2 veces más alta que la de acenocumarol). El uso del acenocumarol se relaciona con un riesgo 2 veces mayor de no mantener la coagulación en rango que con el uso de la warfarina.

CONTRAINDICACIONES Arriba

Iguales que las descritas en las heparinas (excepto la TIH y la insuficiencia renal), y además el embarazo. Durante el tratamiento con AVK se puede amamantar. Derivar a un centro especializado en caso de embarazadas portadoras de prótesis valvular cardíaca mecánica.

OBSERVACIÓN Arriba

Determinar el tiempo de protrombina (TP) expresado como índice internacional normalizado (INR).

REGLAS GENERALES DE USO Arriba

Inicio del tratamiento

1. Si es necesario obtener un efecto anticoagulante rápidamente (p. ej. en TVP/EP) → utilizar los AVK inicialmente junto con heparina o fondaparinux. En los demás casos (p. ej. en la fibrilación auricular no complicada), empezar el tratamiento directamente con AVK.

2. Los primeros dos días: acenocumarol 6 y 4 mg, warfarina 10 y 5 mg (no utilizar “dosis de carga” de >6 mg de acenocumarol ni >10 mg de warfarina); el 3.er día determinar el INR y modificar la dosis según el resultado. En enfermos ancianos, desnutridos, con comorbilidades severas (p. ej. insuficiencia cardíaca) o polimedicados (riesgo de interacciones) → comenzar con una dosis de 4 mg de acenocumarol o de 5 mg de warfarina. Si se comienza el tratamiento con AVK simultáneamente con heparina/fondaparinux, estos últimos se pueden suspender cuando el INR está en el rango terapéutico durante 2 días consecutivos.

Manejo del paciente en el tratamiento crónico con AVK

1. Educación del paciente →tabla 34-5, controles sistemáticos de INR, visitas de control regulares e informar al paciente de forma adecuada sobre los resultados del INR y las decisiones sobre el ajuste de la dosis de AVK según estos resultados.

2. En enfermos educados de manera idónea se admiten autocontroles de INR con un dispositivo especial (p. ej. CoaguCheck, INRatio2) y el ajuste de la dosis de AVK por el propio paciente. También están disponibles programas informáticos que facilitan la elección de la dosis adecuada del fármaco (p. ej. en la página http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Considerar el uso de estos dispositivos sobre todo en enfermos de alto riesgo tromboembólico y en enfermos que tienen indicaciones para el tratamiento anticoagulante de por vida, en los que con mucha probabilidad dejarán el tratamiento con AVK por causa de discapacidad, distancia larga hasta el consultorio médico o por otros factores (p. ej. tipo de trabajo).

3. Los enfermos que toman AVK de forma crónica deben ingerir cantidades relativamente fijas de alimentos ricos en vitamina K1 tabla 34-3.

4. En un enfermo que toma AVK a dosis fija, determinar el INR al menos cada 4 semanas (en caso de uso de AVK por ETV, puede ser cada 8 semanas) o, más a menudo (cada 1-2 semanas), si los valores de INR son oscilantes y no se encuentran dentro del rango terapéutico, también cuando el paciente toma al mismo tiempo antiagregantes o tiene insuficiencia cardíaca (NYHA II-III). En caso de uso concomitante de otros fármacos que interactúan con los AVK (especialmente antibióticos) durante más de 5-7 días → controlar el INR.

5. Si el resultado de la medición en un paciente con los valores del INR previamente estables se encuentra por debajo o por encima del rango terapéutico en ≤0,5 → continuar el AVK a la dosis utilizada hasta la fecha y determinar el valor INR al cabo de 1-2 semanas.

Manejo en caso de un valor del INR demasiado bajo

1. Se puede ajustar la dosis aumentándola en un 5-20 % basándose en la dosis semanal total.

2. De manera alternativa se puede controlar el INR con mayor frecuencia esperando que su valor regrese al rango terapéutico sin cambiar la dosis de fármaco.

3. Asegurarse de que el paciente sigue las indicaciones dietéticas (sobre todo una dieta equilibrada). La reducción del consumo de verduras con mucha vitamina K habitualmente provoca el aumento del INR en un promedio de 0,5. En la práctica se observa una disminución significativa de INR durante el tratamiento con rifampicina.

4. No utilizar de forma rutinaria heparina adicional en pacientes con unos valores del INR previamente estables, en los que el valor de una sola medición se encuentra por debajo del rango terapéutico. Determinar el INR al cabo de 7 días.

Manejo en caso de un INR demasiado alto

tabla 34-6.

Manejo en caso de uso simultáneo de AVK y antiagregantes

1. Duración de la terapia antiagregante tras el implante de stents en enfermos con fibrilación auricular que precisan un tratamiento anticoagulante crónico → tabla 34-7). En enfermos con alto riesgo de sangrado puede considerarse la combinación de un anticoagulante con clopidogrel en lugar de terapia triple. Se recomienda utilizar un AVK" class="underline-tooltip" >NACO (de preferencia dabigatrán a dosis de 110 mg 2 × d, rivaroxabán 20 mg 1 × d o 15 mg 1 × d, o apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d), o AVK (INR objetivo 2-2,5) en la triple terapia durante un mes en caso de riesgo hemorrágico alto, y durante 6 meses en caso de bajo riesgo. Después se continúa el tratamiento con un anticoagulante y un antiplaquetario: clopidogrel (el más frecuentemente usado en la actualidad) o AAS (actualmente no se permite el uso de prasugrel ni ticagrelor en combinación con un anticoagulante). En los enfermos que precisen tratamiento anticoagulante crónico se prefiere implantar stents farmacoactivos de nueva generación. Utilizar de rutina un IBP, recomendar abandonar el consumo de tabaco y limitar el consumo de alcohol, así como evitar otros fármacos inhibidores de la función plaquetaria.

2. Factores que aumentan el riesgo de sangrado durante el uso simultáneo de AVK con antiagregantes:

1) edad >75 años

2) sexo femenino

3) enfermedad renal crónica (aclaramiento de creatinina <30 ml/min)

4) antecedente de hemorragia grave

5) uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa durante la intervención

6) valores del INR demasiado altos.

3. Se aconseja acceder por la arteria radial durante la coronariografía.

Manejo en caso de cambio del anticoagulante oral

1. En los enfermos tratados hasta ahora con un AVK, se puede introducir el rivaroxabán cuando el INR sea ≤3,0, mientras que el apixabán cuando el INR sea ≤2,0.

2. El cambio de dabigatrán, rivaroxabán o apixabán por AVK requiere la administración conjunta de ambos fármacos (del AVK y del no-AVK) por 3-5 días hasta obtener el INR >2,0 (realizar la medición antes de administrar la siguiente dosis del AVK).

Reglas de suspensión del AVK antes de intervenciones invasivas

1. El médico (con mayor frecuencia, el cirujano y el anestesista) junto con el paciente deben tomar la decisión de suspender el AVK antes de una operación, tras supeditar el balance de:

1) riesgo de complicaciones tromboembólicas relacionado con la suspensión del tratamiento con AVK tabla 34-8

a) riesgo bajo → se puede valorar el uso de HBPM VSc a dosis profiláctica

b) riesgo intermedio → usar HBPM VSc a dosis anticoagulante (preferible), eventualmente HNF iv. o HBPM VSc a dosis profiláctica

c) riesgo alto → usar HBPM VSc a dosis anticoagulante (preferible), eventualmente HNF iv.

2) riesgo de sangrado relacionado con la intervención

a) riesgo alto: operaciones vasculares mayores, operaciones ortopédicas mayores, operaciones de abdomen o de tórax (incluidas las cardioquirúrgicas), operaciones neuroquirúrgicas, prostatectomía, operaciones de la vejiga, polipectomía, implante de marcapasos/cardioversor-desfibrilador, biopsia de un tejido no compresible (p. ej. hígado, próstata, bronquio, riñón, médula ósea), punción de una arteria que no se puede comprimir eficazmente → en general es necesario suspender el tratamiento anticoagulante

b) riesgo bajo: p. ej. intervenciones en la boca (incluida la extracción de 1-2 dientes), punción articular, pequeñas intervenciones cutáneas (p. ej. resección de nevus), herniorrafía, cirugía de escroto, coronariografía, endoscopia diagnóstica (también con biopsias típicas), operación de catarata, ablación percutánea → con mayor frecuencia no es necesario suspender el tratamiento anticoagulante. Después de la extracción de una muela se puede recomendar realizar enjuagues con ácido tranexámico y la colocación de hielo en la mejilla durante los 30 min posteriores a la intervención. La colocación de grapas tras la extracción dental no reduce el riesgo de sangrado.

2. Suspensión temporal del tratamiento con AVK:

1) suspender el acenocumarol 2-3 días antes de la intervención

2) suspender la warfarina 5 días antes de la intervención (si el INR medido 5-7 días antes de la intervención es de 2-3); >5 días antes de la intervención (si el INR es alto, sobre todo >5); 3-4 días antes de la intervención (si el INR es de 1,5-1,9), lo que permitirá que el valor INR regrese al rango normal

3) si a pesar de suspender el AVK, 1-2 días antes de la intervención el INR tiene un valor ≥1,5 → se puede administrar 1-2 mg de vitamina K1 VO

4) antes de una intervención invasiva urgente, cuando sea necesario revertir rápidamente el efecto anticoagulante del AVK → administrar 2,5-5 mg de vitamina K1 VO o iv. Si es necesario revertir el efecto anticoagulante de inmediato → administrar un concentrado de factores del complejo de protrombina; la transfusión del PFC precisa de más tiempo.

3. Uso de heparina durante la interrupción de la administración de AVK (llamada terapia puente): 

1) en enfermos que reciben HBPM VSc en dosis anticoagulante → aplicar la última inyección de HBPM 24 h antes de una intervención invasiva a una dosis que constituya la mitad de la dosis diaria de HBPM

2) en enfermos que reciben HNF iv. → suspender la perfusión ~4 h antes de la intervención.

En la mayoría de los centros se recomienda heparina a dosis terapéutica en enfermos con prótesis valvulares, con alto riesgo de ACV asociado a la fibrilación auricular o con trombofilia grave. Cada vez más frecuentemente se utilizan las dosis intermedias de HBPM en vez de las dosis terapéuticas. Actualmente predomina la opinión de que, debido al alto riesgo de sangrado perioperatorio, el uso de la terapia puente se debe limitar a los enfermos con riesgo tromboembólico más elevado, es decir que cumplen ≥1 de los criterios enumerados más adelante:

1) complicaciones tromboembólicas después de suspender la anticoagulación, o antecedentes de sangrado durante un tratamiento anticoagulante adecuado

2) ETV en los 3 meses anteriores

3) trombofilia: síndrome antifosfolipídico, déficit de antitrombina, déficit de proteína C, déficit de proteína S

4) ACV isquémico o AIT en los últimos 3 meses

5) trombo intracardíaco reciente (<1 mes)

6) prótesis mitral mecánica o prótesis aórtica mecánica antiguas (de tipo jaula-bola, o de disco pivotante).

4. Reinicio del tratamiento anticoagulante después de la intervención:

1) los enfermos sometidos a intervenciones invasivas menores, que reciben HBPM VSc durante la pausa en la administración de AVK → se puede reiniciar la administración de HBPM ~24 h tras la intervención si están aseguradas las condiciones hemostáticas correctas

2) los enfermos sometidos a intervenciones invasivas mayores o relacionadas con un alto riesgo hemorrágico posoperatorio, que reciben HBPM VScHNF iv. a dosis anticoagulante durante la pausa en el uso de AVK → administrar HBPM VScHNF iv. a dosis anticoagulante a las 48-72 h tras la intervención si están aseguradas las condiciones hemostáticas correctas; de manera alternativa se puede utilizar la HBPM VSc o HNF VSc a dosis profiláctica; se admite no utilizar heparina directamente tras la cirugía

3) se puede reiniciar el uso de AVK al cabo de 12-24 h después de la cirugía (p. ej. el mismo día por la noche o al día siguiente por la mañana), si están aseguradas las condiciones hemostáticas correctas. Se puede posponer la reintroducción de AVK si así lo precisa el estado clínico.

Embarazo en una mujer tratada crónicamente con anticoagulantes

1. En mujeres que reciben crónicamente AVK y quieren concebir, como método cómodo y probablemente seguro (basándose en la hipótesis de que el uso de AVK es seguro en las primeras 4-6 semanas del embarazo) se recomienda realizar frecuentemente la prueba de embarazo y en el momento de quedarse embarazadas, sustituir el AVK por HBPMHNF.

2. Método alternativo: sustitución del AVK por HBPM antes de concebir.

3. En las guías ACCP se recomienda en la mujer que recibe crónicamente AVK por ser portadora de válvula cardíaca mecánica sustituir el AVK por HBPM a dosis terapéutica (controlando la actividad anti-Xa) o HNF durante todo el embarazo o el uso de HBPM o HNF en las primeras 13 semanas de gestación y su ulterior sustitución por AVK hasta aproximadamente la 36.ª semana de un embarazo no complicado. En las guías de la ESC se prefiere continuar la terapia con AVK durante todo el embarazo debido a que la HBPM tiene menor eficacia que el AVK en la prevención de la trombosis en la prótesis valvular.

COMPLICACIONES Arriba

1. Complicaciones hemorrágicas: manejo →tabla 34-3.

2. Efecto teratogénico: acenocumarol y warfarina atraviesan la placenta y alteran la γ-carboxilación de las proteínas de los huesos por lo que pueden provocar condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal en los hijos de las madres que tomaron AVK desde la semana 6 hasta la semana 12 de embarazo. Se han descrito también malformaciones del sistema nervioso en los hijos de madres que tomaron AVK en el 2.o y 3.er trimestre de embarazo.

3. Necrosis cutánea: raramente (más a menudo en personas con déficit de proteína C o proteína S), en general aparecen en el tronco, más en mujeres, entre el día 3 y 8 del uso de AVK. Se debe a la necrosis en las capilares y venas pequeñas del tejido adiposo subcutáneo. Si aparece → sustituir el AVK por heparina durante varios días o semanas. Si el enfermo precisa un tratamiento anticoagulante crónico, reintroducir el AVK empezando por dosis bajas y aumentándolas progresivamente. En casos graves en enfermos con déficit de proteína C, administrar el concentrado de proteína C. Existen datos sobre el uso seguro de dabigatrán en enfermos con necrosis cutánea relacionada con el déficit de proteína C.

4. Reacciones alérgicas: con mayor frecuencia urticaria.

5. Daño hepático: en ~1 % de los enfermos, sobre todo con hepatopatía oculta, p. ej. con infección crónica por virus de hepatitis. El aumento de la actividad plasmática de las aminotransferasas es transitorio y suele normalizarse 2 semanas después de suspender el tratamiento con AVK.

6. Nefropatía por warfarina: cap. 14.1 (Situaciones especiales). 

7. Caída de pelo.

tablasArriba

Tabla 34-3. Actuación en un sangrado activo en enfermos tratados con anticoagulantes orales

Fármaco

Actuación

Independientemente de la intensidad del sangrado

NACO o AVK

1) Presionar el lugar de sangrado

2) Valorar el estado hemodinámico y la presión arterial, determinar los parámetros básicos de coagulación, el hemograma y los parámetros de la función renal

3) Realizar la anamnesis acerca del tratamiento anticoagulante (la última dosis de NACO o AVK: ¿cuándo? ¿cuál?)

Sangrado leve

AVK

Suspender la administración de AVK hasta obtener los valores INR <2

NACO

Omitir 1 dosis o interrumpir el tratamiento por 1 día

Sangrado moderado o grave

AVK o NACO

Tratamiento sintomático:

1) reponer los líquidos

2) transfundir los productos sanguíneos

3) parar el sangrado (p. ej. por medio del endoscopio)

AVK

Considerar la administración de la vitamina K (1-10 mg iv.)

NACO

Considerar la administración de carbón activado a las ~2 horas desde la toma del fármaco

Sangrado grave o de riesgo vital

NACO

1) Considerar la administración de sustancia que revierte la acción del fármaco (en la actualidad está disponible únicamente el idarucizumab, un anticuerpo que revierte la acción del dabigatrán, a dosis de 5 g iv.), y si no está disponible, considerar la administración de CCPa o rFVIIa (eficacia incierta)

2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe fármacos antiplaquetarios

AVK

1) Considerar la administración de CCP o PFC

2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios

AVK — antagonistas de la vitamina K, CCP — concentrado del complejo de protrombina, CCPa — CPP activado, NACO — anticoagulante oral no AVK, rFVIIa — factor humano VIIa recombinante

Tabla 34-4. Interacciones con los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, warfarina) de importancia clínica

Grupo de fármacos/sustancias

Influencia sobre el efecto anticoagulante del AVK

Aumento

Reducción

Fármacos antimicrobianos

A: ciprofloxacino, eritromicina, fluconazol, isoniazida (600 mg/d), cotrimoxazol, metronidazol, miconazola, voriconazol

B: amoxicilina con clavulánico, azitromicina, itraconazol, ketoconazol, claritromicina, levofloxacino, ritonavir, tetraciclina

A: griseofulvina, nafcilina, ribavirina, rifampicina

B: dicloxacilina, ritonavir

Fármacos que actúan sobre el sistema cardiovascular

A: amiodarona, diltiazem, fenofibrato, clofibrato, propafenona, propranolol, sulfinpirazonab

B: quinidina, fluvastatina, AAS, ropinirol, simvastatina

A: colestiramina

B: bosentán, espironolactona

Fármacos analgésicos, antinflamatorios e inmunomoduladores

A: fenilbutazona

B: interferón, AAS, paracetamol, tramadol

A: mesalazina

B: azatioprina

Fármacos que actúan sobre el SNC

A: alcohol (en caso de coexistencia de hepatopatía), citalopram, entacapona, sertralina

B: disulfiram, hidrato de cloral, fluvoxamina, fenitoínac, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina), benzodiazepinas

A: barbitúricos, carbamazepina

B: clordiazepóxido

Fármacos que actúan sobre el sistema digestivo y alimentos

A: cimetidinac, mango, aceite de pescado, omeprazol

B: zumo de pomelo rosado, fármacos procinéticos (especialmente cisaprida)

A: palta (grandes cantidades), alimentos ricos en la vitamina K1d, alimentación enteral

B: leche de soja, sucralfato

Otros fármacos

A: esteroides anabólicos, zileutón, zafirlukast

B: fluorouracilo, gemcitabina, levamisol con fluorouracilo, paclitaxel, tamoxifeno, tolterodina, metimazol, L-tiroxina

A: mercaptopurina

B: raloxifeno, suplementos multivitamínicos, vacunación contra la gripe, sustancias quelantes

a Gel de uso en la boca y tabletas vaginales.

b Inicialmente aumenta, después reduce.

c Se refiere a la warfarina.

d P. ej. espinacas, diferentes variedades de la col (col china, mostaza china, col rizada, col de Bruselas, también chucrut), acelgas, brócoli, diente de león (hojas), lechugas, perejil, espárragos, cebolla (cebolletas y chalotes), achicoria. Los productos congelados habitualmente son más ricos en la vitamina K que los productos frescos. En la tabla se han listado los productos que en 1 vaso (alrededor de 250 ml) contienen ≥80 μg de vitamina K1 (la demanda diaria es de 80‑120 μg).

A — relación causa-efecto muy probable, B — relación causa-efecto probable.

Según: Arch. Intern. Med., 2005, 165: 1095-1106, modificado.

Tabla 34-5. Educación de los enfermos y sus cuidadores en tratamiento con antagonistas de la vitamina K

– Explicar para qué se utiliza el tratamiento anticoagulante.

– Informar sobre los preparados disponibles del fármaco anticoagulante prescrito y explicar cómo este reduce el riesgo de trombosis y de sus complicaciones.

– Informar cuál es el tiempo previsto del tratamiento anticoagulante.

– Comentar la hora de tomar el AVK e informar cómo actuar en caso de omitir una dosis.

– Explicar la necesidad de la determinación regular del INR, informar sobre el valor diana del INR indicado para el enfermo y que existe un rango terapéutico estrecho.

– Informar sobre la posibilidad de autocontroles de INR en sangre capilar mediante la utilización de un dispositivo especial (p. ej. CoaguCheck).

– Aclarar la influencia de los alimentos que contienen la vitamina K1 sobre el efecto anticoagulante de los AVK (→tabla 34-3).

– Aclarar la influencia del consumo de algunos fármacos (recetados o disponibles sin receta médica) sobre el efecto anticoagulante de los AVK (→tabla 34‑3) y el manejo en caso del cambio del uso de estos medicamentos.

– Informar sobre el aumento de riesgo hemorrágico en caso del uso simultáneo con antiagregantes.

– Informar sobre la necesidad de reducción o abstinencia del consumo de alcohol.

– Describir los síntomas más frecuentes de diátesis hemorrágica y el manejo en caso de sangrado.

– Presentar métodos de evitar traumatismos y sangrados.

– Describir los síntomas de la TVP/EP y explicar qué es lo que el paciente debería hacer en caso de su aparición.

– Informar sobre el riesgo relacionado con el uso de los AVK en las mujeres que se puedan quedar embarazadas.

– Comentar por qué es necesario informar a los médicos, dentistas y otros profesionales médicos sobre el uso de AVK.

– Sugerir al enfermo la posibilidad de llevar encima la información sobre el uso de AVK (p. ej. una tarjeta junto con el documento de identidad, una pulsera, etc.).

– Apuntar en la historia clínica que estos temas se han discutido con el paciente y/o con su cuidador.

Según: Ann. Pharmacoter., 2008, 42: 979-988, modificado.

Tabla 34-6. Manejo en caso del INR demasiado alto

Situación clínica

Manejo

4,5 <INR <6,0

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK hasta obtener un INR 2,0-3,0a

2) no utilizar vitamina K1 de forma rutinaria

INR 6,0-10,0

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK hasta obtener un INR 2,0-3,0

2) se pueden administrar 2,5-5 mg VOb de vitamina K1c

INR >10

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK

2) administrar 2,5-5 mg VOb de vitamina K1

Sangrado grave relacionado con AVK

1) suspender el tratamiento con AVK

2) revertir inmediatamente el efecto anticoagulante preferiblemente al administrar concentrado del complejo de protrombina (CCP)d en vez de PFCe

3) en la hemorragia de riesgo vital administrar el factor VIIa recombinado si no están disponibles otras medidas más eficaces

4) adicionalmente administrar 5-10 mg de vitamina K1 en infusión iv. lenta

a Habitualmente es suficiente suspender el tratamiento durante 1-2 días.

b En Chile están disponibles solamente comprimidos de 10 mg de la vitamina K1. La administración de dosis de vitamina K1 demasiado altas puede provocar una resistencia a los AVK de ~7 días de duración.

c Algunos expertos (incluyendo ACCP) no recomiendan la administración rutinaria de vitamina K1.

d En caso de INR >6,0, la administración del concentrado del complejo de protrombina a una dosis de 50 UI/kg suele normalizar el INR a los 10-15 min de la administración. Este tratamiento es necesario especialmente en caso de hemorragias intracraneales u otras de riesgo vital.

e La dosis óptima de PFC no está establecida, habitualmente se transfunden 10‑15 ml/kg (una unidad del plasma ~200 ml). El tiempo hasta la normalización de INR es mucho más largo que después de la administración del CCP.

AKV — antagonista de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), PFC — plasma fresco congelado 

Según las guías del ACCP y las polacas 2012.

Tabla 34-7. Tratamiento anticoagulante recomendado después de la implantación de stents intracoronarios en los enfermos con la fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas (que precisan tratamiento con anticoagulante oral)

Situación clínica

Stent implantado

Indicaciones

Bajo riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

6 meses: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Alto riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 6 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS/DES de nueva generación

1.er mes: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd solo

a En comparación con el riesgo del síndrome coronario agudo o trombosis en el stent.

b Los DES de nueva generación (con everolimus o zotarolimus) se prefieren sobre los BMS (en casos de bajo riesgo de sangrado).

c Considerar la terapia doble (AO + AAS o clopidogrel). En enfermos con antecedentes de SCA sobre todo en casos sin stent.

d NACO o AVK.

e Los NACO deben administrarse a dosis menores: dabigatrán 100 mg 2 × d, rivaroxabán a dosis de 20 mg 1 × d o 15 mg 1 × d (si el aclaramiento de creatinina es de 30-49 ml/min), apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si están cumplidos ≥2 de los criterios enumerados a continuación: edad ≥80 años, masa corporal ≤60 kg, concentración de creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), sobre todo en enfermos con alto riesgo de sangrado.

En caso de usar AVK hay que mantener el INR 2,0-2,5 y administrar el NACO a una dosis menor: dabigatrán 110 mg 2 × d, rivaroxabán 15 mg 1 × d.

f IBP.

g En enfermos con alto riesgo de accidentes coronarios (características asociadas al alto riesgo de recurrencias de accidentes isquémicos en enfermos sometidos a ICP: antecedentes de trombosis en el stent a pesar de un tratamiento antiplaquetario adecuado, implantación de un stent a la última arteria coronaria permeable, enfermedad multivaso diseminada, sobre todo en enfermos diabéticos, ECR [es decir, aclaramiento de creatinina <60 ml/min], implantación de ≥3 stents, tratamiento invasivo de ≥3 estenosis, lugar de salida del ramo arterial provisto de 2 stents, longitud total del stent >60 mm, tratamiento de la oclusión total crónica), puede considerarse una terapia doble (AO + AAS o clopidogrel).

AAS — ácido acetilsalicílico, AO — anticoagulante oral, AVK — antagonista de la vitamina K, BMS — stent metálico, DES — stent recubierto (farmacoactivo), ERC — enfermedad renal crónica, IBP — inhibidor de la bomba de protones, ICP — intervención coronaria percutánea, NACO — anticoagulante oral no AVK

Según las guías ESC 2016 y 2017, modificado.

Tabla 34-8. Estratificación del riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas o arteriales en enfermos en tratamiento crónico con AVK

Indicaciones para el tratamiento con AVK

Riesgo estimado de un episodio tromboembólico

Bajo

Intermedio

Alto

Prótesis valvular cardíaca mecánica

Prótesis aórtica mecánica bicúspide sin factores accesorios de riesgo de ACV

Prótesis aórtica mecánica bicúspide y uno de los siguientes factores de riesgo: fibrilación auricular, antecedente de ACV o de AIT, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, edad >75 años

Prótesis mitral mecánica;

prótesis aórtica mecánica del tipo antiguo (tipo jaula-bola, de disco pivotante);

ACV o AIT en los últimos 6 meses

Fibrilación auricular

1-4 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca sin antecedentes de ACV, AIT y episodio de embolismo periférico

5-6 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca o antecedentes de ACV, AIT o episodio de embolismo periférico en >3 meses anteriores

 – 7-9 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca

– antecedente del ACV AIT o episodio de embolismo periférico en los últimos 3 meses

– enfermedad cardíaca reumática

ETV

Antecedente de un episodio de ETV en >12 meses anteriores, actualmente sin otros factores de riesgo de la ETV

Antecedente de un episodio hace 3-12 meses o ETV recurrente;

formas más leves de trombofilia (p.ej. heterocigoto para la mutación G20210A del gen de protrombina o factor V Leiden);

neoplasia maligna (tratamiento en los últimos 6 meses o en estadio de tratamiento paliativo)

Episodio de la ETV en los últimos 3 meses;

formas graves de trombofilia (p.ej. déficit de antitrombina, de la proteína C o de la proteína S, síndrome antifosfolipídico o coexistencia de varias alteraciones)

a Criterios →cap. 2.6.6, tabla 6-6.

AIT — accidente isquémico transitorio, ETV — enfermedad tromboembólica venosa