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En los pacientes con valvulopatía grave y baja probabilidad de enfermedad coronaria (EC), antes de operar la válvula se debe considerar realizar una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) de las arterias coronarias en vez de una coronariografía [IIa/C].
La angio-TC de arterias coronarias también se puede llevar a cabo en los pacientes que requieran cirugía urgente y presenten endocarditis infecciosa (EI) aguda y vegetaciones extensas prominentes hacia a las salidas de las arterias coronarias.
Indicaciones para la revascularización miocárdica
Se recomienda realizar una derivación aortocoronaria (CABG) en los enfermos con indicación primaria para una cirugía de la válvula aórtica, mitral o tricúspide y estenosis de la arteria coronaria ≥70 % (en el caso del tronco de la arteria coronaria izquierda, se puede adoptar un criterio de estenosis ≥50 %; la reserva fraccional de flujo (RFF) ≤0,8 es un valor de corte útil para determinar la necesidad de intervención en los pacientes con enfermedades de la válvula mitral o tricúspide, pero no se ha validado en los pacientes con estenosis aórtica [EA]) [I/C]. En caso de estenosis de arteria coronaria ≥50-70 %, se debe considerar la CABG [IIa/C]. La intervención coronaria percutánea (ICP) se debe considerar en los pacientes con estenosis de arteria coronaria >70 % en el segmento proximal e indicación primaria para el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) o una intervención transcatéter en la válvula mitral [IIa/C].
Fibrilación auricular
Para prevenir el ACV en los pacientes con fibrilación auricular (FA) y EA, insuficiencia aórtica (IA) o insuficiencia mitral (IM) que presentan indicaciones para un tratamiento anticoagulante oral, se recomienda utilizar anticoagulantes orales directos (ACOD) en lugar de antagonistas de la vitamina K (AVK) [I/A].El uso de ACOD no se recomienda en los pacientes con FA y estenosis mitral moderada o grave [III/C].
Tratamiento quirúrgico
En los pacientes con FA sometidos a cirugía valvular, se debe considerar: 1) realizar una ablación quirúrgica simultánea de la FA, una vez analizada la relación entre las ventajas de la remisión de la arritmia y los factores de riesgo de recurrencia de esta (dilatación auricular izquierda, número de años desde el primer episodio de FA, edad, disfunción renal y otros factores de riesgo cardiovascular) [IIa/A] 2) realizar una oclusión del apéndice auricular izquierdo para reducir el riesgo tromboembólico en caso de ≥2 puntos en la escala CHA2DS2-VASc [IIa/B].
| Tabla 1. Clasificación de recomendaciones y datos científicos | |
|---|---|
| Clase (fuerza) de recomendación | |
| I | Evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo (es decir, está recomendado/indicado) |
| II | Evidencia conflictiva o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento |
| IIa | La evidencia o la opinión está a favor de la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento (es decir, se debe considerar su uso) |
| IIb | La utilidad o eficacia de un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento está peor establecida por la evidencia o la opinión (es decir, se puede considerar su uso) |
| III | La evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento no es útil ni efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial (es decir, no está recomendado) |
| Nivel de evidencia | |
| A | Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis |
| B | Datos procedentes de un ensayo clínico aleatorizado o ensayos a gran escala no aleatorizados |
| C | Consenso de opinión de expertos o datos procedentes de estudios pequeños, estudios retrospectivos o registros |
| Tabla 2. Criterios ecocardiográficos de las insuficiencias valvulares graves | ||||
|---|---|---|---|---|
| Parámetro | ||||
| aórtica | mitral | tricúspide | ||
| Criterios de calidad | ||||
| Morfología de la válvula | Anómala / prolapso de velo / defecto grande de coaptación | Primaria: prolapso de velo, ruptura del músculo papilar, estiramiento considerable de los velos valvulares, perforación grande Secundaria: velos normales pero con estiramiento considerable, coaptación de velos insuficiente |
Anómala / prolapso de velo | |
| Chorro de regurgitación en el Doppler color | Grande en caso de regurgitación central, de anchura variable en caso de regurgitaciones excéntricasa | Chorro central grande (>50 % de la aurícula izquierda) o chorro excéntrico de distinto tamaño que contacta con la pared auricular | Chorro central muy grande o chorro excéntrico que contacta con la pared auriculara | |
| Espectro de regurgitación en el Doppler de onda continua | Muy saturado | Holosistólico / muy saturado / forma triangular | Muy saturado / forma triangular con alcance temprano del pico de velocidad | |
| Otros | Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente (VTD >20 cm/s) | Zona amplia de convergencia de flujo durante toda la sístole | - | |
| Criterios semicuantitativos | ||||
| Vena contracta (mm) | >6 | ≥7 (≥8 en caso de transductor biplanar) | >7a,b | |
| Flujo venoso | - | Inversión de flujo sistólico en venas pulmonares | Inversión de flujo sistólico en venas hepáticas | |
| Flujo de entrada | - | Onda E dominante >1,2 m/s | Onda E dominante ≥1 m/sc | |
| Otros | Tiempo medio de presión <200 msd | IVT mitral / IVT aórtica >1,4 | Radio PISA >9 mme | |
| Criterios cuantitativos | ||||
| Insuficiencia primaria | Insuficiencia secundaria | |||
| ORE (mm2) | ≥30 | ≥40 | ≥40 (puede ser ≥30 en caso de orificio regurgitante elíptico) | ≥40 |
| RVol (ml/atido) | ≥60 | ≥60 | ≥60 (puede ser ≥45 en condiciones de flujo bajo) | ≥45 |
| Fracción de regurgitación (%) | ≥50% | ≥50% | ||
| Agrandamiento de las cavidades cardíacas y vasodilatación | Ventrículo izquierdo | Ventrículo izquierdo (DTSVI) y aurícula izquierda (diámetro ≥55 mm o volumen ≥60 ml/m2) | Ventrículo izquierdo y aurícula izquierda | Ventrículo derecho, aurícula derecha, vena cava inferior |
| a A un límite de Nyquist de 50-60 cm/s. b Preferentemente transductor biplanar. c En ausencia de otras causas para la presión elevada en la aurícula derecha. d El tiempo medio de presión disminuye cuando incrementa la presión diastólica ventricular izquierda, en los enfermos que reciben vasodilatadores y en los con aorta dilatada y distensible; y aumenta en caso de insuficiencia aórtica crónica. e Cambio de 28 cm/s del límite de Nyquist basal. DTSVI — diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, IVT — integral de velocidad-tiempo, ORE — orificio regurgitante efectivo, PISA — área proximal de superficie de isovelocidad, RVol — volumen de regurgitación, VTD — velocidad telediastólica | ||||
Bibliografía:
1. Hahn R.T., Zamorano J.L., The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. Eur.Heart J. Cardiovasc. Imaging , 2017; 18: 1342–13432. Coats A.J.S., Anker S.D., Baumbach A. y cols., The management of secondary mitralregurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur. Heart J., 2021; 42: 1254–1269
3. Musumeci G., Colopi M., Coronary arterial disease in patients undergoing percutaneous edge-to-edge mitral valve repair: handle with care, Catheter Cardiovasc. Interv., 2021; 97: 925–926
4. Mohamed M.M.G., Faisaluddin M., Kheiri B., Osman M., Meta-analysis of surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery, Am. J. Cardiol., 2021; 155: 150–151
5. Otto C.M., Alignment and divergence in European and North American aortic stenosis guidelines, EuroIntervention, 2022, 17: e1123–e1125
6. Magro P.L., Sousa-Uva M., In low-risk patients aged >70–75 with severe aortic stenosis,is transcatheter superior to surgical aortic valve replacement in terms of reported cardiovascular composite outcomes and survival? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2022; 34: 40–44
7. Yerasi C., Rogers T., Forrestal B.J. y cols., Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in young, low-risk patients with severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc.Interv., 2021; 14: 1169–1180
8. Banovic M., Putnik S., Penicka M. y cols., Aortic Valve replAcemenT versus conservative treatment in Asymptomatic seveRe aortic stenosis: the AVATAR trial, Circulation, 2021; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057 639
9. Kang D.H., Park S.J., Lee S.A. y cols., Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis, N. Engl. J. Med., 2020, 382:111–119
