Estenosis de la válvula aórtica (tracto de salida del ventrículo izquierdo)

Definición y etiopatogeniaArriba

Disminución del área valvular aórtica que dificulta el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta. Suele tratarse de un defecto adquirido causado por un proceso degenerativo (en la actualidad con cada vez menor frecuencia por una fiebre reumática), pero también puede ser congénito (más a menudo válvula aórtica bicúspide). El proceso degenerativo con calcificación secundaria afecta inicialmente a la base de las valvas y a continuación se extiende al resto hasta sus bordes. Las comisuras pueden quedar respetadas.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Síntomas: el período asintomático es prolongado. Los síntomas incluyen angina de pecho, palpitaciones, vértigo, presíncopes, síncopes, y en estadios más avanzados disnea de esfuerzo y en reposo, y con menor frecuencia otros síntomas de insuficiencia cardíaca.

2. Signos: latido apical sostenido, difuso, con desplazamiento caudal y hacia la izquierda; frémito sistólico sobre la base del corazón y las arterias carótidas (en estenosis grave); soplo sistólico de eyección →Soplos mesosistólicos (soplos sistólicos de eyección); la intensidad del soplo no refleja el grado de estenosis. Ruido de eyección en enfermos con valvas elásticas; componente aórtico del II ruido disminuido o ausente (en estenosis grave); en caso de ritmo sinusal preservado a veces IV ruido; pulso parvus y tardus (en ancianos puede no aparecer).

3. Historia natural: la progresión de la estenosis tiene una dinámica muy variable. En enfermos asintomáticos el riesgo de muerte súbita es muy bajo. Aumenta rápidamente con la aparición de los síntomas (síncopes, angina de pecho, insuficiencia cardíaca), siendo la supervivencia media de 2-3 años.

DiagnósticoArriba

Se establece sobre todo a base de la imagen ecocardiográfica.

Exploraciones complementarias

1.  ECG: en la estenosis leve o moderada habitualmente es normal. En la estenosis grave aparecen signos de hipertrofia y sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.

2. Radiografía de tórax: durante años será normal. En la estenosis grave se observa dilatación del ventrículo izquierdo y dilatación posestenótica de la aorta ascendente, además de calcificaciones de la válvula aórtica.

3. Ecocardiografía con Doppler: para confirmar la valvulopatía, establecer su gravedad y las consecuencias (grosor de la pared, dimensiones y función del ventrículo izquierdo) y seguir la evolución de la enfermedad. Típicamente se observa una disminución de la apertura y calcificación de las valvas. El grado de estenosis se determina mediante Doppler midiendo la velocidad máxima del flujo valvular, el gradiente de presión transaórtico máximo y medio, y el área valvular aórtica →tabla 1; categorías de estenosis →tabla 2.

4. Cateterismo cardíaco: se recomienda realizar la coronariografía antes de la programación quirúrgica con el fin de excluir la existencia de estenosis coronarias significativas. Solicitar coronariografía

1) antes del tratamiento quirúrgico de la valvulopatía, si la estenosis es grave y se acompaña de cualquiera de los siguientes factores:

a) antecedentes de enfermedad coronaria

b) sospecha de isquemia miocárdica (dolor torácico, resultados anormales en estudios no invasivos)

c) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

d) edad >40 años en hombres y mujeres después de la menopausia

e) ≥1 factor de riesgo cardiovascular

2) para evaluar una insuficiencia valvular mitral secundaria.

5. TC multicorte: puede utilizarse para descartar enfermedad coronaria en casos de bajo riesgo de ateroesclerosis. Permite además cuantificar el grado de calcificación valvular. También se utiliza en la evaluación de pacientes candidatos a implante de válvula aórtica a través de catéter (TAVI).

Diagnóstico diferencial

Sobre todo, estenosis aórtica supravalvular y estenosis subvalvular de tipo muscular o membranosa (→Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo). El tipo muscular se manifiesta por soplo de eyección limitado a la zona apical o al borde esternal izquierdo, pulso dícroto, ausencia de dilatación posestenótica de la aorta ascendente o de calcificaciones en la zona de la válvula en la radiografía de tórax.

TratamientoArriba

Principios generales

1. Estenosis leve o moderada: tratamiento conservador y controles periódicos (anuales en caso de calcificaciones significativas, y en enfermos jóvenes y en pacientes sin calcificaciones, cada 2-3 años) con ecocardiografía (cada 2-3 años en la estenosis leve [anuales si hay calcificaciones significativas] y anuales en la estenosis moderada). Considerar el reemplazo valvular en la estenosis moderada si se propone para derivación coronaria, cirugía de aorta ascendente o tratamiento quirúrgico de otra valvulopatía.

2. Estenosis grave →fig. 1.

Tratamiento invasivo

1. Sustitución valvular: es el tratamiento de elección para la estenosis grave. En un 50 % de los enfermos con estenosis grave coexisten lesiones significativas en las arterias coronarias → derivación coronaria simultánea.

El reemplazo valvular se recomienda en enfermos con bajo riesgo quirúrgico (STS o EuroSCORE II, <4%, logistic EuroSCORE <10%), sin otros factores de riesgo no incluidos en estas escalas, tales como síndrome de fragilidad, aorta en porcelana, sometidos a radioterapia del tórax, en caso de estenosis grave:

1) sintomática (síncopes, angina de pecho o insuficiencia cardíaca) → está indicada la cirugía inmediata

2) asintomática, en las siguientes situaciones:

a) FEVI <50 % a consecuencia de la estenosis

b) prueba de esfuerzo anormal con aparición de síntomas claramente relacionados con la estenosis (considerar la cirugía en caso de descenso de la presión arterial por debajo de los valores basales preejercicio)

c) el enfermo ha sido aceptado para derivación coronaria, cirugía de aorta ascendente o de otras válvulas cardíacas (con estenosis moderada → considerar la cirugía).

Otras indicaciones para la cirugía →fig. 1. Tratamiento antitrombótico en función del método terapéutico →tabla 3.

Los enfermos tras el implante de una válvula mecánica requieren anticoagulación oral de por vida con AVK (el INR depende de la trombogenicidad de la válvula →tabla 4); los ACOD están contraindicados. En caso de contraindicaciones relativas para anticoagulación oral (p. ej. deportistas o mujeres con intención de quedar embarazadas), considerar métodos quirúrgicos alternativos: cirugía valvular reconstructiva, implante de homoinjertos y heteroinjertos, procedimiento de Ross (transposición de la propia válvula pulmonar del paciente a posición aórtica y uso de un homoinjerto para sustituir la válvula pulmonar).

2. Implante de válvula aórtica a través de catéter (TAVI): método alternativo en la estenosis aórtica grave sintomática en enfermos excluidos para la sustitución valvular quirúrgica, con alta probabilidad de mejorar su calidad de vida con la TAVI. Considerar la TAVI en enfermos de alto riesgo quirúrgico, o con estenosis grave sintomática con indicación para la cirugía, pero en quienes por su perfil de riesgo individual y por la morfología valvular se prefiere la TAVI. Según la posición de las sociedades estadounidenses (AATS, ACC, SCAI y STS [2018]) son aptos para este tratamiento también los enfermos con riesgo quirúrgico intermedio. Además, en enfermos con disfunción grave de bioprótesis aórtica y con riesgo alto asociado a la reintervención, la técnica TAVI que consiste en el implante de válvula sobre válvula ya es un procedimiento terapéutico reconocido.

Contraindicaciones absolutas:

1) falta en el centro de un equipo cardiológico e instalaciones de cirugía cardíaca

2) la idoneidad de la TAVI sobre la sustitución valvular no ha sido confirmada por un equipo cardiológico

3) esperanza de vida <1 año

4) poca probabilidad de mejorar la calidad de vida tras la intervención por coexistencia de otras comorbilidades

5) defectos graves, primarios y concomitantes en otras válvulas que contribuyen significativamente a los síntomas y que solo se pueden tratar quirúrgicamente

6) tamaño del anillo fibroso inadecuado (<18 mm, >29 mm)

7) trombo en el ventrículo izquierdo

8) endocarditis activa

9) aumento del riesgo de obstrucción de la salida de las arterias coronarias (calcificación asimétrica valvular, escasa distancia entre el anillo fibroso y la salida de las arterias coronarias, senos aórticos pequeños)

10) placas ateroescleróticas con trombos móviles en la aorta ascendente o en el cayado de la aorta

11) acceso vascular a través de la arterial femoral/subclavia inadecuado (tamaño de los vasos, calcificación, tortuosidad en su recorrido).

Contraindicaciones relativas:

1) válvula aórtica bicúspide o sin calcificaciones valvulares

2) enfermedad coronaria no tratada que requiere revascularización

3) inestabilidad hemodinámica

4) FEVI <20 %

5) en el caso del acceso apical: enfermedad pulmonar grave, falta de acceso al ápice.

Complicaciones: lesiones vasculares con hemorragia, ACV, fugas perivalvulares, bloqueo auriculoventricular.

3. Valvulotomía percutánea con balón: en adultos, a los 6-12 meses del procedimiento suele recidivar la estenosis. Considerarla solo como:

1) procedimiento puente a la cirugía de sustitución valvular o TAVI en enfermos con inestabilidad hemodinámica y con alto riesgo de cirugía inmediata

2) procedimiento paliativo en enfermos con comorbilidades graves

3) procedimiento que permite realizar una operación no cardioquirúrgica de modo urgente

4) procedimiento de valor pronóstico para indicar la TAVI en enfermos con riesgo particularmente alto (una mejoría clínica después de la valvulotomía percutánea con balón permite prever el efecto beneficioso de una posible TAVI).

Tratamiento conservador

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca →Insuficiencia cardíaca, tratamiento de la hipertensión arterial →Hipertensión arterial.

1. Con el objetivo de reducir o controlar los síntomas:

1) congestión pulmonar → diuréticos e IECA (administrar con precaución), digoxina (en enfermos con ventrículo izquierdo dilatado y función sistólica disminuida o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida)

2) fibrilación auricular → cardioversión eléctrica (no realizarla en caso de estenosis grave y estabilidad hemodinámica antes del tratamiento invasivo); si es persistente → controlar la frecuencia ventricular con digoxina o amiodarona

3) angina de pecho → β-bloqueantes (precaución), nitratos.

2. Prevención de la endocarditis infecciosa →Endocarditis infecciosa.

ComplicacionesArriba

Tromboembolismo periférico, endocarditis infecciosa (más frecuente en enfermos jóvenes con pequeñas alteraciones valvulares), coagulopatías (enfermedad de Von Willebrand adquirida), insuficiencia cardíaca derecha (raramente), muerte súbita.

PronósticoArriba

En enfermos asintomáticos es bueno. La aparición de síntomas está relacionada con un pronóstico peor. El tiempo medio hasta la muerte desde la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca es de 2 años, desde el síncope de 3 años, y desde la angina de pecho de 5 años. La cirugía mejora el pronóstico.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.8-1. Actuación en la estenosis aórtica grave (a partir de las guías de la ESC y EACTS 2021, modificado)