Vacunación de enfermos con inmunodeficiencia

Recomendaciones generales

Las personas inmunodeprimidas presentan un mayor riesgo de sufrir infecciones de curso grave (incluso de muerte), lo cual puede prevenirse mediante la vacunación (programas de vacunación individualizados). La inmunodeficiencia puede asociarse a una respuesta más débil a la vacunación, y es posible que los enfermos no produzcan anticuerpos específicos o inmunidad celular en cantidades suficientes para asegurar una protección adecuada o para mantenerla en el tiempo. La administración de vacunas inactivadas a estos enfermos no implica un mayor riesgo de reacciones adversas. En las personas con escasa producción de anticuerpos, estas vacunas también se utilizan con fines diagnósticos, para evaluar la gravedad de los trastornos y las indicaciones para de vacunación y de tratamiento sustitutivo (IGIV).

La seguridad de las vacunas atenuadas (p. ej. contra el sarampión, parotiditis y rubéola [MMR], varicela, fiebre amarilla) depende de cada vacuna y del tipo y grado de inmunodeficiencia; no deben administrarse a las personas con inmunodeficiencias graves →tabla 1. En casos individuales se puede considerar la vacunación en algunos pacientes levemente inmunodeprimidos. En caso de dudas, consultar al paciente con un inmunólogo clínico o con el especialista que lo trata (p. ej. oncólogo, reumatólogo). Vacunas recomendadas y contraindicadas en adultos según el tipo de inmunodeficiencia →tabla 2.

Si la condición del paciente y el estado de su sistema inmunológico lo permiten, realizar las vacunaciones antes del tratamiento inmunosupresor o de la inmunodeficiencia prevista por otra razón. Las vacunas atenuadas deben administrarse ≥4 semanas y las vacunas inactivadas o de subunidades ≥2 semanas antes del procedimiento inmunosupresor. La vacunación con preparaciones atenuadas se puede reanudar ≥2 semanas después de la finalización del tratamiento inmunosupresor, pero el período de suspensión varía desde 2 semanas a 24 meses según el motivo del inicio del tratamiento y su intensidad →tabla 2 y →tabla 3. Las dosis y la vía de administración de la vacuna en enfermos con inmunodeficiencia suelen ser las mismas que en individuos inmunocompetentes. Una excepción es la dosis doble de la vacuna contra la hepatitis B en determinados pacientes. Las normas para administrar vacunas durante una visita son las mismas que para la población general (→Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general).

Vacunación de enfermos con neoplasias malignas

Los pacientes con neoplasias malignas tienen riesgo elevado de curso grave de infecciones, aunque el grado de del riesgo depende del tipo de neoplasia y del tratamiento oncológico instaurado. Además, el riesgo aumenta si coexiste desnutrición o si se presentan trastornos que alteran los mecanismos naturales de eliminación mecánica de materiales contaminantes y microorganismos. El grado de inmunosupresión en personas con neoplasias del sistema hematopoyético suele ser mayor que en pacientes con neoplasias sólidas. Si es posible, administrar vacunas antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor, incluida la radioterapia y esplenectomía. No administrar vacunas atenuadas durante la quimioterapia u otro tratamiento inmunosupresor. Por otra parte, algunas vacunas inactivadas (contra la gripe, hepatitis B, neumococo, COVID-19, herpes zóster) pueden administrarse incluso durante el tratamiento oncológico intensivo, logrando por lo menos una protección parcial; sin embargo, las dosis administradas en estas circunstancias no deben considerarse válidas (es decir, equivalentes a las dosis administradas según el esquema de vacunación establecido), a no ser que se documente la presencia de anticuerpos específicos. Con todo, los expertos polacos no recomiendan vacunar contra la gripe a los pacientes tratados con ipilimumab o nivolumab, debido al riesgo elevado de ESAVI. Se recomiendan vacunas atenuadas e inactivadas a los 3-6 meses después de la finalización de quimioterapia (excepto en pacientes que recibieron un tratamiento causante de depleción de linfocitos B; →tabla 3.

Vacunación de los enfermos con neoplasias malignas contra la COVID-19: las enfermedades neoplásicas constituyen un factor de COVID-19 de curso grave y muerte por esta causa (enfermos con neoplasia activa y en los primeros años después del tratamiento), por lo que vacunarlos es una prioridad. Los pacientes que reciben quimioterapia deben tratarse de manera individual, en función de la intensidad del tratamiento y de su estado inmunológico. Por ejemplo, si un enfermo está en fase de inducción de la terapia de leucemia aguda que requiere la administración de citostáticos a dosis muy altas, y en el hemograma se observa una leucopenia y linfopenia importante, probablemente no responderá de manera satisfactoria a la vacunación, por lo que en este caso debe considerarse la posibilidad de aplazar la vacunación hasta la mejora de los parámetros en el hemograma. Si es una fase más avanzada del tratamiento de una neoplasia hematopoyética, quimioterapia o radioterapia por una neoplasia sólida, lo que en general se asocia a una menor inmunosupresión, se debe considerar la posibilidad de administrar la vacuna entre los ciclos de quimio- o radioterapia. Puede ser útil consultar con el oncólogo para evaluar si el enfermo responderá de manera satisfactoria a la vacunación. Se debe informar al paciente que la eficacia de la vacunación puede estar disminuida y que deberá cumplir con todos los demás principios de prevención de la infección por el SARS-CoV-2, así como alentar a sus allegados que se vacunen (la denominada estrategia capullo →más adelante). En enfermos con neoplasias malignas se utilizan algunas vacunas inactivadas (contra la gripe, hepatitis B, neumococo), incluso durante el tratamiento oncológico intensivo, por lo que se consigue una protección por lo menos parcial. No repetir la vacunación contra la COVID-19 después de concluir el tratamiento inmunosupresor.

En caso de indicaciones, la vacunación puede realizarse:

1) durante la radioterapia, tras excluir la mielosupresión

2) 3-7 días después de administrar un ciclo de quimioterapia (también en enfermos sometidos simultáneamente a inmunoterapia)

3) durante un tratamiento dirigido e inmunoterapia, independientemente de la fase del ciclo terapéutico.

En el caso de que un tratamiento se realice en intervalos de tiempo determinados, evitar la administración de la vacuna inmediatamente antes de iniciar el siguiente ciclo terapéutico (posibilidad de aparición de ESAVI). Idealmente (respuesta inmunológica a la vacunación adecuada y protección posvacunal óptima), los pacientes pueden ser vacunados contra la COVID-19:

1) ≥4 semanas después de concluir la quimioterapia

2) inmediatamente después de haber concluido todo el proceso de terapia dirigida, inmunoterapia o radioterapia (siempre y cuando no se hayan presentado efectos adversos importantes).

Debido al riesgo de un deterioro muy importante de la respuesta inmune a la vacuna, considerar aplazar la vacunación si el paciente ha recibido:

1) anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) en los últimos 6 meses

2) terapia TARV en los últimos 6 meses (en personas vacunadas contra la COVID-19 antes de iniciar la terapia CAR-T es necesario repetir la vacunación ≥3 meses después de su finalización; en estos casos utilizar los preparados de ARNm)

3) administración reciente de globulina antitimocítica (ATG) o alemtuzumab.

Vacunación de personas con disfunción esplénica (asplenia, hipoesplenismo)

Las personas con asplenia o hipoesplenismo tienen riesgo de infecciones graves o incluso de compromiso vital en aquellos casos en los que el bazo es esencial para combatirlas (entre otros, infecciones por bacterias encapsuladas [S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae] y protozoos [Plasmodium spp., Babesia microti]). La esplenectomía afecta la respuesta inmunológica a la vacunación, por lo que en caso de planificar esta intervención se debe vacunar a los pacientes ≥2 semanas antes de la misma (óptimamente con 10-12 semanas de antelación). Si el paciente no fue vacunado antes del procedimiento, la vacuna debe administrarse en las primeras 2 semanas desde la esplenectomía. En caso de disfunción esplénica funcional, es necesario vacunar inmediatamente tras diagnosticarla. Las personas con disfunción esplénica deber recibir vacunas contra el neumococo, meningococos (serotipos A, C, W, Y y B), Hib, y además anualmente contra la gripe. Los esquemas de vacunación contra el neumococo y meningococos deben incluir la administración de dosis adicionales. Vacunación contra el neumococo →Neumococo. Vacunación contra meningococos, serotipos A, C, W, Y: esquema básico de 2 dosis a un intervalo de ≥8 semanas; dosis de refuerzo en adultos cada 5 años. Vacunación contra meningococos, serotipo B: el esquema depende del preparado, pudiendo ser de 2 (intervalo de ≥4 semanas) o de 3 dosis (0-1-6 meses). Dosis de refuerzo: 1 año después de la vacunación de base, luego cada 2-3 años.

Vacunación después del trasplante de células hematopoyéticas

Las personas después del TPH deben tratarse como no vacunadas, por lo que es necesario realizar las vacunaciones recomendadas según los esquemas básicos (esto a veces requiere actuar fuera de las indicaciones en las fichas técnicas de las vacunas disponibles o por encima de los esquemas establecidos). Es necesario consultarlo con un inmunólogo, oncohematólogo o con un consultorio especializado en vacunación. La vacunación se realiza en diferentes momentos después del TPH, no antes de 6-12 meses, dependiendo del estado inmunológico →tabla 2. Los anticuerpos específicos en la sangre después de las vacunaciones realizadas antes del TPH pueden persistir durante varios meses después del TPH. Por esta razón, es necesario considerar la posibilidad de complementar las vacunas del receptor (o la administración de dosis de refuerzo) antes del TPH, lo que posibilita que el paciente esté protegido contra la enfermedad en el período posterior al procedimiento, cuando la vacunación no es aconsejable debido a la baja probabilidad de obtener una respuesta inmune o está contraindicada por el riesgo de reacciones adversas.

Vacunación contra la COVID-19

La vacunación contra la COVID-19 debe realizarse ≥3 meses después del TPH. El tratamiento inmunosupresor administrado no es una contraindicación para vacunarse. En caso de una EIcH aguda incontrolada de gran intensidad (grados III o IV), aplazar la vacunación hasta estabilizar al enfermo. De acuerdo con las recomendaciones polacas, en personas vacunadas contra la COVID-19 antes de iniciar el TPH es necesario repetir la vacunación ≥3 meses después de TPH; en estos casos utilizar los preparados de ARNm.

Vacunación de personas con enfermedades autoinmunes tratadas con inmunosupresores o fármacos biológicos

No existen contraindicaciones para las vacunas inactivadas en pacientes en remisión. En el caso de las vacunas atenuadas se deben tener en cuenta las posibles contraindicaciones derivadas de la administración de un tratamiento inmunosupresor. Al elegir las vacunas, se debe tener en cuenta el riesgo de infección por un patógeno determinado, la posibilidad de evolución grave de la enfermedad y las complicaciones (incluida la exacerbación de la enfermedad de base [p. ej. esclerosis múltiple] en el curso de la enfermedad infecciosa). Por su parte, al elegir el momento óptimo para realizar la vacunación, hay que tener en cuenta el grado de inmunosupresión →tabla 1 y el riesgo de respuesta subóptima a la vacunación (tratamiento biológico →tabla 3. Por lo general, debe evitarse la vacunación durante la exacerbación de la enfermedad de base. Sin embargo, si la probabilidad de exposición a un microorganismo es alta (p. ej. durante una epidemia de gripe o COVID-19), la vacunación es mucho más segura que el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. En estos casos debe considerarse la vacunación, a menos que existan otros métodos preventivos, o contraindicaciones absolutas para la vacunación.

La actividad de la enfermedad autoinmune no es contraindicación para la vacunación posexposición (hepatitis A, hepatitis B, tétanos y rabia). Recordar que en pacientes inmunodeprimidos en los cuales la respuesta a la vacunación es incierta, en la prevención posexposición debe tenerse en cuenta la profilaxis pasiva (siempre que sea posible) y la vacunación de las personas del entorno de más cercano de esos pacientes (estrategia capullo). El tratamiento inmunosupresor utilizado en enfermedades autoinmunes puede constituir una contraindicación para la administración de vacunas atenuadas. En circunstancias excepcionales, en el caso de algunas vacunas atenuadas (p. ej. contra la fiebre amarilla), se puede considerar interrumpir temporalmente el tratamiento inmunosupresor para que la vacunación pueda llevarse a cabo después de un período de suspensión adecuado. Esta decisión debe ser tomada por el especialista que supervisa el tratamiento del paciente.

Vacunación contra la COVID-19

Las personas que padecen enfermedades reumáticas pueden vacunarse contra la COVID-19 según los mismos principios que todos los demás individuos (en caso de tratamiento inmunosupresor →más arriba). En algunos pacientes de este grupo (p. ej. personas que reciben rituximab, enfermos con LES en tratamiento citotóxico y que reciben glucocorticoides a dosis altas) el riesgo de infección, curso grave y complicaciones puede ser mayor que en la población general, y la eficacia de la vacuna puede ser menor. Si es posible, vacunar al paciente cuando la enfermedad esté bien controlada. En la mayoría de los casos, no es necesario modificar la dosificación ni el esquema de administración de los fármacos inmunomoduladores para la administración de la vacuna, con la excepción del uso de

1) algunos fármacos biológicos →tabla 3

2) micofenolato de mofetilo o inhibidores de JAK: interrumpir el tratamiento durante ≥1 semana después de cada dosis de la vacuna (si la actividad de la enfermedad lo permite)

3) metotrexato: interrumpir el tratamiento durante ≥1 semana después de cada dosis de la vacuna de 2 dosis y durante ≥2 semanas después de la vacuna monodosis (si la actividad de la enfermedad lo permite)

4) ciclofosfamida iv.: se debe planificar la administración a ~1 semana de la vacunación (aplica para ambas dosis de la vacuna). Si la enfermedad está bien controlada, se recomienda interrumpir el paracetamol y los AINE 24 h antes de la vacunación debido al riesgo de afectar la inmunogenicidad de las vacunas (se puede utilizar estos fármacos en casos necesarios después de la vacunación para controlar la fiebre, cefalea y otras reacciones adversas).

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile la población objetivo de la campaña de vacunación contra la COVID-19 incluye a pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años. La vacunación se realiza en los vacunatorios públicos y privados autorizados por la autoridad sanitaria.

Vacunación de enfermos con inmunodeficiencias primarias

Las vacunas atenuadas están contraindicadas en personas con un defecto importante de la síntesis de anticuerpos que requieren suplementación crónica de inmunoglobulinas G (incluida la enfermedad de Bruton o inmunodeficiencia común variable). Las opiniones en cuanto a las vacunas inactivadas varían, pero la mayoría de los expertos no las recomienda, excepto en situaciones que tienen como objetivo activar la respuesta celular (p. ej. vacunación contra la gripe, COVID-19, herpes zóster). Por su parte, ciertas vacunas se utilizan para el diagnóstico de defectos inmunológicos y la evaluación de las indicaciones de tratamiento de reemplazo: valoración de la respuesta humoral frente a antígenos proteicos (vacunación contra el tétanos, hepatitis B) y polisacáridos (vacunación contra la fiebre tifoidea con un preparado compuesto de polisacárido capsular [Vi] purificado del bacilo Salmonella Typhi, vacunación contra el neumococo: con un preparado compuesto de polisacárido no conjugado a un portador proteico). En personas con defecto de respuesta humoral que no requieren suplementación de inmunoglobulinas G (entre otros, déficit de IgA, déficit IgM, déficit de subclases de IgG), es posible administrar vacunas atenuadas si los niveles de inmunoglobulinas G se mantienen dentro del rango normal. En estos pacientes ampliar el calendario de vacunación con las vacunas recomendadas, incluyendo aquellas contra el neumococo, meningococo, gripe, tosferina y COVID-19. En caso de otras inmunodeficiencias, las contraindicaciones para la administración de los preparados atenuados difieren según la enfermedad y el grado de inmunosupresión. Las personas con desregulación inmune que conduce a procesos autoinmunes deben ser vacunadas cuanto antes tras establecer el diagnóstico, puesto que tarde o temprano necesitarán tratamiento inmunosupresor.

Estrategia capullo

Para un paciente con inmunodeficiencia o susceptible a la infección y con contraindicaciones para la vacunación también es particularmente importante vacunar por razones epidemiológicas a las personas de su entorno más cercano (p. ej. cuidadores y personas con las que comparte vivienda) y al personal de los centros de salud que atienden a estos pacientes. El objetivo consiste en proteger indirectamente al enfermo reduciendo el riesgo de exposición a la enfermedad infecciosa. Se recomienda vacunar contra enfermedades con una infectividad particularmente alta que suponen un riesgo complicaciones graves, tales como: gripe, COVID-19, varicela, sarampión, parotiditis y rubéola, tosferina.

TABLAS