Первинна артеріальна гіпертензія

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Первинна артеріальна гіпертензія (АГ) — викликана різноманітними генетичними факторами та факторами навколишнього середовища, які порушують функцію однієї або кількох регулюючих АТ систем, що призводить до встановлення АТ на вищому рівні. Значущу роль у виникненні АГ відіграють: ренін-ангіотензин-альдостеронова (РАА) система, симпатичний відділ вегетативної нервової системи, натрійуретичні пептиди та речовини, що продукуються судинним ендотелієм (простациклін, NO, ендотеліни). Ризик розвитку АГ збільшують: надмірне споживання натрію, низька фізична активність, ожиріння (особливо центрального типу), психічний стрес (збільшення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Переважно має безсимптомний перебіг. Може проявлятись болем голови, порушенням сну, швидкою втомлюваністю. Інші суб'єктивні і об'єктивні симптоми з'являються разом із появою органних ускладнень АГ. У більшості хворих з неускладненою АГ фізикальне обстеження не виявляє суттєвих відхилень, за винятком підвищеного АТ. У деяких хворих АГ впродовж тривалого часу має лабільний перебіг і не викликає органних ускладнень, тоді як в інших — відразу розвивається її постійна форма. З часом це призводить до: гіпертрофії лівого шлуночка; прискореного розвитку атеросклерозу у сонних, коронарних, ниркових артеріях і артеріях нижніх кінцівок; підвищення жорсткості артерій; інсульту; порушення функції нирок (ранній симптом — альбумінурія 30–300 мг/добу; ураження нирок зазвичай розвивається повільно; при легкій і помірній АГ симптоми ниркової недостатності спостерігаються рідко, зазвичай після тривалого багаторічного перебігу АГ) і ниркової недостатності; розшарування аорти; змін в судинах сітківки. Ризик смерті з приводу судинних захворювань — підвищений.

ДІАГНОСТИКА вгору

Діагностичні дії включають:

1) підтвердження діагнозу АГ;

2) визначення причини АГ (первинна чи вторинна);

3) оцінку серцево-судинного ризику, органних ускладнень і супутніх захворювань.

Допоміжні дослідження

1. Вимірювання АТ: з метою визначення рівня АТ у пацієнта; проведіть традиційні вимірювання (клінічні/офісні, тобто виконані у лікарському кабінеті), підтвердьте АГ позаофісними вимірюваннями (поза кабінетом лікаря) — вимірюваннями, виконаними пацієнтом самостійно вдома (→нижче), а також автоматичним моніторуванням АТ (АМАТ →розд. 25.2.3).

2. Лабораторні аналізи: обов'язкові у кожного пацієнта:

1) рівень гемоглобіну і/або гематокрит;

2) концентрації у сироватці натрію, калію, глюкози (натще), глікованого гемоглобіну (HbA1с), креатиніну (i/або цистатину С) з оцінкою швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ — вибір формули залежить від клінічної ситуації), сечової кислоти, загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ, кальцію;

3) аналіз сечі (перша ранкова порція сечі) — смужковий тест у всіх хворих, співвідношення альбумін/креатинін в сечі (використовують для оцінки органних ускладнень), мікроскопічне дослідження у деяких хворих.

3. ЕКГ: 12-канальна у кожного хворого →розд. 25.1.1.

4. Додаткові дослідження, рекомендовані у рамках розширеного скринінгового обстеження з метою виявлення органних ускладнень:

1) ехокардіографія — оцінка гіпертрофії лівого шлуночка і серцево-судинного ризику;

2) УЗД сонних артерій — з метою оцінки товщини середньої і внутрішньої оболонок, атеросклеротичних змін;

3) оцінка швидкості поширення пульсової хвилі;

4) оцінка індексу кальцифікації коронарних артерій;

5) УЗД органів черевної порожнини (або лише нирок) з доплерівським дослідженням — для оцінки розмірів і структури нирок, а також для виключення анатомічних аномалій сечовивідних шляхів, для оцінки аорти (виявлення аневризми та атеросклерозу) та ниркових артерій (виявлення стенозу);

6) оцінка кісткочково-плечового індексу →розд. 2.27.1;

7) дослідження очного дна (офтальмоскопія);

8) оцінка когнітивних функцій — скринінгові дослідження для виявлення ранніх симптомів деменції;

9) візуалізація головного мозку (КТ, МРТ) (виявлення структурних ушкоджень головного мозку).

5. Позаофісні вимірювання артеріального тиску — самостійне (домашнє) вимірювання або АМАТ (правила їх проведення →розд. 25.2.2) — показання:

1) підозра на АГ «білого халата» — АГ 1-го ступеня за результатами клінічних вимірювань або високий АТ при клінічних вимірюваннях у особи без органних ускладнень, пов'язаних з АГ;

2) підозра на масковану АГ — високий нормальний АТ у клінічних вимірюваннях або нормальний АТ за результатами клінічних вимірювань у людини з органними ураженнями, пов'язаними з АГ, або з високим сумарним серцево-судинним ризиком;

3) ортостатична або постпрандіальна гіпотензія (ліковані та неліковані хворі);

4) резистентна АГ;

5) у лікованих хворих — підозра на істинну резистентну АГ; 24-годинна оцінка контролю артеріального тиску, особливо у хворих з високим (або дуже високим) серцево-судинним ризиком; симптоми, що вказують на гіпотензію (особливо в осіб похилого віку);

6) надмірна гіпертензивна реакція на фізичне навантаження.

6. Показання до виконання АМАТ (замість вимірювань у домашніх умовах): оцінка артеріального тиску вночі та ступеня його зниження (патерну зниження) вночі (напр. обструктивне апное сну, хронічна хвороба нирок, цукровий діабет, АГ, асоційована з ендокринною патологією, автономна дисфункція); хворі, які не можуть або не хочуть виконувати достовірні вимірювання у домашніх умовах або які бояться самостійних вимірювань; вагітність.

7. Показання до вимірювань у домашніх умовах (замість АМАТ): довготривалий моніторинг лікованих хворих з метою покращення комплаєнсу щодо лікування та контролю АГ; хворі, які відмовляються від АМАТ або відчувають значний дискомфорт під час вимірювань артеріального тиску.  

8. Показання до повторного вимірювання артеріального тиску поза межами кабінету лікаря: підтвердження АГ «білого халата» або прихованої АГ у лікованих або нелікованих хворих.  

Діагностичні критерії

Діагноз ґрунтується на значеннях артеріального тиску з багатьох вимірювань, зроблених протягом кількох візитів (стандартно ≥2-х окремих візитів у лікарня впродовж 4-х тиж.), за винятком хворих із дуже підвищеним АТ (АГ 3-го ступеня), з симптомами, асоційованими з АГ або з ускладненнями, асоційованими з АГ, чи іншим серцево-судинним захворюванням, у яких діагноз можна встановити під час одного візиту. Повторіть вимірювання артеріального тиску — залежно від його стартового значення — через декілька днів, тижнів або місяців після першого вимірювання. Замість багаторазових вимірювань артеріального тиску для підтвердження АГ можна використовувати позаофісні вимірювання. Первинна АГ діагностується після виключення вторинної АГ. 

Скринінгові вимірювання АТ виконуйте принаймні один раз на рік у всіх дорослих, незалежно від попередніх значень АТ. Показано вимірювання артеріального тиску під час лікарських консультацій з іншого приводу. 

Диференційна діагностика

1. Вторинна АГ: клінічні показання і діагностика вторинної АГ →табл. 2.20-2.

Таблиця 2.20-2. Діагностика вторинної артеріальної гіпертензії (АГ)

Причина	Клінічна картина	Скринінгові дослідження першого ряду	Подальші етапи діагностики
стеноз ниркової артерії при атеросклерозі	– тяжка/стійка АГ – пароксизмальний набряк легень – швидкопрогресуюче погіршення функції нирок  – виникнення гострої ниркової недостатності після прийому ІАПФ або БРА – особливості генералізованого атеросклерозу судинної системи	УЗД ниркових артерій з використанням доплера	– КТ-ангіографія або МРТ-ангіографія ниркових артерій – ангіографія ниркових артерій
стеноз ниркової артерії при фібромускулярній дисплазії (ФМД)	– розвиток АГ у ранньому віці/дитинстві – тяжка/стійка АГ – ФМД в інших артеріях – мігрень, шум у вухах	УЗД ниркових артерій з використанням доплера	– КТ-ангіографія або МРТ-ангіографія ниркових артерій – ангіографія ниркових артерій
первинний гіперальдостеронізм	– стійка АГ – АГ 2-го або 3-го ступеня – гіпокаліємія або концентрація калію в сироватці на нижній межі норми – фібриляція передсердь – обструктивне апное сну – випадково виявлена ​​пухлина надниркових залоз (інциденталома) – первинний гіперальдостеронізм або інсульт в сімейному анамнезі	альдостерон-ренінове співвідношення	– КТ надниркових залоз – тест пригнічення секреції альдостерону (супресивний тест з 0,9 % NaCl, тест з каптоприлом, тест з навантаженням фізіологічним розчином, тест з флудрокортизоном) – катетеризація надниркових вен – генетична діагностика в окремих клінічних випадках
феохромоцитома та парагангліоми (PPGL)	– приступоподібні симптоми: біль голови, проливні поти, посилене серцебиття –  значні коливання АТ – серцево-судинні симптоми: невідкладний стан при АГ, інфаркт міокарда, бради- та тахіаритмії, синдром такоцубо, гостра лівошлуночкова серцева недостатність – діабет або предіабет – інциденталома надниркових залоз – PPGL в сімейному анамнезі – підтвердження мутації SDHB	концентрація метанефринів у плазмі або в добовій пробі сечі	– КТ з контрастуванням – МРТ – функціональна візуалізація (напр., сцинтиграфія) – генетична діагностика
синдром Кушинга	– стійка АГ – типовий вигляд (вісцеральне [центральне] ожиріння, місячне обличчя, буйволовий горб, червоні стрії, гірсутизм, легке утворення синців) – цукровий діабет	– супресивний тест з 1 мг дексаметазону – екскреція вільного кортизолу у сечі – концентрація вільного кортизолу в слині пізно ввечері	– ранкова концентрація АКТГ в плазмі – стимуляційна проба з КРГ або десмопресином – КТ
АКТГ — кортикотропін, АТ — артеріальний тиск, БРА — блокатор рецепторів ангіотензину, ІАПФ — інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, КРГ — кортикотропин-рилизинг-гормон, КТ — комп'ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія, УЗД — ультразвукове дослідженняна основі рекомендацій ESH (2023)

Об'єктивні та суб’єктивні симптоми, які дозволяють запідозрити вторинну АГ, зокрема включають (також →табл. 2.20-2):

1) АГ 2-го або 3-го ступеня, виявлена в осіб молодого віку (<40 років) або раптовий розвиток АГ, чи раптове погіршення контролю АТ у хворих похилого віку;

2) рецидивні захворювання нирок та сечовивідних шляхів у анамнезі;

3) рецидивні напади надмірного потовиділення, головного болю, відчуття тривоги та посиленого серцебиття (феохромоцитома);

4) есенціальна або індукована діуретиками гіпокаліємія в анамнезі, епізоди м’язової гіпотонії та тетанії (гіперальдостеронізм);

5) симптоми, які вказують на захворювання щитоподібної залози або гіперпаратиреоз;

6) актуальна вагітність або в анамнезі, постменопаузальний період, застосування оральних контрацептивних препаратів або поповнення гормональних речовин;

7) виявлення при пальпаторному обстеженні збільшення нирок (полікістозна хвороба нирок); 

8) судинні або серцеві шуми при аускультації  (в черевній порожнині — вазоренальна гіпертензія; в прекардіальній області або грудній клітці — коарктація аорти);

9) слабкий і запізнілий пульс на стегнових артеріях, а також знижений артеріальний тиск на артеріях нижніх кінцівок порівняно з артеріальним тиском, виміряним на плечі (коарктація або інша хвороба аорти);

10) різниця артеріального тиску на правому і лівому плечі (коарктація аорти, стеноз підключичної артерії);

11) об’єктивні симптоми синдрому Кушинга, акромегалії або захворювання щитоподібної залози;

12) шкірні прояви нейрофіброматозу — пігментні плями «кава з молоком», нейрофіброми (феохромоцитома). 

2. Ефект «білого халата»: підвищення АТ у деяких осіб при вимірюванні, що виконується лікарем або медсестрою. У вказаній ситуації виконайте АМАТ. Якщо при офісних вимірюваннях рівні АТ вказують на АГ, а при домашніх вимірюваннях або при АМАТ результати в нормі → АГ «білого халата» («офісна» гіпертензія). Навпаки, якщо при клінічних вимірюваннях АТ в нормі, а при домашніх вимірюваннях або при АМАТ — підвищений → прихована АГ.

ЛІКУВАННЯ вгору

Лікування при невідкладних і термінових показаннях

Спосіб лікування залежить від: рівня АТ, різновиду органних ускладнень, віку хворого та коморбідності →табл. 2.20-3.

При невідкладних станах, таких як набряк легень, гіпертонічна енцефалопатія, розшарування аорти → негайно знижуйте АТ, використовуючи парентеральні форми гіпотензивних ЛЗ →табл. 2.20-4; найкраще у постійній в/в інфузії.

Таблиця 2.20-3. Ургентні та невідкладні стани, пов'язані з артеріальною гіпертензією (АГ)

	Ургентні стани	Невідкладні стани
визначення	значне підвищення АТ без супутніх прогресуючих органних ускладнень	– АГ 3-го ступеня – органні ускладнення (неминучі або прогресуючі), що вимагають зниження АТ з метою уникнення серйозних наслідків
приклади	високий АТ з сильним болем голови, носовою кровотечею, вираженим занепокоєнням	злоякісна АГ з гострою нирковою недостатністю або без неї	гіпертензивна енцефалопатія	гострий коронарний синдром	кардіогенний набряк легенів	гостре розшарування аорти	еклампсія / тяжка прееклампсія / HELLP
час до зниження АТ і цільове значення АТ	24–48 год	– декілька годин – зниження серАТ на 20–25 %	негайне на зниження серАТ на 20–25 %	негайне зниження САТ <140 мм рт. ст.	негайне зниження САТ <140 мм рт. ст.	негайне зниження САТ <120 мм рт. ст. і зниження ЧСС <60/хв	негайне зниження САТ <160 мм рт. ст. і ДАТ <105 мм рт. ст.
лікування першого ряду	– гіпотензивний ЛЗ п/о (у раніше нелікованих — ДГП БККa) – модифікація хронічного лікування	– лабеталол – нікардипін	– лабеталол – нікардипін	– нітрогліцерин – лабеталол	натрію нітропрусид або нітрогліцерин (з петльовим діуретиком)	есмолол і нітропрусид натрію або нітрогліцерин або нікардипін	лабеталол або нікардипін і сульфат магнію
альтернативне лікування		– нітропрусид натрію – урапідил	нітропрусид натрію	урапідил	урапідил (з петльовим діуретиком)	лабеталол або метопролол	подумайте про родорозрішення
місце лікування	– палата інтенсивного спостереження у приймальному відділенні  – кількагодинне спостереження – контрольний огляд впродовж декількох днів	– госпіталізація у відділення інтенсивної терапії – постійний моніторинг АТ
АТ — артеріальний тиск, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, ДГП БКК — дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), САТ — систолічний артеріальний тиск, серАТ — середній артеріальний тиск, HELLP — гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів у сироватці крові та тромбоцитопенія на основі клінічних настанов ESC 2023, змодифіковано

Таблиця 2.20-4. Парентеральні антигіпертензивні засоби в лікуванні артеріальної гіпертензії за невідкладними показаннями

ЛЗ	Доза	Початок дії	Тривалість дії	Побічні ефекти	Протипоказання
судинорозширювальні ЛЗ
нітропрусид натрію	0,3–10 мкг/кг/хв у в/в інфузії (підвищувати на 0,5 мкг/кг/хв кожні 5 хв до досягнення цільового АТ)	негайно	1–3 хв	отруєння тіоціанатами і ціанідами	печінкова/ниркова недостатність (відносні)
нікардипін	5–15 мг/год в/в у формі безперервної інфузії; початкова доза 5 мг/год, збільшувати на 2,5 мг кожні 15–30 хв до досягнення цільового АТ, потім зменшити інфузію до 3 мг/год	5–15 хв	4–6 год	тахікардія, біль голови	печінкова недостатність
клевідіпін	2 мг/год в/в, збільшуйте дозу кожні 2 хв на 2 мг/год до досягнення цільового АТ	2–3 хв	10 хв	біль голови, рефлекторна тахікардія
фенолдопам	0,1 мкг/кг/хв у в/в інфузії, збільшуйте дозу кожні 15 хв до досягнення цільового АТ	5–15 хв	30–60 хв		обережно при глаукомі
нітрогліцерин	5–200 мкг/хв хв у в/в інфузії, збільшуйте інфузію на 5 мкг/хв кожні 5 хв	1–5 хв	3–5 хв	біль голови, рефлекторна тахікардія
еналаприлат	0,625–1,25 мг в/в болюсно протягом 5 хв кожні 6 год	5–15 хв	4–6 год		ангіоневротичний набряк в анамнезі
ЛЗ, що блокують адренорецептори
лабеталол	10–20 мг в/в; 1–3 мг/хв до досягнення цільового АТ, потім 5–20 мг/год	5–10 хв	3–6 год	бронхоспазм, брадикардія плода	АВ-блокада II або III°, систолічна серцева недостатність, астма, брадикардія
есмолол	0,5–1 мг/кг в/в болюсно; безперервна інфузія 50–300 мкг/кг/хв	1 хв	10–30 хв	брадикардія	АВ-блокада II або III°, систолічна серцева недостатність, астма, брадикардія
метопролол	макс. 15 мг в/в, як правило, вводять у дозі 2,5–5 мг болюсно протягом 2 хв, повторюють кожні 5 хв	1–2 хв	5–8 год	брадикардія	АВ-блокада II або III°, систолічна серцева недостатність, астма, брадикардія
фентоламін	1–5 мг/кг болюсно в/в або безперервна інфузія 0,5–20 мкг/кг/хв	1–2 хв	10–30 хв	тахікардія, біль у грудній клітці
урапідил	12,5–25 мг в/в болюсно; 5–40 мг/год у безперервній інфузії	3–5 хв	4–6 год
клонідин	0,2–0,5 мкг/кг/хв в/в протягом 5–10 хв	30 хв	4–6 год	седація, рикошетне підвищення АТ
АВ — атріовентрикулярна, АТ — артеріальний тиск на основі клінічних настанов ESH 2023, змодифіковано

Тривале лікування

Загальні принципи

1. Тривале лікування АГ включає:

1) зміни стилю життя;

2) вживання антигіпертензивних ЛЗ →рис. 2.20-1;

3) модифікацію інших факторів серцево-судинного ризику.

2. Рішення щодо способу лікування залежить від величини АТ і від загального серцево-судинного ризику →табл. 2.20-5:

Таблиця 2.20-5. Класифікація сумарного серцево-судинного ризику залежно від ступеня та стадії артеріальної гіпертензії (АГ)

Стадія АГ		Артеріальний тиск (мм рт. ст.)
		високий нормальний  (САТ 130–139 або ДАТ 85–89)	АГ 1-го ступеня (САТ 140–159 або ДАТ 90–99)	АГ 2-го ступеня (САТ 160–179 або ДАТ 100–109)	АГ 3-го ступеня (САТ ≥180 або ДАТ ≥110)
1	без інших факторів ризику	низький ризик	низький ризик	помірний ризик	високий ризик
	1–2 фактори ризикуa	низький ризик	помірний ризик	помірний або високий ризик	високий ризик
	≥3 фактори ризикуa	низький або помірний ризик	помірний або високий ризик	високий ризик	високий ризик
2	органні ураженняa, 3 категорія ХХН або цукровий діабет	помірний або високий ризик	високий ризик	високий ризик	високий або дуже високий ризик
3	діагностоване ССЗa, стадія ≥4 ХХН	дуже високий ризик	дуже високий ризик	дуже високий ризик	дуже високий ризик
Інтерпретація 10-річного ризику фатальних і нефатальних серцево-судинних подій за віком			<50 років	60–69 років	>70 років
низький або помірний ризик			<2,5 %	<5%	<7,5 %
високий			від 2,5 до <7,5 %	від 5 до <10 %	від 7,5 до <15 %
дуже високий			≥7,5 %	≥10 %	≥15 %
Примітка: оцінка ризику особливо важлива для осіб із високим нормальним АТ або АГ 1-го ступеня, у яких результати цієї оцінки можуть вплинути на рішення про початок або прискорення введення антигіпертензивних ЛЗ. У хворих з артеріальною гіпертензією 2-го і 3-го ступеня слід призначити фармакотерапію незалежно від рівня серцево-судинного ризику. a Фактори, що впливають на ризик: 1) фактори ризику, включені в алгоритми SCORE2 i SCORE2-OP — стать (ризик у чоловіків вищий, ніж у жінок), вік, рівень САТ (ДАТ не включено в алгоритми), тютюнопаління (у даний момент або в анамнезі), рівень ХС не-ЛПВЩ; 2) нові фактори ризику з встановленим або передбачуваним впливом — ранній початок АГ в сімейному анамнезі (особливо у батьків), злоякісна АГ (у даний момент або в анамнезі), передчасне ССЗ в сімейному анамнезі (у віці <55 р. у чоловіків, <65 р. у жінок), частота серцевих скорочень (у спокої >80/хв), низька вага при народженні, сидячий спосіб життя, надмірна вага або ожиріння, цукровий діабет, підвищення рівня сечової кислоти та ліпопротеїнів (а) [Lp(a)], ускладнення пов'язані з вагітністю (повторні викидні, передчасні пологи, АГ у вагітних, гестаційний діабет), рання менопауза, синдром старечої астенії, психосоціальні та соціально-економічні фактори, міграція, вплив навколишнього середовища (забруднення повітря або надмірний шум); 3) додаткові клінічні стани або супутні захворювання — стійка АГ, порушення сну (у т.ч. обструктивне апное сну), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), подагра, хронічні запальні захворювання, неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), хронічні інфекції (у т.ч. тривалий COVID-19), мігрень, депресивні синдроми, еректильна дисфункція. Безсимптомні органні ушкодження: ригідність артерій (пульсовий тиск у пацієнтів літнього віку ≥60 мм рт. ст.; швидкість пульсової хвилі між сонною та стегновою артеріями >10 м/с, якщо дослідження доступне); електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова-Лайона >35 мм або R у aVL ≥11 мм; добуток Корнелла >2440 мм × мс; індекс Корнелла [R у aVL + S у V3] >28 мм у чоловіків або >20 мм у жінок); ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс маси лівого шлуночка [в перерахунку на зріст]: чоловіки >50 г/м, жінки >47 г/м; перерахунок на площу поверхні тіла можна використовувати у осіб з належною масою тіла; маса лівого шлуночка/поверхня тіла [г/м²] >115 [чоловіки] та >95 [жінки]); альбумінурія (30–300 мг/24 год) або підвищення співвідношення альбуміну до креатиніну (30–300 мг/г); помірна ХХН (рШКФ 30–59 мл/хв/1,73 м²); кісточково-плечовий індекс (КПІ) <0,9; запущена ретинопатія (крововилив або ексудація, набряк диска зорового нерва). Діагностоване ССЗ: цереброваскулярне захворювання — ішемічний інсульт, крововилив в головний мозок, транзиторна ішемічна атака (ТІА), коронарна хвороба — інфаркт міокарда, стенокардія, стан після коронарної реваскуляризації; атеросклеротична бляшка, виявлена ​​візуалізаційними методами; серцева недостатність (зокрема зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка), хвороба артерій нижніх кінцівок, фібриляція передсердь. АТ — артеріальний тиск, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації, САТ — систолічний артеріальний тиск , ССЗ — серцево-судинне захворювання, ХХН — хронічна хвороба нирок на основі клінічних настанов ESH (2023)

3. Зниження артеріального тиску є важливішим ніж вибір окремого гіпотензивного ЛЗ, оскільки користь з лікування значною мірою залежить від зниження артеріального тиску як такого. 

4. Цільові рівні АТ порогові значення для ініціації фармакотерапії та цільові значення (відповідно до ESH 2023) →табл. 2.20-6.

Модифікація способу життя

1. Зниження та нормалізація маси тіла (окружність талії <80 см у жінок, <94 см у чоловіків, ІМТ <25кг/м2).

2. Модифікація дієти: рекомендують дотримуватися здорового режиму харчування, зокрема збільшення продуктів рослинного походження та обмеження продуктів тваринного походження — середземноморська дієта та дієта DASH; потрібно надавати перевагу овочам, фруктам, бобовим, горіхам, насінню, рослинним оліям та рибі, а серед м’ясних продуктів — птиці; обмеження споживання жирного м’яса, жирних молочних продуктів, цукру, солодких напоїв та солодощів.   

3. Зменшення вживання натрію <5 г хлориду натрію на добу (≈2 г натрію).

4. Обмеження вживання алкоголю: повідомте дорослим чоловікам та жінкам з підвищеним артеріальним тиском, які вживають алкоголь (≥3-х стандартних доз/добу), що зниження споживання алкоголю до рівня близького абстиненції, знизить артеріальний тиск.

5. Відповідна фізична активність: щоденна фізична активність та заплановані тренування: ≥150–300 хв/тиж. аеробних вправ помірної інтенсивності або 75–150 хв/тиж. аеробних вправ високої інтенсивності чи їх еквівалентної комбінації; обмеження сидячого способу життя та доповнення його динамічними вправами на опір (2–3×/тиж.).

6. Контрольовані дихальні вправи, вправи на уважність та медитація: потрібно розглянути з метою зниження стресу.  

7. Припинити паління тютюну.

Антигіпертензивна фармакотерапія 

1. Основні групи антигіпертензивних ЛЗ: інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту  (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, тіазидні/тіазидоподібні діуретики. Ефективність щодо зниження АТ подібна. Вагомі протипоказання до застосування ЛЗ з окремих груп та стани, що потребують їх обережного застосування →табл. 2.20-7, препарати і дозування →табл. 2.20-8.

Таблиця 2.20-6. Порогові (що визначають початок лікування) і цільові значення артеріального тиску в офісних вимірюваннях

Клінічна ситуація	Артеріальний тиск (АТ)
	пороговий	цільовийа
вік 18–64 років	САД 140 і/або ДАТ 90	<130/80
вік 65–79 років	САД 140 і/або ДАТ 90	– головна мета: САД <140/80 – можете розглянути <130/80, якщо лікування добре переноситься
вік 65–79 років та ізольована систолічна АГ	САД 140	– головна мета: <140–150 – можете розглянути 130–139, якщо лікування добре переноситься, але необхідно бути обережним, якщо ДАТ <70
вік ≥80 років	– САД 160 – можете розглянути САД 140–160	– САД 140–150 i ДАТ <80 – можете розглянути САД 130–139, якщо лікування добре переноситься, але необхідно бути обережним, якщо ДАТ <70
синдром старечої астенії	визначається індивідуально	визначається індивідуально
ССЗ в анамнезі, особливо КХ	САД ≥130 або ДАТ ≥80	як у популяції без КХ (→вище)
ХХН	САД 140 i/або ДАТ 90	– головна мета: <140/90 – в особливих ситуаціяхб можете розглянути <130/80, якщо лікування добре переноситься
Примітка: значення тиску вказані в мм рт. ст. а Не намагайтеся досягти офісного САТ <120 мм рт. ст. або ДАТ <70 мм рт. ст. під час фармакологічного лікування. Однак у пацієнтів з низькими офісними вимірюваннями ДАТ, тобто <70 мм рт. ст., продовжуйте знижувати САТ — з обережністю — якщо під час лікування він значно перевищує цільові значення. б молодий вік, співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі ≥300 мг/г, високий серцево-судинний ризик, АГ після трансплантації нирки АГ — артеріальна гіпертензія, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, КХ — коронарна хвороба, САТ — систолічний артеріальний тиск, ХХН — хронічна хвороба нирок на основі клінічних настанов ESH (2023); примітка: у рекомендаціях ESC 2024 року — уніфікація цільових рівнів

Таблиця 2.20-7. Важливі протипоказання до застосування антигіпертензивних ЛЗ окремих груп та стани, що вимагають їх обережного застосування

Група ЛЗ	Протипоказання	Обережність при використанні
інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокатори рецептора до ангіотензину (БРА)	– вагітність – жінки, які планують вагітність – ангіоневротичний набряк у анамнезі (тільки для ІАПФ) – тяжка гіперкаліємія (напр., концентрація калію >5,5 ммоль/л) – двосторонній стеноз ниркової артерії або стеноз єдиної (функціонуючої) нирки	жінки репродуктивного віку, які не використовують ефективні засоби контрацепції
β-блокатори	– важка астма – будь-яка блокада високого ступеня — синоатріальна або AВ – брадикардія (напр. ЧСС <60/хв)	– астма – непереносимість глюкози – спортсмени та фізично активні пацієнти
блокатори кальцієвих каналів похідні дигідропіридину		– тахіаритмії – серцева недостатність (HFrEF III або IV класу NYHA)  – наявний набряк нижніх кінцівок значного ступеня перед лікуванням
блокатори кальцієвих каналів недигідропіридинові — верапаміл, дилтіазем	– будь-яка блокада високого ступеня — синоатріальна або AВ – тяжка дисфункція лівого шлуночка (ФВЛШ <40 %), HFrEF – брадикардія (напр. ЧСС <60/хв) – одночасне застосування ЛЗ зі значною взаємодією через P-глікопротеїн або CYP3A4	закреп
тіазидові/тіазидоподібні діуретики	– гіпонатріємія – ХХН внаслідок обструктивної уропатії – алергія на сульфаніламіди	– подагра – непереносимість глюкози – вагітність – гіперкальціємія – гіпокаліємія – рак з метастазами в кістки
антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР)	– тяжка гіперкаліємія (напр., концентрація калію >5,5 ммоль/л) – рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2	– одночасне застосування ЛЗ зі значною взаємодією через P-глікопротеїн або CYP3A4 (стосується еплеренону)
HFrEF — серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації, ФВЛШ — фракція викиду правого шлуночка, ХХН — хронічна хвороба нирок, ЧСС — частота серцевих скорочень на основі клінічних настанов ESH (2023)

Таблиця 2.20-8. Типові дозування основних  пероральних антигіпертензивних лікарських засобів

Лікарський засіб	Дозування
β-блокатори
ацебутолол	400 мг 1 × на день або 200 мг 2 × на день
атенолол	25–100 мг 1 × на день
бетаксолол	5–20 мг 1 × на день
бісопролол	2,5–10 мг 1 × на день (макс. 20 мг/добу)
целіпролол	100–400 мг 1 × на день
карведилол	6,25–25 мг 1–2 × на день
метопролол препарати зі звичайним вивільненням, препарати з пролонгованим вивільненням	25–100 мг 2 × на день 50–100 мг 1 × на день (до 200 мг 1 × на день)
небіволол	5 мг 1 × на день
пропранолол	40–80 мг 2–4 × на день
блокатори кальцієвих каналів
амлодипін	2,5–10 мг 1 × на день
дилтіазем препарати стандартного вивільнення; препарати пролонгованого вивільнення	30–60 мг 3 × на день 90–480 мг 1 × на день або 90–240 мг 2 × на день
фелодипін	5–10 мг 1 × на день
лацидипін	4–6 мг 1 × на день
лерканідипін	10–20 мг 1 × на день
нітрендипін	10–20 мг 1 × на день (макс. 20 мг 2 × на день)
верапаміл препарати стандартного вивільнення; препарати пролонгованого вивільнення	40–120 мг 3–4 × на день 120–240 мг 1–2 × на день
діуретики
aмілорид комбіновані препарати з гідрохлоротіазидом	2,5–5 мг 1–2 × на день
хлорталідон	12,5–50 мг 1 × на день або 50 мг через день
гідрохлоротіазид, комбінованi препарати	12,5–50 мг 1 × на день
індапамід препарати стандартного вивільнення; препарати пролонгованого вивільнення	2,5 мг 1 × на день 1,5 мг 1 × на день
клопамід	5–20 мг 1 × на день
спіронолактон	25–50 мг 1–2 × на день
фуросемід	20–40 мг 1 × на день
торасемід	2,5–10 мг 1 × на день
ІАПФ
беназеприл	5–20 мг 1–2 × на день
квінаприл	5–40 мг 1–2 × на день
цилазаприл	2,5–5 мг 1 × на день
еналаприл	2,5–20 мг 1–2 × на день
імідаприл	5–20 мг 1 × на день
каптоприл	25–50 мг 2–3 × на день
лізіноприл	10–40 мг 1 × на день
периндоприл	4(5)–8(10) мг 1 × на день
раміприл	2,5–5 мг 1 × на день (макс. 10 мг)
трандолаприл	2–4 мг 1 × на день
зофеноприл	30 мг 1 × на день (макс. 60 мг 1 × на день або 30 мг 2 × на день)
антагоністи рецептора ангіотензину
кандесартан	8–32 мг 1 × на день
лозартан	25–100 мг 1 × на день або у 2 поділених дозах
олмесартан	20–40 мг 1 × на день
телмісартан	20–80 мг 1 × на день
валсартан	80–320 мг 1 × на день
комбіновані препарати
ІАПФ + блокатор кальцієвих каналів
еналаприл + лерканідипін	[10+10 мг] [20+10 мг] [20+20 мг] 1 × на день
лізіноприл + амлодипін	[10+5 мг] [20+5 мг] [20+10 мг] 1 × на день
периндоприл + амлодипін	[4+5 мг] [4+10 мг] [8+5 мг] [8+10 мг] [5,7+5 мг] [3,5+2,5 мг] [7+5 мг] [5+5 мг] [5+10 мг] [10+5 мг] [10+10 мг] 1 × на день
раміприл + амлодипін	[5+5 мг] [10+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] 1 × на день
раміприл + фелодипін	[2,5+2,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [5+5 мг] 1 × на день
блокатор рецептора ангіотензину ІІ + блокатор кальцієвих каналів
кандесартан + амлодипін	[8+5 мг] [8+10 мг] [16+5 мг] [16+10 мг] ] 1 × на день
лозартан + амлодипін	[50+5 мг] [100+5 мг] [50+10 мг] [100+10 мг] 1 × на день
олмесартан + амлодипін	[20+5 мг] [40+5 мг] [40+10 мг] 1 × на день
телмісартан + амлодипін	[40+5 мг] [40+10 мг] [80+5 мг] [80+10 мг] 1 × на день
валсартан + амлодипін	[80+5 мг] [160+5 мг] [160+10 мг] 1 × на день
ІАПФ + тіазидовий/тіазидоподібний діуретик
цилазаприл + гідрохлоротіазид	[5+12,5 мг] 1 × на день
лізіноприл + гідрохлоротіазид	[10+12,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [20+12,5 мг] [20+25 мг] 1 × на день
периндоприл + індапамід	[2,5+0,625 мг] 1 × на день [4+1,25 мг] 1 × на день [2,0+0,625 мг] [8+2,5 мг] 1 × на день [5+1,25 мг] 1 × на день [10+2,5 мг] 1 × на день
раміприл + гідрохлоротіазид	[2,5+12,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [5+25 мг] 1 × на день
зофеноприл + гідрохлоротіазид	[30+12,5 мг] 1 × на день
блокатор рецептора ангіотензину ІІ + тіазидовий діуретик
кандесартан + гідрохлоротіазид	[8+12,5 мг] [16+12,5 мг] 1 × на день [32+12,5 мг] [32+25 мг] 1 × на день
лозартан + гідрохлоротіазид	[50+12,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [100+12,5 мг] 1 × на день [100+25 мг] 1 × на день
олмесартан + гідрохлоротіазид	[20+12,5 мг] 1 × на день
телмісартан + гідрохлоротіазид	[40+12,5 мг] 1 × на день  [80+12,5 мг] [80+25 мг] 1 × на день
валсартан + гідрохлоротіазид	[80+12,5 мг] 1 × на день [160+12,5 мг] 1 × на день [160+25 мг] 1 × на день [320+12,5 мг] [320+25 мг] 1 × на день
блокатор рецептора ангіотензину + тіазидоподібний діуретик
телмісартан + індапамід	[80+2,5 мг] 1 × на день
тіазидоподібний діуретик + блокатор кальцієвих каналів
індапамід + aмлодипін	[1,5+5 мг] [1,5+10 мг] 1 × на день
β-блокатор + ІАПФ
бісопролол + периндоприл	[5+5 мг] [5+10 мг] [10+5 мг] [10+10 мг] 1 × на день
бісопролол + раміприл	[5+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] [1,25+2,5 мг] [2,5+2,5 мг] [2,5+5 мг] [5+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] [2,5+5 мг] [5+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] 1 × на день
β-блокатор + тіазидовий діуретик
небіволол + гідрохлоротіазид	[5+12,5 мг] [5+25 мг] 1 табл. 1 × на день
β-блокатор + блокатор кальцієвих каналів
бісопролол + амлодипін	[5+5 мг] [10+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] 1 × на день
β-блокатор + ацетилсаліцилова кислота
бісопролол + ацетилсаліцилова кислота	[5+75 мг] [10+75 мг] 1 × на день
блокатор кальцієвих каналів + статин
амлодипін + аторвастатин	[5+10 мг] [5+20 мг] [10+10 мг] [10+20 мг] 1 × на день
амлодипін + розувастатин	[5+10 мг] [5+20 мг] [10+10 мг] [10+20 мг] [10+20 мг] 1 × на день
β-блокатор рецептора ангіотензину ІІ + статин
валсартан +розувастатин	[80+10 мг] [80+20 мг] [160+10 мг] [160+20 мг] 1 × на день
ІАПФ + блокатор кальцієвих каналів + статин
периндоприл + амлодипін + аторвастатин	[5+5+10 мг] [5+5+20 мг] [10+5+20 мг] [10+10+20 мг] [10+10+40 мг] 1 × на день
ІАПФ + тіазидоподібний діуретик + статин
периндоприл + індапамід + розувастатин	[4+1,25+10 мг] [4+1,25+20 мг] [8+2,5+10 мг] [8+2,5+20 мг] 1 × на день
3 гіпотензивні лікарські засоби
периндоприл + iндапамід + амлодипін	[5+1,25+5 мг] [5+1,25+10 мг] [10+2,5+5 мг] [10+2,5+10 мг] 1 × на день
периндоприл + амлодипін + iндапамід	[4+5+1,25 мг] [4+10+1,25 мг] [8+5+2,5 мг] [8+10+2,5 мг] 1 × на день
раміприл + амлодипін + гідрохлоротіазид	[5+5+12,5 мг] [10+5+25 мг] [10+10+25 мг] 1 × на день
олмесартан + амлодипін + гідрохлоротіазид	[40+5+12,5 мг] [40+10+12,5 мг] [40+10+25 мг] 1 × на день
валсартан + амлодипін + гідрохлоротіазид	[160+5+12,5 мг] [160+10+25 мг] 1 × на день [160+5+12,5 мг] [160+10+12,5 мг] [160+10+25 мг] [160+5+12,5 мг] [160+10+12,5 мг] [160+10+25 мг] [320+10+25 мг] 1 × на день

2. Додаткові антигіпертензивні ЛЗ: інгібітори реніну (аліскірен), α1-блокатори (доксазозин, празозин, теразозин), ЛЗ центральної дії, що гальмують активність симпатичної вегетативної нервової системи (метилдопа, клонідин, рилменідин, моксонідин); ЛЗ, що безпосередньо знижують тонус стінок артеріол (дигідралазин, тодралазин), петльові діуретики, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР). Застосовуються при комбінованому лікуванні та в особливих випадках. Препарати, дозування, особливі показання і протипоказання →табл. 2.20-9.

Таблиця 2.20-9. Додаткові антигіпертензивні лікарські засоби

ЛЗ	Доза	Особливі показання	Протипоказання
доксазозин	2–4 мг 1 × на день	доброякісна гіперплазія передміхурової залози	ортостатична гіпотензія, серцева недостатність
теразозин	1–20 мг 1 × на день
метилдопа	0,25–1 г 2 × на день	артеріальна гіпертензія у вагітних, застосовуйте в комбінації з діуретиком	печінкова недостатність, феохромоцитома, гемолітична анемія, депресія, сексуальні порушення
клонідин	0,075–0,15 мг 2–3 × на день	застосовуйте в комбінації з діуретиком	печінкова або ниркова недостатність, депресія, синдром слабкості синусного вузла, тяжкі брадиаритмії
моксонідин	0,2–0,6 мг/добу	легка й помірно-виражена АГ, особливо у молодих хворих із проявами підвищеної активності симпатичної нервової системи	тяжка депресія, тяжка ниркова недостатність
рилменідин	1 мг 1–2 × на день
дигідралазин	75–200 мг/добу, розділених на 3–4 прийоми	застосовуйте винятково, разом з діуретиком і β-блокатором	тахікардія, порушення мозкового кровообігу, мітральний стеноз, аневризма аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, ішемічна хвороба серця, пошкодження нирок і печінки, порфірія
тодралазин	60–180 мг/добу

3. Принципи фармакотерапії: переважна більшість хворих вимагає комбінованої терапії, тому використовуйте її з самого початку (бажано комбінований препарат), за винятком хворих з синдромом старечої астенії та/або осіб похилого віку, а також хворих з АГ 1-го ступеня з низьким серцево-судинним ризиком (особливо при систолічному АТ <150 мм рт. ст. та діастолічному АТ <95 мм рт. ст.) і хворих з високим нормальним артеріальним тиском з дуже високим серцево-судинним ризиком (у цих групах на початку застосовуйте монотерапію).  На наступних етапах антигіпертензивного лікування (→рис. 2.20-1) у більшості пацієнтів слід використовувати:

1) 1-й етап — 2 ЛЗ, надають перевагу комбінації IАПФ/БРА + блокатор кальцієвих каналів або тіазидний/тіазидоподібний діуретик; можна також застосовувати інші поєднання ЛЗ з основних груп;

2) 2-й етап — 3 ЛЗ, тобто IАПФ/БРА + блокатор кальцієвих каналів + тіазидовий/тіазидоподібний діуретик;

3) 3-й етап — інтенсифікація лікування згідно з клінічними настановами, щодо резистентної АГ →нижче.

Гіпотензивне лікування у випадку супутніх захворювань: коронарної хвороби та серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (СНзберФВ [HFpEF]) →рис. 2.20-2, серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (СНзнижФВ [HFrEF]) →рис. 2.20-3.

Більшість гіпотензивних ЛЗ забезпечують максимальний гіпотензивний ефект через кілька тижнів від початку лікування, тому ефективність застосованої терапії оцінюйте через 2–4 тиж.

β-блокатор потрібно застосовувати від початку та на кожному етапі лікування АГ у наступних ситуаціях: СНзберФВ, СНзнижФВ, гострий або хронічний коронарний синдром, фібриляція передсердь, АГ у жінок репродуктивного віку або під час вагітності. 

Окрім цього можна розглянути застосування β-блокатора при: АГ з підвищеним пульсом у стані спокою >80/хв, при ургентних та невідкладних станах (парентеральне введення), АГ у періопераційному періоді, під час великої некардіохірургічної операції, при надмірній пресорній відповіді на фізичне навантаження та стрес, гіперкінетичному серцевому синдромі, синдромі постуральної ортостатичної тахікардії, ортостатичній АГ, обструктивному апное сну, захворюванні периферичних артерій з переміжною кульгавістю, хронічному обструктивному захворюванні легень, портальній гіпертензії, варикозному розширенні вен стравоходу, асоційованому з цирозом печінки, та рецидивних кровотечах з варикозно розширених вен, глаукомі, гіпертиреозі, гіперпаратиреозі при уремії, мігренозному головному болі, есенціальному треморі, тривозі, пов’язаній з публічним виступами, та тривожних розладах, посттравматичному стресовому розладі.

Не поєднуйте 2-х блокаторів РАА системи

МОНІТОРИНГ вгору

Частота контрольних оглядів залежить від загального серцево-судинного ризику і рівня АТ у даного хворого, а також від співпраці з пацієнтом (напр., самостійні домашні вимірювання АТ). Після досягнення бажаного АТ і забезпечення контролю інших факторів ризику частоту оглядів можна значно знизити. Протягом тижня перед контрольним оглядом необхідно виконувати самостійні вимірювання АТ (≥2-х вимірювань зранку і ввечері, перед прийомом їжі і ЛЗ, впродовж 7 днів, потім розраховується середній АТ без урахування 1-го дня.

Заплануйте контрольні огляди хворих з АГ:

1) через 2–4 тиж. від початку антигіпертензивного лікування;

2) через 4 тиж. після зміни схеми лікування;

3) кожних 3 міс. після досягнення цільових рівнів АТ.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ вгору

Хворі похилого віку

1. В осіб похилого віку найчастішою формою АГ є ізольована систолічна АГ (особливо в осіб віком >70-ти років). Часто також спостерігається ортостатична гіпотензія (необхідно вимірювати АТ після переведення у вертикальне положення та уникати ЛЗ, що підвищують ризик гіпотензії) та значна варіабельність АТ.

2. Календарний вік не є найважливішим критерієм щодо діагностичної та терапевтичної стратегії, але виділено 2 вікові групи, в яких існують певні відмінності щодо тактики дій:

1) 65–79 років — функціональний статус більшості осіб є задовільним, у випадку погіршення функціонального статусу потрібно вибирати тактику дій як в осіб віком ≥80-ти років;

2) ≥80 років — неоднорідна вікова група з огляду на функціональний статус, частина осіб характеризується задовільним статусом, але також часто присутні супутні захворювання, синдром старечої астенії та погіршення функціонального статусу.

3. Починайте антигіпертензивне лікування, якщо систолічний АТ становить ≥140 мм рт. ст (≥160 мм рт. ст. у осіб >80 років).

4. У більшості хворих цієї популяції за відсутності супутнього синдрому старечої астенії можна розпочати лікування з комбінації 2-х ЛЗ, спочатку в нижчих дозах, які збільшують повільніше, ніж у молодших хворих. У хворих зі синдромом старечої астенії рішення щодо початку гіпотензивної терапії та цільових офісних значень систолічного та діастолічного артеріального тиску приймайте в індивідуальному порядку.  

5. Цільові значення →табл. 2.20-6.

6. Не знижуйте систолічний та діастолічний артеріальний тиск <120 мм рт. ст. та <70 мм рт. ст. відповідно. У хворих з низьким діастолічним артеріальним тиском при офісних вимірюваннях (тобто <70 мм рт. ст.) надалі, але обережно знижуйте систолічний артеріальний тиск, якщо він й надалі перевищує цільові значення. Зменшення інтенсивності лікування можна розглянути у хворих віком ≥80-ти років з систолічним тиском <120 мм рт. ст. та у випадку тяжкої ортостатичної гіпотензії або синдрому старечої астенії. Не відміняйте гіпотензивних лікарських засобів з огляду на вік (навіть у хворих віком ≥80-ти років), якщо лікування добре переноситься.  

7. Потрібно систематично здійснювати обстеження хворого для виявлення ортостатичної гіпотензії (навіть якщо симптоми відсутні), а у випадку її виявлення розгляньте поступове зниження доз гіпотензивних ЛЗ або їх відміну.  

8. Здійснюйте лікування за основним алгоритмом (→рис. 2.20-1).

Хворі на цукровий діабет

1. У всіх хворих з цукровим діабетом проводите моніторинг артеріального тиску, також за допомогою вимірювань поза кабінетом лікаря (АМАТ або вимірювання у домашніх умовах) — часто спостерігається підвищення або відсутність зниження артеріального тиску вночі.

2. У хворих з цукровим діабетом 2-го типу та офісним систолічним артеріальним тиском ≥140 мм рт. ст. або діастолічним ≥90 мм рт. ст. невідкладно впровадьте заходи щодо способу життя та гіпотензивне лікування. Стратегія фармакологічного лікування повинна бути ідентичною, як у хворих без цукрового діабету, але основною метою є зниження артеріального тиску <130/80 мм рт. ст. 

Артеріальна гіпертензія «білого халата» та маскована (прихована) АГ 

Потрібно проводити ретельний моніторинг хворих та вводити модифікації щодо способу життя з метою зниження серцево-судинного ризику, а також раннього виявлення стійкої АГ та виникнення органних ускладнень. На сьогоднішній день відсутній консенсус щодо того, чи при АГ «білого халата» або прихованій АГ потрібно застосовувати гіпотензивні ЛЗ, але можна їх розглянути у хворих з органними ускладненнями та високим серцево-судинним ризиком.

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія в осіб молодого віку 

1. З огляду на поширену зустрічальність сильно вираженого ефекту «білого халата» рекомендуйте вимірювання позаофісного артеріального тиску. Можна розглянути виконання центрального (аортального) вимірювання артеріального тиску (напр. неінвазивно) з метою ідентифікації хворих з цією формою АГ з низьким серцево-судинним ризиком, щоб виявити псевдогіпертензію. 

2. Проводьте ретельний моніторинг хворих з ізольованою систолічною АГ та впровадьте в них модифікацію способу життя. У хворих з високим артеріальним тиском у вимірюваннях поза кабінетом лікаря або з високим центральним артеріальним тиском, особливо які мають інші фактори серцево-судинного ризику чи органними ускладненнями, можна розглянути застосування гіпотензивних ЛЗ.  

Нічна артеріальна гіпертензія 

1. Це середній артеріальний тиск, зареєстрований у нічні години за допомогою АМАТ, що становить ≥120/70 мм. рт. ст. Оцінюйте хворих з метою виявлення нічної артеріальної гіпертензії, оскільки вона дозволяє передбачити ризик серцево-судинних інцидентів краще, ніж артеріальний тиск впродовж дня, а нічна АГ та деякі нічні профілі артеріального тиску (відсутність зниження артеріального тиску або підвищення тиску вночі)  асоціюються з підвищеним серцево-судинним ризиком. З огляду на слабку повторюваність результатів АМАТ обов’язково потрібно повторювати це дослідження.  

2. У випадку підвищеного артеріального тиску вночі гіпотензивні ЛЗ можна застосувати у вечірні години.

Істинна резистентна артеріальна гіпертензія 

1. Визначення: АГ вважається резистентною за наявності наступних умов:

1) застосування відповідної схеми лікування, включаючи діуретик, зазвичай ІАПФ [або БРА] + блокатор кальцієвих каналів + тіазидовий/тіазидоподібний діуретик) в оптимальних або переносимих дозах не призвело до зниження артеріального тиску <140 та/або <90 мм рт. ст.;

2) неадекватний контроль артеріального тиску підтверджено домашніми вимірюваннями або АМАТ;

3) виключено псевдорезистентність (особливо недотримання пацієнтом рекомендованого режиму лікування).

2. Фактори, що сприяють формуванню резистентної АГ:

1) демографічні чинники — похилий вік (особливо >70 років), ожиріння, негроїдна раса, надмірне споживання солі, вищий вихідний артеріальний тиск і тривала неконтрольована АГ;

2) супутні захворювання — гіпертрофія лівого шлуночка, ХХН, цукровий діабет, серцево-судинне захворювання на фоні атеросклерозу, жорсткість аорти та ізольована систолічна АГ;

3) вторинна АГ:

а) більш часта причина резистентної АГ — первинний гіперальдостеронізм, стеноз ниркової артерії, обструктивне апное сну, ХХН;

б) рідше — феохромоцитома, фібром'язова дисплазія (FMD), коарктація аорти, синдром Іценка-Кушинга, гіперпаратиреоз;

4) ЛЗ — оральні контрацептиви, симпатоміметики, НПЗП, циклоспорин, еритропоетин, глюкокортикостероїди, деякі протипухлинні засоби;

5) рекреаційне або звичне вживання психоактивних речовин тощо (кокаїн, амфетамін, анаболічні речовини), надмірне споживання препаратів солодки, трав’яні засоби (напр., ephedra, ma huang).

3. Схема дій:

1) знижуйте артеріальний тиск до <140/90 мм рт. ст., а якщо він добре переноситься — до <130/80 мм рт. ст. (примітка: згідно з настановами ESC 2024 року визначено єдині цільові діапазони АТ 120-129/70-79 мм рт. ст.);

2) інтенсифікуйте модифікацію способу життя;

3) розгляньте (3-й крок фармакотерапії) додання: спіронолактону (ЛЗ першого ряду) або іншого антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), β-блокатора, α-блокатора або ЛЗ центральної дії (клонідин);

4) при застосуванні діуретиків потрібно враховувати ниркову функцію; тіазидні або тіазидоподібні діуретики застосовують при рШКФ >30 мл/хв/1,73 м2, натомість петльові діуретики можна розглянути при рШКФ <45, та застосувати при <30; хлорталідон (у дозі 12,5–25 мг 1 × на день) можна застосувати разом з петльовим діуретиком або без нього, якщо рШКФ становить <30;

5) ниркову денервацію можна розглянути як додаткову терапевтичну можливість, якщо рШКФ становить >40;

6) потрібно проводити ретельний та довготривалий моніторинг хворих, що включає періодичні вимірювання позаофісного артеріального тиску (АМАТ та вимірювання в домашніх умовах), а також оцінку ниркової функції та концентрації калію у сироватці;

7) хворий повинен регулярно вимірювати артеріальний тиск в домашніх умовах, а лікар — оцінювати систематичність прийому ЛЗ. 

Злоякісна артеріальна гіпертензія

1. Визначення: злоякісна гіпертензія — це найтяжча форма АГ, що характеризується дуже високим АТ (особливо діастолічним) та швидким розвитком тяжких органних ускладнень, які уражають судини сітківки, головний мозок, серце, нирки та великі артерії. Може виникати при АГ різної етіології, як первинній так і вторинній, але, найчастіше, при звуженні ниркової артерії і гломерулонефриті.

2. Класифікують як ургентний стан при АГ. Загальні принципи менеджменту →табл. 2.20-3, фармакотерапія →табл. 2.20-4. Зазвичай з огляду на тяжкий стан хворих потрібно персоналізувати спосіб лікування. У випадку неефективності фармакотерапії щодо зняття симптомів застою крові може бути корисною ультрафільтрація або діаліз. Основу перорального лікування на постійній основі становлять ЛЗ, що інгібують РАА систему, особливо IАПФ.