Первинна артеріальна гіпертензія

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Первинна артеріальна гіпертензія (АГ) — викликана різноманітними генетичними факторами та факторами навколишнього середовища, які порушують функцію однієї або кількох регулюючих АТ систем, що призводить до встановлення АТ на вищому рівні. Значущу роль у виникненні АГ відіграють: ренін-ангіотензин-альдостеронова (РАА) система, симпатичний відділ вегетативної нервової системи, натрійуретичні пептиди та речовини, що продукуються судинним ендотелієм (простациклін, NO, ендотеліни). Ризик розвитку АГ збільшують: надмірне споживання натрію, низька фізична активність, ожиріння (особливо центрального типу), психічний стрес (збільшення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Переважно має безсимптомний перебіг. Може проявлятись болем голови, порушенням сну, швидкою втомлюваністю. Інші суб'єктивні і об'єктивні симптоми з'являються разом із появою органних ускладнень АГ. У більшості хворих з неускладненою АГ фізикальне обстеження не виявляє суттєвих відхилень, за винятком підвищеного АТ. У деяких хворих АГ впродовж тривалого часу має лабільний перебіг і не викликає органних ускладнень, тоді як в інших — відразу розвивається її постійна форма. З часом це призводить до: гіпертрофії лівого шлуночка; прискореного розвитку атеросклерозу у сонних, коронарних, ниркових артеріях і артеріях нижніх кінцівок; підвищення жорсткості артерій; інсульту; порушення функції нирок (ранній симптом — альбумінурія 30–300 мг/добу; ураження нирок зазвичай розвивається повільно; при легкій і помірній АГ симптоми ниркової недостатності спостерігаються рідко, зазвичай після тривалого багаторічного перебігу АГ) і ниркової недостатності; розшарування аорти; змін в судинах сітківки. Ризик смерті з приводу судинних захворювань — підвищений.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні дії включають:

1) підтвердження діагнозу АГ;

2) визначення причини АГ (первинна чи вторинна);

3) оцінку серцево-судинного ризику, органних ускладнень і супутніх захворювань.

Допоміжні дослідження

1. Вимірювання АТ: з метою визначення рівня АТ у пацієнта; проведіть традиційні вимірювання (клінічні/офісні, тобто виконані у лікарському кабінеті), підтвердьте АГ позаофісними вимірюваннями (поза кабінетом лікаря) — вимірюваннями, виконаними пацієнтом самостійно вдома (→нижче), а також автоматичним моніторуванням АТ (АМАТ →розд. 25.2.3).

2. Лабораторні аналізи: обов'язкові у кожного пацієнта:

1) рівень гемоглобіну і/або гематокрит;

2) концентрації у сироватці натрію, калію, глюкози (натще), глікованого гемоглобіну (HbA1с), креатиніну (i/або цистатину С) з оцінкою швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ — вибір формули залежить від клінічної ситуації), сечової кислоти, загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ, кальцію;

3) аналіз сечі (перша ранкова порція сечі) — смужковий тест у всіх хворих, співвідношення альбумін/креатинін в сечі (використовують для оцінки органних ускладнень), мікроскопічне дослідження у деяких хворих.

3. ЕКГ: 12-канальна у кожного хворого →розд. 25.1.1.

4. Додаткові дослідження, рекомендовані у рамках розширеного скринінгуового обстеження з метою виявлення органних ускладнень:

1) ехокардіографія — оцінка гіпертрофії лівого шлуночка і серцево-судинного ризику;

2) УЗД сонних артерій — з метою оцінки товщини середньої і внутрішньої оболонок, атеросклеротичних змін;

3) оцінка швидкості поширення пульсової хвилі;

4) оцінка індексу кальцифікації коронарних артерій;

5) УЗД органів черевної порожнини (або лише нирок) з допплерівським дослідженням — для оцінки розмірів і структури нирок, а також для виключення анатомічних аномалій сечовивідних шляхів, для оцінки аорти (виявлення аневризми та атеросклерозу) та ниркових артерій (виявлення стенозу);

6) оцінка кісткочково-плечового індексу →розд. 2.27.1;

7) дослідження очного дна (офтальмоскопія);

8) оцінка когнітивних функцій — скринінгові дослідження для виявлення ранніх симптомів деменції;

9) візуалізація головного мозку (КТ, МРТ) (виявлення структурних ушкоджень головного мозку).

5. Позаофісні вимірювання артеріального тиску — самостійне (домашнє) вимірювання або АМАТ (правила їх проведення →розд. 25.2.2) — показання:

1) підозра на АГ «білого халата» — АГ 1-го ступеня за результатами клінічних вимірювань або високий АТ при клінічних вимірюваннях у особи без органних ускладнень, пов'язаних з АГ;

2) підозра на масковану АГ — високий нормальний АТ у клінічних вимірюваннях або нормальний АТ за результатами клінічних вимірювань у людини з органними ураженнями, пов'язаними з АГ, або з високим сумарним серцево-судинним ризиком;

3) ортостатична або постпрандіальна гіпотензія (ліковані та неліковані хворі);

4) резистентна АГ;

5) у лікованих хворих — підозра на істинну резистентну АГ; 24-годинна оцінка контролю артеріального тиску, особливо у хворих з високим (або дуже високим) серцево-судинним ризиком; симптоми, що вказують на гіпотензію (особливо в осіб похилого віку);

6) надмірна гіпертензивна реакція на фізичне навантаження.

6. Показання до виконання АМАТ (замість вимірювань у домашніх умовах): оцінка артеріального тиску вночі та ступеня його зниження (патерну зниження) вночі (напр. обструктивне апное сну, хронічна хвороба нирок, цукровий діабет, АГ, асоційована з ендокринною патологією, автономна дисфункція); хворі, які не можуть або не хочуть виконувати достовірні вимірювання у домашніх умовах або які бояться самостійних вимірювань; вагітність.

7. Показання до вимірювань у домашніх умовах (замість АМАТ): довготривалий моніторинг лікованих хворих з метою покращення комплаєнсу щодо лікування та контролю АГ; хворі, які відмовляються від АМАТ або відчувають значний дискомфорт під час вимірювань артеріального тиску.  

8. Показання до повторного вимірювання артеріального тиску поза межами кабінету лікаря: підтвердження АГ «білого халата» або прихованої АГ у лікованих або нелікованих хворих.  

Діагностичні критерії

Діагноз ґрунтується на значеннях артеріального тиску з багатьох вимірювань, зроблених протягом кількох візитів (стандартно ≥2-х окремих візитів у лікарня впродовж 4-х тиж.), за винятком хворих із дуже підвищеним АТ (АГ 3-го ступеня), з симптомами, асоційованими з АГ або з ускладненнями, асоційованими з АГ, чи іншим серцево-судинним захворюванням, у яких діагноз можна встановити під час одного візиту. Повторіть вимірювання артеріального тиску — залежно від його стартового значення — через декілька днів, тижнів або місяців після першого вимірювання. Замість багаторазових вимірювань артеріального тиску для підтвердження АГ можна використовувати позаофісні вимірювання. Первинна АГ діагностується після виключення вторинної АГ. 

Скринінгові вимірювання АТ виконуйте принаймні один раз на рік у всіх дорослих, незалежно від попередніх значень АТ. Показано вимірювання артеріального тиску під час лікарських консультацій з іншого приводу. 

Диференційна діагностика

1. Вторинна АГ: клінічні показання і діагностика вторинної АГ→табл. 2.20-2.

Об'єктивні та суб’єктивні симптоми, які дозволяють запідозрити вторинну АГ, зокрема включають (також →табл. 2.20-2):

1) АГ 2-го або 3-го ступеня, виявлена в осіб молодого віку (<40 років) або раптовий розвиток АГ, чи раптове погіршення контролю АТ у хворих похилого віку;

2) рецидивні захворювання нирок та сечовивідних шляхів у анамнезі;

3) рецидивні напади надмірного потовиділення, головного болю, відчуття тривоги та посиленого серцебиття (феохромоцитома);

4) есенціальна або індукована діуретиками гіпокаліємія в анамнезі, епізоди м’язової гіпотонії та тетанії (гіперальдостеронізм);

5) симптоми, які вказують на захворювання щитоподібної залози або гіперпаратиреоз;

6) актуальна вагітність або в анамнезі, постменопаузальний період, застосування оральних контрацептивних препаратів або поповнення гормональних речовин;

7) виявлення при пальпаторному обстеженні збільшення нирок (полікістозна хвороба нирок); 

8) судинні або серцеві шуми при аускультації  (в черевній порожнині — вазоренальна гіпертензія; в прекардіальній області або грудній клітці — коарктація аорти);

9) слабкий і запізнілий пульс на стегнових артеріях, а також знижений артеріальний тиск на артеріях нижніх кінцівок порівняно з артеріальним тиском, виміряним на плечі (коарктація або інша хвороба аорти);

10) різниця артеріального тиску на правому і лівому плечі (коарктація аорти, стеноз підключичної артерії);

11) об’єктивні симптоми синдрому Іценка-Кушинга, акромегалії або захворювання щитоподібної залози;

12) шкірні прояви нейрофіброматозу — пігментні плями «кава з молоком», нейрофіброми (феохромоцитома). 

2. Ефект «білого халата»: підвищення АТ у деяких осіб при вимірюванні, що виконується лікарем або медсестрою. У вказаній ситуації виконайте АМАТ. Якщо при офісних вимірюваннях рівні АТ вказують на АГ, а при домашніх вимірюваннях або при АМАТ результати в нормі → АГ «білого халата» («офісна» гіпертензія). Навпаки, якщо при клінічних вимірюваннях АТ в нормі, а при домашніх вимірюваннях або при АМАТ — підвищений → прихована АГ.

ЛІКУВАННЯ

Лікування при невідкладних і термінових показаннях

Спосіб лікування залежить від: рівня АТ, різновиду органних ускладнень, віку хворого та коморбідності →табл. 2.20-3.

При невідкладних станах, таких як набряк легень, гіпертонічна енцефалопатія, розшарування аорти → негайно знижуйте АТ, використовуючи парентеральні форми гіпотензивних ЛЗ →табл. 2.20-4; найкраще у постійній в/в інфузії.

Тривале лікування

Загальні принципи

1. Тривале лікування АГ включає:

1) зміни стилю життя;

2) вживання антигіпертензивних ЛЗ →рис. 2.20-1;

3) модифікацію інших факторів серцево-судинного ризику.

2. Рішення щодо способу лікування залежить від величини АТ і від загального серцево-судинного ризику →табл. 2.20-5:

3. Зниження артеріального тиску є важливішим ніж вибір окремого гіпотензивного ЛЗ, оскільки користь з лікування значною мірою залежить від зниження артеріального тиску як такого. 

4. Цільові рівні АТ порогові значення для ініціації фармакотерапії та цільові значення (відповідно до ESH 2023) →табл. 2.20-6.

Модифікація способу життя

1. Зниження та нормалізація маси тіла (окружність талії <80 см у жінок, <94 см у чоловіків, ІМТ <25кг/м2).

2. Модифікація дієти: рекомендують дотримуватися здорового режиму харчування, зокрема збільшення продуктів рослинного походження та обмеження продуктів тваринного походження — середземноморська дієта та дієта DASH; потрібно надавати перевагу овочам, фруктам, бобовим, горіхам, насінню, рослинним оліям та рибі, а серед м’ясних продуктів — птиці; обмеження споживання жирного м’яса, жирних молочних продуктів, цукру, солодких напоїв та солодощів.   

3. Зменшення вживання натрію <5 г хлориду натрію на добу (≈2 г натрію).

4. Обмеження вживання алкоголю: повідомте дорослим чоловікам та жінкам з підвищеним артеріальним тиском, які вживають алкоголь (≥3-х стандартних доз/добу), що зниження споживання алкоголю до рівня близького абстиненції, знизить артеріальний тиск.

5. Відповідна фізична активність: щоденна фізична активність та заплановані тренування: ≥150–300 хв/тиж. аеробних вправ помірної інтенсивності або 75–150 хв/тиж. аеробних вправ високої інтенсивності чи їх еквівалентної комбінації; обмеження сидячого способу життя та доповнення його динамічними вправами на опір (2–3×/тиж.).

6. Контрольовані дихальні вправи, вправи на уважність та медитація: потрібно розглянути з метою зниження стресу.  

7. Припинити паління тютюну.

Антигіпертензивна фармакотерапія 

1. Основні групи антигіпертензивних ЛЗ: інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту  (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, тіазидні/тіазидоподібні діуретики. Ефективність щодо зниження АТ подібна. Вагомі протипоказання до застосування ЛЗ з окремих груп та стани, що потребують їх обережного застосування →табл. 20-7, препарати і дозування →табл. 20-8.

2. Додаткові антигіпертензивні ЛЗ: інгібітори реніну (аліскірен), α1-блокатори (доксазозин, празозин, теразозин), ЛЗ центральної дії, що гальмують активність симпатичної вегетативної нервової системи (метилдопа, клонідин, рилменідин, моксонідин); ЛЗ, що безпосередньо знижують тонус стінок артеріол (дигідралазин, тодралазин), петльові діуретики, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР). Застосовуються при комбінованому лікуванні та в особливих випадках. Препарати, дозування, особливі показання і протипоказання →табл. 20-9.

3. Принципи фармакотерапії: переважна більшість хворих вимагає комбінованої терапії, тому використовуйте її з самого початку (бажано комбінований препарат), за винятком хворих з синдромом старечої астенії та/або осіб похилого віку, а також хворих з АГ 1-го ступеня з низьким серцево-судинним ризиком (особливо при систолічному АТ <150 мм рт. ст. та діастолічному АТ <95 мм рт. ст.) і хворих з високим нормальним артеріальним тиском з дуже високим серцево-судинним ризиком (у цих групах на початку застосовуйте монотерапію).  На наступних етапах антигіпертензивного лікування (→рис. 2.20-1) у більшості пацієнтів слід використовувати:

1) 1-й етап — 2 ЛЗ, надають перевагу комбінації IАПФ/БРА + блокатор кальцієвих каналів або тіазидний/тіазидоподібний діуретик; можна також застосовувати інші поєднання ЛЗ з основних груп;

2) 2-й етап — 3 ЛЗ, тобто IАПФ/БРА + блокатор кальцієвих каналів + тіазидовий/тіазидоподібний діуретик;

3) 3-й етап — інтенсифікація лікування згідно з клінічними настановами, щодо резистентної АГ →нижче.

Гіпотензивне лікування у випадку супутніх захворювань: коронарної хвороби та серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (СНзберФВ [HFpEF]) →рис. 2.20-2, серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (СНзнижФВ [HFrEF]) →рис. 2.20-3.

Більшість гіпотензивних ЛЗ забезпечують максимальний гіпотензивний ефект через кілька тижнів від початку лікування, тому ефективність застосованої терапії оцінюйте через 2–4 тиж.

β-блокатор потрібно застосовувати від початку та на кожному етапі лікування АГ у наступних ситуаціях: СНзберФВ, СНзнижФВ, гострий або хронічний коронарний синдром, фібриляція передсердь, АГ у жінок репродуктивного віку або під час вагітності. 

Окрім цього можна розглянути застосування β-блокатора при: АГ з підвищеним пульсом у стані спокою >80/хв, при ургентних та невідкладних станах (парентеральне введення), АГ у періопераційному періоді, під час великої некардіохірургічної операції, при надмірній пресорній відповіді на фізичне навантаження та стрес, гіперкінетичному серцевому синдромі, синдромі постуральної ортостатичної тахікардії, ортостатичній АГ, обструктивному апное сну, захворюванні периферичних артерій з переміжною кульгавістю, хронічному обструктивному захворюванні легень, портальній гіпертензії, варикозному розширенні вен стравоходу, асоційованому з цирозом печінки, та рецидивних кровотечах з варикозно розширених вен, глаукомі, гіпертиреозі, гіперпаратиреозі при уремії, мігренозному головному болі, есенціальному треморі, тривозі, пов’язаній з публічним виступами, та тривожних розладах, посттравматичному стресовому розладі.

Не поєднуйте 2-х блокаторів РАА системи.

МОНІТОРИНГ

Частота контрольних оглядів залежить від загального серцево-судинного ризику і рівня АТ у даного хворого, а також від співпраці з пацієнтом (напр., самостійні домашні вимірювання АТ). Після досягнення бажаного АТ і забезпечення контролю інших факторів ризику частоту оглядів можна значно знизити. Протягом тижня перед контрольним оглядом необхідно виконувати самостійні вимірювання АТ (≥2-х вимірювань зранку і ввечері, перед прийомом їжі і ЛЗ, впродовж 7 днів, потім розраховується середній АТ без урахування 1-го дня.

Заплануйте контрольні огляди хворих з АГ:

1) через 2–4 тиж. від початку антигіпертензивного лікування;

2) через 4 тиж. після зміни схеми лікування;

3) кожних 3 міс. після досягнення цільових рівнів АТ.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Хворі похилого віку

1. В осіб похилого віку найчастішою формою АГ є ізольована систолічна АГ (особливо в осіб віком >70-ти років). Часто також спостерігається ортостатична гіпотензія (необхідно вимірювати АТ після переведення у вертикальне положення та уникати ЛЗ, що підвищують ризик гіпотензії) та значна варіабельність АТ.

2. Календарний вік не є найважливішим критерієм щодо діагностичної та терапевтичної стратегії, але виділено 2 вікові групи, в яких існують певні відмінності щодо тактики дій:

1) 65–79 років — функціональний статус більшості осіб є задовільним, у випадку погіршення функціонального статусу потрібно вибирати тактику дій як в осіб віком ≥80-ти років;

2) ≥80 років — неоднорідна вікова група з огляду на функціональний статус, частина осіб характеризується задовільним статусом, але також часто присутні супутні захворювання, синдром старечої астенії та погіршення функціонального статусу.

3. Починайте антигіпертензивне лікування, якщо систолічний АТ становить ≥140 мм рт. ст (≥160 мм рт. ст. у осіб >80 років).

4. У більшості хворих цієї популяції за відсутності супутнього синдрому старечої астенії можна розпочати лікування з комбінації 2-х ЛЗ, спочатку в нижчих дозах, які збільшуютьповільніше, ніж у молодших хворих. У хворих зі синдромом старечої астенії рішення щодо початку гіпотензивної терапії та цільових офісних значень систолічного та діастолічного артеріального тиску приймайте в індивідуальному порядку.  

5. Цільові значення →табл. 2.20-6.

6. Не знижуйте систолічний та діастолічний артеріальний тиск <120 мм рт. ст. та <70 мм рт. ст. відповідно. У хворих з низьким діастолічним артеріальним тиском при офісних вимірюваннях (тобто <70 мм рт. ст.) надалі, але обережно знижуйте систолічний артеріальний тиск, якщо він й надалі перевищує цільові значення. Зменшення інтенсивності лікування можна розглянути у хворих віком ≥80-ти років з систолічним тиском <120 мм рт. ст. та у випадку тяжкої ортостатичної гіпотензії або запущеного синдрому старечої астенії. Не відміняйте гіпотензивних лікарських засобів з огляду на вік (навіть у хворих віком ≥80-ти років), якщо лікування добре переноситься.  

7. Потрібно систематично здійснювати обстеження хворого для виявлення ортостатичної гіпотензії (навіть якщо симптоми відсутні), а у випадку її виявлення розгляньте поступове зниження доз гіпотензивних ЛЗ або їх відміну.  

8. Здійснюйте лікування за основним алгоритмом (→рис. 20-1).

Хворі на цукровий діабет

1. У всіх хворих з цукровим діабетом проводите моніторинг артеріального тиску, також за допомогою вимірювань поза кабінетом лікаря (АМАТ або вимірювання у домашніх умовах) — часто спостерігається підвищення або відсутність зниження артеріального тиску вночі.

2. У хворих з цукровим діабетом 2-го типу та офісним систолічним артеріальним тиском ≥140 мм рт. ст. або діастолічним ≥90 мм рт. ст. невідкладно впровадьте заходи щодо способу життя та гіпотензивне лікування. Стратегія фармакологічного лікування повинна бути ідентичною, як у хворих без цукрового діабету, але основною метою є зниження артеріального тиску <130/80 мм рт. ст. 

Артеріальна гіпертензія «білого халата» та маскована (прихована) АГ 

Потрібно проводити ретельний моніторинг хворих та вводити модифікації щодо способу життя з метою зниження серцево-судинного ризику, а також раннього виявлення стійкої АГ та виникнення органних ускладнень. На сьогоднішній день відсутній консенсус щодо того, чи при АГ «білого халата» або прихованій АГ потрібно застосовувати гіпотензивні ЛЗ, але можна їх розглянути у хворих з органними ускладненнями та високим серцево-судинним ризиком.

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія в осіб молодого віку 

1. З огляду на поширену зустрічальність сильно вираженого ефекту «білого халата» рекомендуйте вимірювання позаофісного артеріального тиску. Можна розглянути виконання центрального (аортального) вимірювання артеріального тиску (напр. неінвазивно) з метою ідентифікації хворих з цією формою АГ з низьким серцево-судинним ризиком, щоб виявити псевдогіпертензію. 

2. Проводьте ретельний моніторинг хворих з ізольованою систолічною АГ та впровадьте в них модифікацію способу життя. У хворих з високим артеріальним тиском у вимірюваннях поза кабінетом лікаря або з високим центральним артеріальним тиском, особливо які мають інші фактори серцево-судинного ризику чи органними ускладненнями, можна розглянути застосування гіпотензивних ЛЗ.  

Нічна артеріальна гіпертензія 

1. Це середній артеріальний тиск, зареєстрований у нічні години за допомогою АМАТ, що становить ≥120/70 мм. рт. ст. Оцінюйте хворих з метою виявлення нічної артеріальної гіпертензії, оскільки вона дозволяє передбачити ризик серцево-судинних інцидентів краще, ніж артеріальний тиск впродовж дня, а нічна АГ та деякі нічні профілі артеріального тиску (відсутність зниження артеріального тиску або підвищення тиску вночі)  асоціюються з підвищеним серцево-судинним ризиком. З огляду на слабку повторюваність результатів АМАТ обов’язково потрібно повторювати це дослідження.  

2. У випадку підвищеного артеріального тиску вночі гіпотензивні ЛЗ можна застосувати у вечірні години.

Істинна резистентна артеріальна гіпертензія 

1. Визначення: АГ вважається резистентною за наявності наступних умов:

1) застосування відповідної схеми лікування, включаючи діуретик, зазвичай ІАПФ [або БРА] + блокатор кальцієвих каналів + тіазидовий/тіазидоподібний діуретик) в оптимальних або переносимих дозах не призвело до зниження артеріального тиску <140 та/або <90 мм рт. ст.;

2) неадекватний контроль артеріального тиску підтверджено домашніми вимірюваннями або АМАТ;

3) виключено псевдорезистентність (особливо недотримання пацієнтом рекомендованого режиму лікування).

2. Фактори, що сприяють формуванню резистентної АГ:

1) демографічні чинники — похилий вік (особливо >70 років), ожиріння, негроїдна раса, надмірне споживання солі, вищий вихідний артеріальний тиск і тривала неконтрольована АГ;

2) супутні захворювання — гіпертрофія лівого шлуночка, ХХН, цукровий діабет, серцево-судинне захворювання на фоні атеросклерозу, жорсткість аорти та ізольована систолічна АГ;

3) вторинна АГ:

а) більш часта причина резистентної АГ — первинний гіперальдостеронізм, стеноз ниркової артерії, обструктивне апное сну, ХХН;

б) рідше — феохромоцитома, фібром'язова дисплазія (FMD), коарктація аорти, синдром Іценка-Кушинга, гіперпаратиреоз;

4) ЛЗ — оральні контрацептиви, симпатоміметики, НПЗП, циклоспорин, еритропоетин, глюкокортикостероїди, деякі протипухлинні засоби;

5) рекреаційне або звичне вживання психоактивних речовин тощо (кокаїн, амфетамін, анаболічні речовини), надмірне споживання препаратів солодки, трав’яні засоби (напр., ephedra, ma huang).

3. Схема дій:

1) знижуйте артеріальний тиск до <140/90 мм рт. ст., а якщо він добре переноситься — до <130/80 мм рт. ст.;

2) інтенсифікуйте модифікацію способу життя;

3) розгляньте (3-й крок фармакотерапії) додання: спіронолактону (ЛЗ першого ряду) або іншого антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), β-блокатора, α-блокатора або ЛЗ центральної дії (клонідин);

4) при застосуванні діуретиків потрібно враховувати ниркову функцію; тіазидні або тіазидоподібні діуретики застосовують при рШКФ >30 мл/хв/1,73 м2, натомість петльові діуретики можна розглянути при рШКФ <45, та застосувати при <30; хлорталідон (у дозі 12,5–25 мг 1 × на день) можна застосувати разом з петльовим діуретиком або без нього, якщо рШКФ становить <30;

5) ниркову денервацію можна розглянути як додаткову терапевтичну можливість, якщо рШКФ становить >40;

6) потрібно проводити ретельний та довготривалий моніторинг хворих, що включає періодичні вимірювання позаофісного артеріального тиску (АМАТ та вимірювання в домашніх умовах), а також оцінку ниркової функції та концентрації калію у сироватці;

7) хворий повинен регулярно вимірювати артеріальний тиск в домашніх умовах, а лікар — оцінювати систематичність прийому ЛЗ. 

Злоякісна артеріальна гіпертензія

1. Визначення: злоякісна гіпертензія — це найтяжча форма АГ, що характеризується дуже високим АТ (особливо діастолічним) та швидким розвитком тяжких органних ускладнень, які уражають судини сітківки, головний мозок, серце, нирки та великі артерії. Може виникати при АГ різної етіології, як первинній так і вторинній, але, найчастіше, при звуженні ниркової артерії і гломерулонефриті.

2. Класифікують як ургентний стан при АГ. Загальні принципи менеджменту →табл. 2.20-3, фармакотерапія →табл. 2.20-4. Зазвичай з огляду на тяжкий стан хворих потрібно персоналізувати спосіб лікування. У випадку неефективності фармакотерапії щодо зняття симптомів застою крові може бути корисною ультрафільтрація або діаліз. Основу перорального лікування на постійній основі становлять ЛЗ, що інгібують РАА систему, особливо IАПФ.