Nefropatía diabética

DEFINICIÓNArriba

La nefropatía diabética (ND) es un deterioro funcional y estructural de los riñones debido a la hiperglucemia crónica. La glomerulopatía diabética, que es la lesión más específica, se diagnostica mediante biopsia renal, identificando lesiones típicas de la ND en los glomérulos renales. Algunos enfermos con diabetes tipo 2 desarrollan ERC no diabética o una ERC en la cual la diabetes es una causa concomitante.

Etiopatogenia e historia naturalArriba

La hiperglucemia es el principal causante de la ND. Produce una serie de alteraciones hemodinámicas y metabólicas que incrementa la producción de citoquinas y otros mediadores de la inflamación, lo que desemboca en lesiones de la membrana basal del glomérulo, deterioro de podocitos, proliferación de células mesangiales y expansión de la matriz mesangial. Inicialmente aumenta la permeabilidad de la membrana basal y provoca proteinuria. Con el tiempo aparece la glomeruloesclerosis (en la diabetes tiene carácter nodular) y la fibrosis intersticial, y se desarrolla insuficiencia renal. No obstante, estas alteraciones solo se producen en algunos pacientes con diabetes, lo que indica la participación de factores genéticos en la patogenia de la ND. Factores que aceleran el desarrollo de la ND:

1) modificables: hiperglucemia, hipertensión arterial, tabaquismo, factores nefrotóxicos, activación del sistema RAA, infecciones urinarias, obstrucción urinaria, dieta alta en sodio y proteínas, proteinuria, hipercalcemia, aumento del catabolismo

2) no modificables: edad avanzada, sexo masculino, factores genéticos.

La primera manifestación clínica de la ND es la albuminuria, que se mantiene en un rango de 30-300 mg/d (se evalúa como cociente albúmina/creatinina →tabla 1). Suele aparecer después de años de enfermedad, cuando el deterioro funcional y estructural de los glomérulos ya es avanzado (estadio III de la ND según Mogensen →tabla 2). En algunos pacientes, la disfunción renal aparece sin albuminuria, y en otros ambas alteraciones pueden ser simultáneas. La evolución de la insuficiencia renal no tiene por qué correlacionarse con la velocidad de progresión de la proteinuria.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

Realizar un tamizaje de ND 1 × año (en la diabetes mellitus tipo 2 desde el momento del diagnóstico, y en la de tipo 1 a los 5 años del diagnóstico):

1) determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aleatoria (de ser posible la primera matutina) →tabla 1 y

2) determinación de la creatinina en suero para estimular la tasa de filtración glomerular (TFGe); confirmar el aumento de la excreción de albúmina (cociente albúmina/creatinina >30 mg/g) en ≥1 de 2 análisis adicionales de la primera orina en los siguientes 3-6 meses (albuminuria elevada en ≥2 de 3 análisis).

Antes de medir la albuminuria, descartar infección urinaria. La albuminuria no es un signo constante de la ND. Puede ser considerablemente avanzada (TFGe <60 ml/min/1,73 m2) a pesar de que una excreción de albúmina con la orina sea normal. Los IECA o ARA-II pueden normalizar la albuminuria a pesar de una ND avanzada. En la diabetes tipo 2 es complejo identificar los casos en los que la diabetes es la causa única o es un factor concomitante del desarrollo de ERC. El único procedimiento que permite determinar con seguridad la etiología de la ERC es la biopsia renal. Por este motivo, para clasificar el estadio de compromiso renal en diabetes mellitus, se emplea la escala utilizada en la ERC (→Enfermedad renal crónica (ERC)) y la evaluación de la tasa de filtración glomerular (TFGe). En la actualidad, la clasificación de la ND (nefropatías) según Mogensen (→tabla 2) no se utiliza en la práctica clínica, pero tiene valor didáctico.

A veces, se deben descartar otras causas de la ERC distintas a la diabetes, sobre todo si la enfermedad tiene un curso atípico, progresa de forma brusca o se presentan síntomas que apunten a otra etiología →Diagnóstico diferencial), y si un diagnóstico distinto a la ND amplía las posibilidades terapéuticas.

Criterios diagnósticos

La ND se diagnostica en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 después de confirmar una albuminuria >30 mg/g (→tabla 1) y/o una TFG reducida, después de descartar otras causas de ERC. El diagnóstico de certeza se realiza identificando las lesiones morfológicas típicas en la biopsia renal. Sin embargo, en la práctica no suele ser necesario. De los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, ~1/3 tiene solo ND, y 1/3 ND con nefropatía concomitante de otra causa. Esto significa que 1 de cada 3 pacientes con diabetes tipo 2 y ERC no tiene ND. Sin embargo, es importante diagnosticar la ERC (y no la ND en concreto), ya que en ese caso se recomienda modificar el tratamiento de la diabetes y administrar fármacos nefroprotectores.

Diagnóstico diferencial

Nefropatías no diabéticas:

1) glomerulopatías no diabéticas: distintas formas de enfermedades renales glomerulares

2) enfermedades vasculares renales

3) nefropatías tubulointersticiales

4) otras causas de albuminuria transitoria o temporal (menstruación, esfuerzo físico, postura corporal [proteinuria ortostática], infecciones urinarias, enfermedades que aumentan la permeabilidad vascular [p. ej. infecciones graves, insuficiencia cardíaca]).

Considerar otras causas de ERC distinta a la diabetes si se presenta ≥1 de las siguientes características:

1) ausencia de retinopatía diabética concomitante

2) disminución rápida de la TFG

3) disminución de la TFG de >30 % en 2-3 meses desde el inicio del tratamiento con IECA o ARA-II

4) desarrollo rápido de proteinuria o síndrome nefrótico

5) hipertensión arterial resistente al tratamiento

6) sedimento urinario activo

7) síntomas o signos de otra enfermedad sistémica.

Si se requiere determinar la causa de la ERC, es necesario considerar la biopsia renal, que se recomienda especialmente cuando:

1) aparece proteinuria significativa, sobre todo si es nefrótica (especialmente sin albuminuria previa)

2) no se presenta retinopatía

3) en el sedimento urinario hay eritrocitos o se observa un sedimento urinario activo

4) la TFGe disminuye rápidamente (p. ej. ≥5 ml/min/1,73 m2 en un año)

5) hay síndrome nefrítico (hipertensión arterial, oliguria, edemas) de causa desconocida.

TratamientoArriba

El objetivo principal es detener o ralentizar el progreso de la ND. Iniciar precozmente el tratamiento nefroprotector adecuado, a ser posible al diagnóstico de la diabetes.

1. Optimizar el control metabólico: proporcionar el tratamiento óptimo para la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial y la obesidad. Controlar bien la diabetes y reducir la hiperfiltración glomerular en una fase temprana de la ND (a más tardar hasta el estadio que se manifiesta por una albuminuria 30-300 mg/d) puede detener su progresión. En los pacientes con proteinuria o insuficiencia renal sintomáticas, solamente se puede conseguir ralentizar la progresión de la enfermedad. Frecuencia de controles y necesidad de consulta nefrológica en función la TFGe y la albuminuria  →tabla 3.

Los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del receptor del GLP-1 son fármacos especialmente importantes en el tratamiento de la diabetes tipo 2, ya que no solo no aumentan el riesgo de hipoglucemia, sino que también ralentizan la progresión de la enfermedad renal y disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares (incluida la insuficiencia cardíaca sintomática), y algunos incluso el riesgo de muerte. Las guías de ADA y EASD (2022), y de ADA y KDIGO (2022) recomiendan los inhibidores del SGLT2 (o un agonista del receptor del GLP-1) en los pacientes con diabetes tipo 2 con ERC, independientemente del nivel de HbA1c, incluso cuando la monoterapia con metformina permite mantener el control glucémico objetivo (→fig. 1 en Diabetes mellitus). La eficacia antihiperglucémica de los inhibidores del SGLT2 se reduce con la disminución de la TFGe, pero se mantiene el beneficio renal y cardiovascular, lo que justifica que se sigan utilizando. Si durante el tratamiento con metformina y un inhibidor del SGLT2 a dosis adecuadas no se consiguen los valores objetivo de glucemia en enfermos con diabetes tipo 2 y ERC, asociar un agonista del receptor de GLP-1 de acción prolongada. A diferencia de los inhibidores del SGLT2, los agonistas del receptor del GLP-1 tienen efecto antihiperglucémico también en estadios avanzados de la ERC, y además se asocian con beneficios cardiovasculares adicionales y efecto nefroprotector. También favorecen la pérdida de peso. En caso de diabetes tipo 2 recién diagnosticada, la Sociedad Argentina de Diabetes recomienda implementar desde el principio una asociación de metformina e inhibidor del SGLT2 o metformina y agonista del receptor de GLP-1. No debe iniciarse metformina si la TFGe es de 30-45 ml/min/1,73 m2, pero se puede continuar un tratamiento previamente iniciado (incluso con una TFGe <45 ml/min/1,73 m2). En estos casos se debe reducir la dosis de metformina a la mitad y controlar la función renal cada 3 meses. No utilizar metformina con una TFG <30 ml/min/1,73 m2. El Ministerio de Salud de Chile avala esta recomendación. Si no se puede usar metformina, el fármaco de elección debe ser un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor del GLP-1 con efectos nefroprotectores.

Solo en segundo lugar, si no se alcanza el nivel objetivo de HbA1c, se puede proponer un inhibidor de la DPP-4, una sulfonilurea (principalmente gliclazida, que se metaboliza en el hígado) o un fármaco de otro grupo. Recomendaciones sobre los cambios de dosis de los antidiabéticos en función del grado de insuficiencia renal →tabla 4.

2. Tratar la dislipidemia →Dislipidemias. Las guías KDIGO 2022 recomiendan el tratamiento con estatina de intensidad moderada o alta en todos los pacientes con diabetes mellitus y ERC. Iniciar independientemente de los niveles séricos de colesterol LDL; los valores objetivo dependen del riesgo cardiovascular.

3. Tratar la hipertensión arterial: la reducción de la presión arterial tiene efectos nefroprotectores, independientemente del hipotensor utilizado. De acuerdo con las recomendaciones de la PTD, la presión arterial objetivo (objetivo general) en los pacientes con diabetes debe ser <130/80 mm Hg (en personas >65 años se recomienda mantener la presión sistólica dentro del rango 130-140 mm Hg); evitar reducir la presión sistólica <120 mm Hg, y en caso de ERC <130 mm Hg; no reducir la presión diastólica <70 mm Hg.

4. Usar nefroprotectores específicos (IECA o ARA-II, inhibidores del SGLT2, agonistas del receptor del GLP-1, antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides [ns-MRA] finerenona): especialmente en los pacientes con diabetes y albuminuria, ya que muestran una actividad nefroprotectora independiente del efecto hipotensor, y en los pacientes con cardiopatía isquémica conocida (vigilar cuidadosamente el desarrollo de hipotensión). No combinar de manera rutinaria los inhibidores del sistema RAA (IECA, ARA-II, antagonistas de la aldosterona, aunque es posible en ciertos casos, bajo una vigilancia estricta) ni los diferentes inhibidores del SGLT2 o diferentes agonistas del receptor de GLP-1. En enfermos con diabetes tipo 2, TFGe ≥25 ml/min/1,73 m2, niveles séricos de potasio normales y albuminuria a pesar de utilizar IECA/ARA-II a la dosis máxima tolerada, así como en enfermos sin hipertensión arterial y/o con contraindicaciones para el uso de IECA/ARA-II se recomienda asociar finerenona, la cual puede combinarse con inhibidores del SGLT2 y agonistas del receptor del GLP-1.

5. Limitar la ingesta de proteínas y sodio: permite reducir la hiperfiltración glomerular y la presión arterial. La ingesta diaria recomendada de proteínas es de 0,75-0,8 g/kg de peso ideal + la cantidad perdida con la orina, y una ingesta de sodio de 50-100 mmol/d. Los beneficios de limitar la ingesta de proteínas son mayores en la diabetes tipo 1.

6. Evitar agentes nefrotóxicos: evitar la exposición a sustancias nefrotóxicas (incluidos los fármacos), consumo de tabaco y consumo excesivo de cafeína. Las personas con ND presentan un riesgo especialmente alto de deterioro de la función renal tras la administración de los medios de contraste radiológico.

7. Tratar la anemia asociada a ERC →Anemia en la enfermedad renal crónica.

ComplicacionesArriba

1) ERC →Enfermedad renal crónica (ERC)

2) hiperpotasemia

3) infecciones urinarias y complicaciones asociadas: pielonefritis crónica, necrosis de papilas renales

PronósticoArriba

Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones son las principales causas de muerte. De los pacientes dializados con diabetes, un 75 % sobrevive a un año, un 50 % a 3 años y un 25 % a 5 años. Por lo tanto, el tratamiento nefroprotector es fundamental. Se recomienda realizar un trasplante de riñón, y en ocasiones de riñón y páncreas, antes de que aparezcan indicaciones para la diálisis crónica. Los resultados del trasplante son parecidos a los de los pacientes sin diabetes.

TABLAS Y FIGURAS