Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia

Recomendaciones generales

Las personas inmunodeprimidas presentan un mayor riesgo de sufrir infecciones de curso grave (incluso de muerte), lo cual puede prevenirse mediante la vacunación (programas de vacunación individualizados). La inmunodeficiencia puede asociarse a una respuesta más débil a la vacunación, y es posible que los enfermos no produzcan anticuerpos específicos o inmunidad celular en cantidades suficientes para asegurar una protección adecuada o para mantenerla en el tiempo. La administración de vacunas inactivadas a estos enfermos no implica un mayor riesgo de reacciones adversas. En los enfermos con escasa producción de anticuerpos, estas vacunas también se utilizan con fines diagnósticos, para evaluar la gravedad de los trastornos y las indicaciones para de vacunación y de tratamiento sustitutivo (IGIV).

La seguridad de las vacunas atenuadas (p. ej. contra el sarampión, parotiditis y rubéola [MMR], varicela, fiebre amarilla) depende de cada vacuna y del tipo y grado de inmunodeficiencia; no deben administrarse a los enfermos con inmunodeficiencias graves →tabla 19.11-1. En casos individuales se puede considerar la vacunación en algunos pacientes levemente inmunodeprimidos. En caso de dudas, consultar al paciente con un inmunólogo clínico o con el especialista que lo trata (p. ej. oncólogo, reumatólogo). Vacunas recomendadas y contraindicadas en adultos según el tipo de inmunodeficiencia →tabla 19.11-2.

Si la condición del paciente y el estado de su sistema inmunológico lo permiten, realizar las vacunaciones antes del tratamiento inmunosupresor o de la inmunodeficiencia prevista por otra razón. Las vacunas atenuadas deben administrarse ≥4 semanas y las vacunas inactivadas o de subunidades ≥2 semanas antes del procedimiento inmunosupresor. La vacunación con preparaciones atenuadas se puede reanudar ≥2 semanas después de la finalización del tratamiento inmunosupresor, pero el período de suspensión varía desde 2 semanas a 24 meses según el motivo del inicio del tratamiento y su intensidad →tabla 19.11-2 y →tabla 19.11-3. Las dosis y la vía de administración de la vacuna en enfermos con inmunodeficiencia suelen ser las mismas que en individuos inmunocompetentes. Una excepción es la dosis doble de la vacuna contra la hepatitis B en determinados pacientes. Las normas para administrar vacunas durante una visita son las mismas que para la población general (→Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general).

Vacunación contra la COVID-19 de los enfermos con neoplasias malignas

Las enfermedades neoplásicas constituyen un factor de COVID-19 de curso grave y muerte por esta causa (enfermos con neoplasia activa y en los primeros años después del tratamiento), por lo que vacunarlos es una prioridad.  Los pacientes que reciben quimioterapia deben tratarse de manera individual, en función de la intensidad del tratamiento y de su estado inmunológico. Por ejemplo, si un enfermo está en fase de inducción de la terapia de leucemia aguda que requiere la administración de citostáticos a dosis muy altas, y en el hemograma se observa una leucopenia y linfopenia importante, probablemente no responderá de manera satisfactoria a la vacunación, por lo que en este caso se debe valorar la posibilidad de aplazar la vacunación hasta la mejora de los parámetros en el hemograma. Si es una fase más avanzada del tratamiento de una neoplasia hematopoyética, quimioterapia o radioterapia por una neoplasia sólida, lo que en general se asocia a una menor inmunosupresión, se debe considerar la posibilidad de administrar la vacuna entre los ciclos de quimio- o radioterapia. Puede ser útil consultar con el oncólogo para evaluar si el enfermo responderá de manera satisfactoria a la vacunación. Se debe informar al paciente que la eficacia de la vacunación puede estar disminuida y que deberá cumplir con todos los demás principios de prevención de la infección por el SARS-CoV-2, así como alentar a sus allegados que se vacunen (la denominada estrategia capullo →más adelante). En enfermos con neoplasias malignas se utilizan algunas vacunas inactivadas (contra la gripe, hepatitis B, neumococo), incluso durante el tratamiento oncológico intensivo, por lo que se consigue una protección por lo menos parcial. No repetir la vacunación contra la COVID-19 después de concluir el tratamiento inmunosupresor.

En caso de un tratamiento que se realiza en intervalos de tiempo determinados, evitar la administración de la vacuna inmediatamente antes de iniciar el siguiente ciclo terapéutico (posibilidad de aparición de ESAVI). Los demás pacientes deben acudir a los puntos de vacunación poblacional (incluidos los centros de atención primaria). Idealmente, se puede vacunar contra la COVID-19 a los pacientes:

1) ≥4 semanas después de concluir la quimioterapia

2) inmediatamente después de haber concluido todo el proceso de terapia dirigida, inmunoterapia o radioterapia (siempre y cuando no se hayan presentado efectos adversos importantes).

Considerar la posibilidad de aplazar la vacunación si el paciente ha recibido:

1) anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) en los últimos 6 meses

2) terapia TARV en los últimos 6 meses

3) globulina antitimocítica (ATG) o alemtuzumab recientemente.

Vacunación contra la COVID-19 de los pacientes tras un trasplante de órganos sólidos

Se recomienda a todo paciente después de un trasplante de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas) con cualquier preparado registrado y disponible, ≥1 mes después del trasplante. El tratamiento combinado inmunosupresor crónico (glucocorticoide + tacrolimus/ciclosporina A + micofenolato de sodio/de mofetilo + everolimus/sirólimus) no es una contraindicación para la vacunación. En caso de inducción con fármacos que reducen el recuento de linfocitos T o B (suero antilinfocitario [ATG], rituximab), aplazar la vacunación hasta 3-6 meses del trasplante. En pacientes que reciben terapia debido al rechazo del trasplante, la vacunación debe aplazarse ≥1 mes. Si el trasplante tuvo lugar después de la administración de la 1.a dosis de la vacuna, se debe administrar la 2.a dosis ≥1 mes después de la cirugía.

Vacunación después del trasplante de células hematopoyéticas

Las personas después del TPH deben tratarse como no vacunadas, por lo que es necesario realizar las vacunaciones recomendadas según los esquemas básicos (esto a veces requiere actuar fuera de las indicaciones en las fichas técnicas de las vacunas disponibles o por encima de los esquemas establecidos). Es necesario consultarlo con un inmunólogo, oncohematólogo o con un consultorio especializado en vacunación. La vacunación se realiza en diferentes momentos después del TPH, no antes de 6-12 meses, dependiendo del estado inmunológico →tabla 19.11-2. Los anticuerpos específicos en la sangre después de las vacunaciones realizadas antes del TPH pueden persistir durante varios meses después del TPH. Por esta razón, es necesario considerar la posibilidad de complementar las vacunas del receptor (o la administración de dosis de refuerzo) antes del TPH, lo que posibilita que el paciente esté protegido contra la enfermedad en el período posterior al procedimiento, cuando la vacunación no es aconsejable debido a la baja probabilidad de obtener una respuesta inmune o está contraindicada por el riesgo de reacciones adversas.

Vacunación contra la COVID-19

La vacunación contra la COVID-19 debe realizarse ≥3 meses después del TPH. El tratamiento inmunosupresor administrado no es una contraindicación para vacunarse. En caso de una EIcH aguda incontrolada de gran intensidad (grados III o IV), aplazar la vacunación hasta estabilizar al enfermo.

Vacunación de personas con enfermedades autoinmunes tratadas con inmunosupresores o fármacos biológicos

No existen contraindicaciones para las vacunas inactivadas en pacientes en remisión. En el caso de las vacunas atenuadas se deben tener en cuenta las posibles contraindicaciones derivadas de la administración de un tratamiento inmunosupresor. Al elegir las vacunas, se debe tener en cuenta el riesgo de infección por un patógeno determinado, la posibilidad de evolución grave de la enfermedad y las complicaciones (incluida la exacerbación de la enfermedad de base [p. ej. esclerosis múltiple] en el curso de la enfermedad infecciosa). Por su parte, al elegir el momento óptimo para realizar la vacunación, hay que tener en cuenta el grado de inmunosupresión →tabla 19.11-1 y el riesgo de respuesta subóptima a la vacunación (tratamiento biológico →tabla 19.11-3). Por lo general, debe evitarse la vacunación durante la exacerbación de la enfermedad de base. Sin embargo, si la probabilidad de exposición a un microorganismo es alta (p. ej. durante una epidemia de gripe o COVID-19), la vacunación es mucho más segura que el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. En estos casos debe considerarse la vacunación, a menos que existan otros métodos preventivos, o contraindicaciones absolutas para la vacunación.

La actividad de la enfermedad autoinmune no es contraindicación para la vacunación posexposición (hepatitis A, hepatitis B, tétanos y rabia). Recordar que en pacientes inmunodeprimidos en los cuales la respuesta a la vacunación es incierta, en la prevención posexposición debe tenerse en cuenta la profilaxis pasiva (siempre que sea posible) y la vacunación de las personas del entorno de más cercano de esos pacientes (estrategia de capullo). El tratamiento inmunosupresor utilizado en enfermedades autoinmunes puede constituir una contraindicación para la administración de vacunas atenuadas. En circunstancias excepcionales, en el caso de algunas vacunas atenuadas (p. ej. contra la fiebre amarilla), se puede considerar interrumpir temporalmente el tratamiento inmunosupresor para que la vacunación pueda llevarse a cabo después de un período de suspensión adecuado. Esta decisión debe ser tomada por el especialista que supervisa el tratamiento del paciente.

Vacunación contra la COVID-19

Las personas que padecen enfermedades reumáticas pueden vacunarse contra la COVID-19 según los mismos principios que todos los demás individuos. En algunos pacientes de este grupo (p. ej. personas que reciben rituximab, enfermos con LES en tratamiento citotóxico y que reciben glucocorticoides a dosis altas) el riesgo de infección, curso grave y complicaciones puede ser mayor que en la población general, y la eficacia de la vacuna puede ser menor. Si es posible, vacunar al paciente cuando la enfermedad esté bien controlada. En la mayoría de los casos, no es necesario modificar la dosificación ni el esquema de administración de los fármacos inmunomoduladores para la administración de la vacuna, con la excepción del uso de

1) algunos fármacos biológicos →tabla 19.11-3

2) micofenolato de mofetilo o inhibidores de JAK: interrumpir el tratamiento durante ≥1 semana después de cada dosis de la vacuna (si la actividad de la enfermedad lo permite)

3) metotrexato: interrumpir el tratamiento durante ≥1 semana después de cada dosis de la vacuna de 2 dosis y durante ≥2 semanas después de la vacuna monodosis (si la actividad de la enfermedad lo permite)

4) ciclofosfamida iv.: se debe planificar la administración a ~1 semana de la vacunación (aplica para ambas dosis de la vacuna). Si la enfermedad está bien controlada, se recomienda interrumpir el paracetamol y los AINE 24 h antes de la vacunación debido al riesgo de afectar la inmunogenicidad de las vacunas (se puede utilizar estos fármacos en casos necesarios después de la vacunación para controlar la fiebre, cefalea y otras reacciones adversas).

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile la población objetivo de la campaña de vacunación contra la COVID-19 incluye a pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años. La vacunación se realiza en los vacunatorios públicos y privados autorizados por la autoridad sanitaria.

Estrategia de capullo

Para un paciente con inmunodeficiencia o susceptible a la infección y con contraindicaciones para la vacunación también es particularmente importante vacunar por razones epidemiológicas a las personas de su entorno más cercano (p. ej. cuidadores y personas con las que comparte vivienda) y al personal de los centros de salud que atienden a estos pacientes. El objetivo consiste en proteger indirectamente al enfermo reduciendo el riesgo de exposición a la enfermedad infecciosa. Se recomienda vacunar contra enfermedades con una infectividad particularmente alta que suponen un riesgo complicaciones graves, tales como: gripe, COVID-19, varicela, sarampión, parotiditis y rubéola, tosferina.

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