DEFINICIÓNArriba
La nefropatía diabética (ND) es un deterioro funcional y estructural de los riñones debido a la hiperglucemia crónica. La glomerulopatía diabética, que es la lesión más específica, se diagnostica mediante biopsia renal identificando lesiones típicas de la ND en los glomérulos renales.
Etiopatogenia e historia naturalArriba
La hiperglucemia es el principal causante de la ND. Produce una serie de alteraciones hemodinámicas y metabólicas que incrementa la producción de citocinas y otros mediadores de la inflamación, lo que desemboca en lesiones de la membrana basal del glomérulo, deterioro de podocitos, proliferación de células mesangiales y expansión de la matriz mesangial. Inicialmente aumenta la permeabilidad de la membrana basal y provoca proteinuria. Con el tiempo aparece la glomeruloesclerosis y la fibrosis intersticial, y se desarrolla insuficiencia renal. No obstante, estas alteraciones solo se producen en algunos diabéticos, lo que indica la participación de factores genéticos en la patogenia de la ND. Factores que aceleran el desarrollo de la ND:
1) modificables: hiperglucemia, hipertensión arterial, tabaquismo, factores nefrotóxicos, activación del sistema RAA, infecciones urinarias, obstrucción urinaria, dieta alta en sodio y proteínas, proteinuria, hipercalcemia, aumento del catabolismo
2) no modificables: edad avanzada, sexo masculino, factores genéticos.
La primera manifestación clínica de la ND es la albuminuria (30–300 mg/d →tabla 14.4-1). Suele aparecer después de años de enfermedad, cuando el deterioro funcional y estructural de los glomérulos ya es avanzado (estadio III de la ND según Mogensen →tabla 14.4-2). En algunos pacientes, la disfunción renal aparece sin albuminuria, y en otros ambas alteraciones pueden ser simultáneas. La evolución de la insuficiencia renal no tiene por qué correlacionarse con la velocidad de progresión de la proteinuria.
DiagnósticoArriba
Procedimiento diagnóstico
Realizar un tamizaje de ND 1 × año (en la diabetes mellitus tipo 2 desde el momento del diagnóstico, y en la de tipo 1 a los 5 años del diagnóstico):
1) determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aleatoria (de ser posible la primera matutina) y
2) determinación de la creatinina en suero para establecer la tasa de filtración glomerular (TFG); confirmar el aumento de la excreción de albúmina (cociente albúmina/creatinina >30 mg/g) en ≥1 de 2 análisis adicionales de la primera orina en los siguientes 3-6 meses (albuminuria elevada en ≥2 de 3 análisis). Antes de medir la albuminuria, descartar infección urinaria. La albuminuria no es un signo constante de la ND. Puede ser considerablemente avanzada (TFG <60 ml/min/1,73 m2) a pesar de que una excreción de albúmina con la orina sea normal. Los IECA o ARA-II pueden normalizar la albuminuria a pesar de una ND avanzada.
A veces, se deben descartar otras causas de la ERC distintas a la diabetes, sobre todo si la enfermedad tiene un curso atípico, progresa de forma brusca o se presentan síntomas que apunten a otra etiología →Diagnóstico diferencial), y si un diagnóstico distinto a la ND amplía las posibilidades terapéuticas.
Criterios diagnósticos
La ND se diagnostica en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 después de confirmar una albuminuria >30 mg/g (→tabla 14.4-2) y/o una TFG reducida, después de descartar otras causas de ERC. El diagnóstico de certeza se realiza identificando las lesiones morfológicas típicas en la biopsia renal. Sin embargo, en la práctica no suele ser necesario. De los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, ~1/3 tiene solo ND, y 1/3 ND con nefropatía concomitante de otra causa. Esto significa que 1 de cada 3 pacientes con diabetes tipo 2 y ERC no tiene ND. Sin embargo, es importante diagnosticar la ERC (y no la ND en concreto), ya que en ese caso se recomienda modificar el tratamiento de la diabetes y administrar fármacos nefroprotectores.
Diagnóstico diferencial
Nefropatías no diabéticas:
1) distintas formas glomerulares de enfermedades renales
2) enfermedades vasculares renales
3) nefropatías tubulointersticiales
4) causas de albuminuria transitoria o temporal (menstruación, esfuerzo físico, postura corporal [proteinuria ortostática], infecciones urinarias, enfermedades que aumentan la permeabilidad vascular [p. ej. infecciones graves, insuficiencia cardíaca]).
Considerar otras causas de ERC distinta a la diabetes si se presenta ≥1 de las siguientes características:
1) ausencia de retinopatía diabética concomitante
2) disminución rápida de la TFG
3) disminución de la TFG de >30 % en 2-3 meses desde el inicio del tratamiento con IECA o ARA-II
4) desarrollo rápido de proteinuria o síndrome nefrótico
5) hipertensión arterial resistente al tratamiento
6) sedimento urinario activo
7) síntomas o signos de otra enfermedad sistémica.
Si se requiere determinar la causa de la ERC, en necesario considerar la biopsia renal, que se recomienda especialmente cuando:
1) aparece proteinuria significativa, sobre todo si es nefrótica (especialmente sin albuminuria previa)
2) no se presenta retinopatía
3) en el sedimento urinario hay eritrocitos o se observa un sedimento urinario activo
4) la TFG disminuye rápidamente (p. ej. ≥5 ml/min/1,73 m2 en un año)
5) hay síndrome nefrítico (hipertensión arterial, oliguria, edemas) de causa desconocida.
TratamientoArriba
El objetivo principal es detener o ralentizar el progreso de la ND. Iniciar precozmente el tratamiento nefroprotector adecuado, a ser posible al diagnóstico de la diabetes.
1. Optimizar el control metabólico: proporcionar el tratamiento óptimo para la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial y la obesidad. Controlar bien la diabetes y reducir la hiperfiltración glomerular en una fase temprana de la ND (a más tardar hasta el estadio que se manifiesta por una albuminuria 30-300 mg/d) puede detener su progresión. En los pacientes con proteinuria o insuficiencia renal sintomáticas, solamente se puede conseguir ralentizar la progresión de la enfermedad. Los inhibidores de la SGLT-2 y los agonistas del receptor del GLP-1 (AR–GLP1) son fármacos especialmente importantes en el tratamiento de la diabetes tipo 2, ya que no solo no aumentan el riesgo de hipoglucemia, sino que también ralentizan la progresión de la enfermedad renal y disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares (incluida la insuficiencia cardíaca sintomática), y algunos incluso el riesgo de muerte. Se recomiendan los inhibidores de la SGLT-2 (o un AR–GLP1) en los pacientes con diabetes tipo 2 con ERC, independientemente del nivel de HbA1c, incluso cuando la monoterapia con metformina permite mantener el control glucémico objetivo (→fig. 14.1-2). En caso de diabetes tipo 2 recién diagnosticada, la Sociedad Argentina de Diabetes recomienda implementar desde el principio una asociación de metformina e inhibidor de la SGLT-2 o metformina y AR–GLP1. No debe iniciarse metformina si la TFG es de 30-45 ml/min/1,73 m2, pero se puede continuar un tratamiento previamente iniciado (incluso con una TFG <45 ml/min/1,73 m2). En estos casos se debe reducir la dosis de metformina a la mitad y controlar la función renal cada 3 meses. No utilizar metformina con una TFG <30 ml/min/1,73 m2. El Ministerio de Salud de Chile avala esta recomendación. Si no se puede usar metformina, el fármaco de elección debe ser un inhibidor de la SGLT-2 o un AR–GLP1 con efectos nefroprotectores.
En los pacientes tratados con metformina combinada con otros antidiabéticos, considerar cambiar uno de estos fármacos (que no sea la metformina) por un inhibidor de la SGLT-2 o un AR–GLP1. Si no se alcanza el nivel objetivo de HbA1c, se puede proponer un inhibidor de la DPP-4, un derivado de la sulfonilurea (principalmente gliclazida, que se metaboliza en el hígado) o un fármaco de otro grupo. Recomendaciones sobre los cambios de dosis de los antidiabéticos en función del grado de insuficiencia renal →tabla 14.4-3.
2. Tratamiento de la dislipidemia →Dislipidemias. No se ha demostrado que las estatinas tengan efectos nefroprotectores en la ND, pero su uso es imprescindible por indicaciones cardioprotectoras.
3. Tratamiento de la hipertensión arterial: la reducción de la presión arterial tiene efectos nefroprotectores, independientemente del hipotensor utilizado. De acuerdo con las recomendaciones de la PTD, la presión arterial objetivo (objetivo general) en los pacientes con diabetes debe ser <130/80 mm Hg (en personas >65 años se recomienda mantener la presión sistólica dentro del rango 130-140 mm Hg); evitar reducir la presión sistólica <120 mm Hg, y en caso de ERC <130 mm Hg; no reducir la presión diastólica <70 mm Hg.
4. Uso de IECA o ARA-II: especialmente en los pacientes con diabetes y albuminuria, ya que muestran una actividad nefroprotectora independiente del efecto hipotensor, y en los pacientes con cardiopatía isquémica conocida. No combinar inhibidores del sistema RAA (IECA, ARA-II, antagonistas de la aldosterona, inhibidores de la renina).
5. Limitación de la ingesta de proteínas y sodio: permite reducir la hiperfiltración glomerular y la presión arterial. La ingesta diaria recomendada de proteínas es de 0,75-0,8 g/kg de peso ideal + la cantidad perdida con la orina, y una ingesta de sodio de 50-100 mmol/d. Los beneficios de limitar la ingesta de proteínas son mayores en la diabetes tipo 1.
6. Evitación de agentes nefrotóxicos: recomendar al paciente que deje de fumar y abusar de la cafeína. Las personas con ND presentan un riesgo especialmente alto de que empeore la función renal con los medios de contraste radiológico.
7. Tratamiento de la anemia asociada a ERC →Anemia en la enfermedad renal crónica.
ComplicacionesArriba
1) ERC →Enfermedad renal crónica (ERC)
2) hiperpotasemia
3) infecciones urinarias y complicaciones asociadas: pielonefritis crónica, necrosis de papilas renales
PronósticoArriba
Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones son las principales causas de muerte. De los pacientes dializados con diabetes, un 75 % sobrevive a un año, un 50 % a 3 años y un 25 % a 5 años. Por lo tanto, el tratamiento nefroprotector es fundamental. Se recomienda realizar un trasplante de riñón, y en ocasiones de riñón y páncreas, antes de que aparezcan indicaciones para la diálisis crónica. Los resultados del trasplante son parecidos a los de los pacientes sin diabetes.
TABLAS Y FIGURASArriba
Tabla 14.4-1. Categorías de albuminuria y proteinuria y relación entre ellas (según KDIGO 2012)
Indicador |
Categoría |
|
Normal o aumento leve |
Aumento moderado |
Aumento significativoa |
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Cociente albúmina/creatininab |
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mg/g |
<30 |
30-300 |
>300 |
|
mg/mmol |
<3 |
3-30 |
>30 |
|
Albuminuria de 24 h (mg/24 h)c |
<30 |
30-300 |
>300 |
|
Cociente proteína/creatininab |
|
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mg/g |
<150 |
150-500 |
>500 |
|
mg/mmol |
<15 |
15-50 |
>50 |
|
Proteinuria de 24 h (mg/24 h)c |
<150 |
150-500 |
>500 |
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Tira reactiva para detectar proteínad |
Negativo o trazas |
Trazas hasta + |
+ o más |
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a Proteinuria nefrótica cuando el cociente albúmina/creatinina >2200 mg/g (>2200 mg/24 h) o el cociente proteína/creatinina >3000 mg/g (>3000 mg/24 h).
b En la primera muestra de orina matutina o en una muestra casual, suponiendo que la media de excreción urinaria de creatinina sea de 1 g/24 h o 10 mmol/24 h.
c En la orina de 24 h.
d El resultado del test con tira reactiva depende de la densidad de la orina. |
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Tabla 14.4-2. Clasificación e historia natural de la nefropatía diabética según Mogensena
Duración de la diabetes |
Fase |
Cuadro clínico |
Pronóstico |
Desde el inicio de la enfermedad |
I — hiperfiltración, hipertrofia renal |
Aumento de la TFG hasta 160 ml/min, aumento del tamaño renal |
Posible remisión de las alteraciones |
2-5 años |
II — inicio de alteraciones histológicas, alteración de la estructura y la función de la membrana basal |
Engrosamiento y cambio de carga eléctrica de la membrana basal, expansión mesangial, sin albuminuria |
Posible remisión parcial de las alteraciones |
5-10 (15) años |
III — nefropatía clínica incipiente |
Albuminuria 30-300 mg/24 h, disminución de la TFG de 160-130 ml/min, aumento de la presión arterial |
Posible inhibición del progreso de las alteraciones, en ocasiones remisión |
10 (15)-25 años |
IV — nefropatía establecida |
Proteinuria constante (métodos estándar), disminución de la TFG hasta 70 ml/min, posteriormente hasta 10 ml/min, aumento constante de la presión arterial, edemas, trastornos lipídicos |
Posible ralentización (en ocasiones interrupción) de la evolución de las alteraciones |
>15 años |
V — insuficiencia renal |
Aumento de la creatininemia, hipertensión arterial |
Progresión irreversible de las alteraciones hacia la insuficiencia renal terminal |
a La secuencia de fases de la enfermedad solo se puede seguir en la diabetes tipo 1.
TFG: tasa de filtración glomerular |
Tabla 14.4-3. Uso de antidiabéticos orales y agonistas del receptor del GLP-1 según el grado de función renal
Categorías (estadios) de la enfermedad renal crónica según KDIGO |
Estadios G1 y G2 (TFGe >60 ml/min/1,73 m2) |
Estadio G3a (TFGe 45-59 ml/min/1,73 m2) |
Estadio G3b (TFGe 30-44 ml/min/1,73 m2) |
Estadio G4 (TFGe 15-30 ml/min/1,73 m2) |
Estadio G5 (TFGe <15 ml/min/1,73 m2) |
Metforminaa |
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Control más frecuente de la TFGe si se sitúa en 30-44; reducir la dosis a 500 mg 2 × d |
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Derivados de la sulfonilurea |
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Aumento del riesgo de hipoglucemia si la TFGe <60; considerar reducir la dosis; el fármaco preferido es la gliclazida porque es metabolizado por el hígado |
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Pioglitazona |
Evitar usar fármacos en pacientes dializados |
Alogliptina |
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Reducir la dosis a 12,5 mg/d si la TFGe <50 |
Reducir la dosis a 6,25 mg/d |
Linagliptina |
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Saxagliptina |
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Reducir la dosis a 2,5 mg/d; evitar usar fármacos en pacientes dializados |
Sitagliptina |
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Reducir la dosis a 50 mg/d |
Reducir la dosis a 25 mg/d |
Vildagliptina |
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Reduce la dosis a 50 mg/d si la TFGe <50 |
Canagliflozina (si antes del tratamiento la albuminuria era <30 mg/mmol) |
Dosis inicial de 100 mg, aumentar progresivamente a 300 mg si fuera necesario |
Iniciar o continuar con 100 mg/d y retirar el fármaco con una TFGe <45 |
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Canagliflozina (si antes del tratamiento la albuminuria era ≥30 mg/mmol) |
Iniciar o continuar con 100 mg/d |
Continuar con 100 mg/d; no iniciar el tratamiento; retirar el fármaco en pacientes dializados |
Dapagliflozina |
Dosis inicial de 10 mg/d; retirar si la TFGe <45; no iniciarlo si la TFGe <60 |
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Empagliflozina |
Dosis inicial de 10 mg/d; aumentar progresivamente la dosis a 25 mg/d en caso de necesidad; no iniciar si la TFGe <60 |
Si la TFGe <60, reducir la dosis a 10 mg/d; si la TFGe <45, retirarlo |
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Dulaglutida (1 × /semana) |
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Exenatida (1 × /semana) |
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Liraglutida (1 × d) |
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Lixisenatida (1 × d) |
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Semaglutida (1 × /semana) |
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█ no es necesario ajustar la dosis en función de la TFGe
█ se recomienda ajustar la dosis en función de la TFGe
█ no se recomienda ajustar la dosis según la TFGe: en caso de dudas, consultar la ficha técnica del producto para tomar decisiones terapéuticas acordes a su contenido
a Las recomendaciones de uso de metformina según el grado de reducción de la TFGe son generales y hacen referencia solo al principio activo de metformina. Es posible que los fabricantes de los distintos productos de metformina, tanto los de acción corta como los de acción prolongada, recomienden su uso en unos intervalos diferentes a los mencionados en la tabla.
KDIGO — Kidney Disease: Improving Global Outcomes, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2)
A partir de las recomendaciones de la PTD (2021), modificadas |
Fig. 14.1-2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 (a base de las recomendaciones de la ADA 2022 y la PTD 2021, modificado)