Первинна артеріальна гіпертензія

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Первинна артеріальна гіпертензія — викликана різноманітними генетичними факторами та факторами навколишнього середовища, які порушують функцію однієї або кількох регулюючих АТ систем, що призводить до встановлення АТ на вищому рівні. Значущу роль у розвитку АГ відіграють: ренін-ангіотензин-альдостеронова (РАА) система, симпатична вегетативна нервова система, натрійуретичні пептиди та речовини, що продукуються судинним ендотелієм (простациклін, NO, ендотеліни). Ризик розвитку АГ збільшують: надмірне споживання натрію, низька фізична активність, ожиріння (особливо центрального типу), психічний стрес (збільшення тонусу симпатичної вегетативної нервової системи).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Переважно має безсимптомний перебіг. Може проявлятись болем голови, порушенням сну, швидкою втомлюваністю. Інші суб'єктивні і об'єктивні симптоми з'являються разом із розвитком органних ускладнень АГ. У більшості хворих з неускладненою АГ фізикальне обстеження не виявляє суттєвих відхилень, за винятком підвищеного АТ. У деяких хворих АГ впродовж тривалого часу має лабільний перебіг і не викликає органних ускладнень, тоді як у інших — відразу розвивається її постійна форма. З часом це призводить до: гіпертрофії лівого шлуночка; прискореного розвитку атеросклерозу у сонних, коронарних, ниркових артеріях і артеріях нижніх кінцівок; підвищення жорсткості артерій; інсульту; порушення функції нирок (ранній симптом — альбумінурія 30–300 мг/добу; ураження нирок зазвичай розвивається повільно; при легкій і помірній АГ симптоми ниркової недостатності спостерігаються рідко, зазвичай після тривалого багаторічного перебігу АГ) і ниркової недостатності; розшарування аорти; змін в судинах сітківки. Ризик смерті з приводу судинних захворювань — підвищений.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні дії включають:

1) підтвердження діагнозу АГ;

2) визначення причини АГ (первинна чи вторинна);

3) оцінку серцево-судинного ризику, органних ускладнень і супутніх захворювань.

Допоміжні дослідження

1. Вимірювання АТ: з метою визначення рівня АТ у пацієнта; проведіть традиційні вимірювання (офісні, тобто виконані у лікарському кабінеті), оцініть результати вимірювань, виконаних пацієнтом самостійно (→нижче), а також добове моніторування АТ (АМАТ →розд. 25.2.3).

2. Лабораторні аналізи: обов'язкові у кожного пацієнта:

1) рівень гемоглобіну і/або гематокрит;

2) концентрації натрію, калію, глюкози (натщесерце), креатиніну (оцінка швидкості клубочкової фільтрації за формулою CKD‑EPI або MDRD →розд. 14.2), сечової кислоти, загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ в сироватці;

3) аналіз сечі — мікроскопія, оцінка кількості білка в сечі за допомогою смужкового тесту, а також оцінка альбумінурії.

3. ЕКГ: 12-канальна у кожного хворого →розд. 25.1.1.

4. Дослідження, рекомендовані при потребі розширення діагностики:

1) відсоток глікованого гемоглобіну (якщо рівень глюкози в плазмі >5,6 ммоль/л [102 мг/дл] або раніше діагностовано цукровий діабет);

2) кількісна оцінка протеїнурії (у випадку позитивного смужкового тесту);

3) оцінка добової натрій- і калійурії;

4) ДМАТ і домашнє вимірювання АТ;

5) ехокардіографія — оцінка гіпертрофії лівого шлуночка і серцево-судинного ризику;

6) холтерівське моніторування (у випадку аритмії);

7) УЗД сонних артерій — товщина середньої і внутрішньої оболонки, атеросклеротичні зміни;

8) УЗД периферичних артерій і органів черевної порожнини;

9) оцінка швидкості пульсової хвилі;

10) оцінка кісткочково-плечового індексу →розд. 2.27.1;

11) обстеження очного дна (у хворих з тяжкою для контролю або резистентною АГ з метою виявлення змін, які відповідають ІІІ і ІV періодам);

5. Дослідження, рекомендовані при наданні спеціалізованої медичної допомоги:

1) дослідження з метою виявлення судинно-мозкових, серцевих, судинних і ниркових ускладнень (є обов'язковими при резистентній або ускладненій АГ);

2) інші дослідження, залежно від підозрюваної форми вторинної АГ.

6. Самостійне вимірювання АТ (принципи його проведення→розд. 25.2.2): показання:

1) з метою діагностики;

2) під час початкової фази або інтенсифікації гіпотензивного лікування;

3) під час довготривалого моніторингу хворих.

Діагностичні критерії

Рівні АТ з ≥2-х вимірювань, проведених під час ≥2-х оглядів. Первинна АГ діагностується після виключення вторинної АГ.

Скринінгові вимірювання АТ виконуйте принаймі раз в році у всіх дорослих, незалежно від попередніх значень АТ.

Диференційна діагностика

1. Вторинна АГ: клінічні показання і діагностика вторинної АГ→табл. 2.20-2.

Таблиця 2.20-2. Клінічні показання і діагностика вторинної артеріальної гіпертензії

Причина	Клінічні показання			Діагностика
	анамнез	об'єктивне обстеженняа	допоміжні дослідження	першочергові дослідження	додаткові /підтверджуючі дослідження
паренхіматозна хвороба нирок	інфекція або анатомічні аномалії сечовивідних шляхів в анамнезі, гематурія, зловживання анальгетиками, хвороби нирок, зокрема полікістоз нирок в сімейному анамнезі	збільшення нирки при пальпаторному обстеженні (у випадку полікістозу нирок)	білок, еритроцити або лейкоцити в загальному аналізі сечі, зниження ШКФ, альбумінурія та протеїнурія різного ступеня вираженості	УЗД нирок	скрупульозна діагностика хвороби нирок
стеноз ниркової артерії	погіршення перебігу АГ або наростаючі труднощі з її лікуванням; ФМД — ранній дебют АГ, частіше у жінок, в анамнезі ФМД в іншому судинному басейні або розшарування артерії; атеросклеротичний стеноз — раптовий початок АГ, раптовий набряк легень	судинний шум в мезогастральній ділянці	швидке погіршення функції нирок (спонтанне або після застосування блокаторів системи РАА), гіпокаліємія, різниця >1,5 cм у довжині нирок (при УЗД), мала нирка	УЗД ниркових артерій з кольоровим допплером	МР-ангіографія, КТ-ангіографія, внутрішньоартеріальна субтракційна цифрова ангіографія
первинний гіперальдостеронізм	м'язова слабкість; в сімейному анамнезі ранній початок АГ або гіпокаліємії і цереброваскулярні події у віці <40-ка р.	аритмії	гіпокалієміяб; надниркова інциденталома, виражені ускладнення АГ	альдостерон-ренінове співвідношення у стандартизованих умовах (→розд. 11.3)	підтверджуючі гормональні дослідження; KТ наднирників; катетеризація надниркових вен
феохромоцитома	пароксизмальне підвищення АТ; біль голови, рясне потовиділення, серцебиття і збліднення шкіри; феохромоцитома в сімейному анамнезі	шкірні ознаки нейрофіброматозу (плями «кави з молоком», нейрофіброми)	гіперглікемія, надниркова інциденталома, (або в деяких випадках випадкове виявлення пухлини іншої локалізації)	визначення вільних метанефринів у плазмі або фракцій метанефринів в сечі	KТ або МРТ черевної порожнини і тазу; сцинтиграфіяв; скринінгові генетичні дослідження для виявлення патогенних мутацій
синдром Кушинга	раптове збільшення маси тіла, поліурія, полідипсія, психічні розлади	«кушингоїдний» габітус (→розд.11.2)	гіперглікемія, надниркова інциденталома	добова екскреція вільного кортизолу у сечі, супресивний тест з 1 мг дексаметазону	супресивні тести з дексаметазоном
а основне і додаткове; б спонтанна або індукована діуретиками; в з 123I-МІБГ АГ — артеріальна гіпертензія, ФМД — фібром’язова дисплазія на основі клінічних настанов PTNT 2019, модифіковано

Об'єктивні симптоми, які дозволяють запідозрити вторинну АГ, зокрема включають (також →табл. 2.20-2):

1) виявлення при пальпаційному обстеженні збільшення нирок (полікістозна дегенерація нирок);

2) судинні або серцеві шуми при аускультації  (в черевній порожнині — вазоренальна гіпертензія; в прекардіальній області або грудній клітці — коарктація або інше захворювання аорти, захворювання артерій верхніх кінцівок);

3) слабкий і запізнілий пульс на стегнових артеріях, а також знижений артеріальний тиск на артеріях нижніх кінцівок у порівнянні з артеріальним тиском, виміряним на плечі (коарктація або інша хвороба аорти, захворювання артерій верхніх кінцівок);

4) різниця артеріального тиску на правому і лівому плечі (коарктація аорти, стеноз підключичної артерії);

5) симптоми органних ускладнень — напр., патологічні зміни очного дна, симптоми гіпертрофії лівого шлуночка серця.

2. Ефект «білого халата»: підвищення АТ у деяких осіб при вимірюванні, що виконується лікарем або медсестрою. У вказаній ситуації виконайте ДМАТ. Якщо при офісних вимірюваннях рівні АТ вказують на АГ, а при домашніх вимірюваннях або при ДМАТ результати в нормі →АГ «білого халата» («офісна» гіпертензія). Навпаки, якщо при клінічних вимірюваннях АТ в нормі, а при домашніх вимірюваннях або при ДМАТ — підвищений → маскована АГ.

3. Псевдогіпертензія: у осіб похилого віку показники АТ, отримані аускультативним методом, можуть бути суттєво завищені з приводу збільшеної жорсткості (склеротизації стінки) артерій, що призводить до передчасної появи і зникнення тонів. Цей стан можна виявити, пальпуючи пульсову хвилю після наповнення манжети понад рівень систолічного АТ (жорстку артерію не вдається достатньо стиснути манжетою сфігмоманометру); крім того, на псевдогіпертензію вказує відсутність ушкодження органів-мішеней, пов'язаних з АГ. У таких випадках необхідно використовувати прилади з осцилометричною технікою вимірювання АТ.

ЛІКУВАННЯ

Лікування при екстрених і термінових показаннях

Спосіб лікування залежить від: рівня АТ, різновиду органних ускладнень, віку хворого та коморбідності →табл. 2.20-3. При екстрених станах, таких як набряк легень, гіпертонічна енцефалопатія, розшарування аорти → негайно знижуйте АТ, використовуючи парентеральні форми гіпотензивних ЛЗ →табл. 2.20-4; найкраще у постійній в/в інфузії.

Таблиця 2.20-3. Ургентні та невідкладні стани, пов'язані з артеріальною гіпертензією (АГ)

	Ургентні стани	Невідкладні стани
визначення	значне підвищення АТ без супутніх прогресуючих органних ускладнень	– АТ >180/120 мм рт. ст. – органні ускладнення (неминучі або прогресуючі), що вимагають зниження АТ з метою уникнення серйозних наслідків
приклади	високий АТ з сильним болем голови, носовою кровотечею, вираженим занепокоєнням	злоякісна АГ з гострою нирковою недостатністю або без неї	гіпертензивна енцефалопатія	гострий коронарний синдром	кардіогенний набряк легенів	гостре розшарування аорти	еклампсія / тяжка прееклампсія / HELLP
час до зниження АТ і цільове значення АТ		– багато годин – зниження серАТ на 20–25 %	негайне на зниження серАТ на 20–25 %	негайне зниження САТ <140 мм рт. ст.	негайне зниження САТ <140 мм рт. ст.	негайне зниження САТ <120 мм рт. ст. і зниження ЧСС <60/хв	негайне зниження САТ <160 мм рт. ст. і ДАТ <105 мм рт. ст.
лікування першого ряду	– в режимі «за потребою» гіпотензивний ЛЗ короткої дії п/о (каптоприл, лабеталол, клонідин) – модифікація хронічного лікування	– лабеталол – нікардипін	– лабеталол – нікардипін	– нітрогліцерин – лабеталол	натрію нітропрусид або нітрогліцерин (з петльовим діуретиком)	есмолол і нітропрусид натрію або нітрогліцерин або нікардипін	лабеталол або нікардипін і сульфат магнію
альтернативне лікування		– нітропрусид натрію – урапідил	нітропрусид натрію	урапідил	урапідил (з петльовим діуретиком)	лабеталол або метопролол	подумайте про родорозрішення
місце лікування	– палата інтенсивного спостереження у приймальному відділенні  – кількагодинне спостереження – контрольний огляд впродовж декількох днів	– госпіталізація у відділення інтенсивної терапії – постійний моніторинг АТ
HELLP — гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів у сироватці крові та тромбоцитопенія, АТ — артеріальний тиск, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), HELLP — гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів у сироватці крові та тромбоцитопенія, САТ — систолічний артеріальний тиск, серАТ — середній артеріальний тиск, САТ — систолічний артеріальний тиск на основі клінічних настанов ESC та ESH 2018, змодифіковано

Таблиця 2.20-4. Парентеральні антигіпертензивні засоби в лікуванні артеріальної гіпертензії за невідкладними показаннями

ЛЗ	Доза	Початок дії	Тривалість дії	Побічні ефекти	Протипоказання	Особливі показання
судинорозширювальні ЛЗ
нітропрусид натрію	0,3–10 мкг/кг/хв у в/в інфузії (підвищувати на 0,5 мкг/кг/хв кожні 5 хв до досягнення цільового АТ)	негайно	1–2 хв	отруєння тіоціанатами і ціанідами	печінкова/ниркова недостатність (відносні)	– більшість невідкладних станів – обережно при підвищеному внутрішньочерепному тиску або азотемії
нікардипін	5–15 мг/год в/в у формі безперервної інфузії; початкова доза 5 мг/год, збільшувати на 2,5 мг кожні 15–30 хв до досягнення цільового АТ, потім зменшити інфузію до 3 мг/год	5–15 хв	30–40 хв	тахікардія, біль голови	печінкова недостатність	більшість невідкладних станів, крім гострої серцевої недостатності, обережно при ішемії міокарда
клевідіпін	2 мг/год в/в, збільшуйте дозу кожні 2 хв на 2 мг/год до досягнення цільового АТ	2–3 хв	5–15 хв	біль голови, рефлекторна тахікардія
фенолдопам	0,1 мкг/кг/хв у в/в інфузії, збільшуйте дозу кожні 15 хв до досягнення цільового АТ	5–15 хв	30–60 хв			– більшість невідкладних станів – обережно при глаукомі
нітрогліцерин	5–200 мкг/хв хв у в/в інфузії, збільшуйте інфузію на 5 мкг/хв кожні 5 хв	1–5 хв	3–5 хв	біль голови, рефлекторна тахікардія		ішемія міокарда
еналаприлат	0,625–1,25 мг в/в	5–15 хв	4–6 год		ангіоневротичний набряк в анамнезі	– гостра лівошлуночкова недостатність – не рекомендується при гострому періоді інфаркту міокарда
ЛЗ, що блокують адренорецептори
лабеталол	0,25–0,5 мг/кг в/в; 2–4 мг/хв до досягнення цільового АТ, потім 5–20 мг/год	5–10 хв	3–6 год	бронхоспазм, брадикардія плода	АВ-блокада II або III°, систолічна серцева недостатність, астма, брадикардія	більшість невідкладних станів, крім гострої серцевої недостатності
есмолол	0,5–1 мг/кг в/в болюсно; безперервна інфузія 50–300 мкг/кг/хв	1–2 хв	10–30 хв	брадикардія	АВ-блокада II або III°, систолічна серцева недостатність, астма, брадикардія	розшарування аорти, періопераційний період
метопролол	15 мг в/в, як правило, вводять у дозі 5 мг, повторюють кожні 5 хв, якщо є показання	1–2 хв	5–8 год	брадикардія	АВ-блокада II або III°, систолічна серцева недостатність, астма, брадикардія
фентоламін	0,5–1 мг/кг болюсно в/в або безперервна інфузія 50–300 мкг/кг/хв	1–2 хв	10–30 хв	тахікардія, біль у грудній клітці		надлишок катехоламінів (напр., феохромоцитома)
урапідил	12,5–25 мг в/в болюсно; 5–40 мг/год у безперервній інфузії	3–5 хв	4–6 год			більшість невідкладних станів
клонідин	150–300 мкг в/в протягом 5–10 хв	30 хв	4–6 год	седація, рикошетне підвищення АТ
АВ — атріовентрикулярна, АТ — артеріальний тиск на основі клінічних настанов ESC та ESH 2018, змодифіковано

Тривале лікування

Загальні принципи

1. Тривале лікування АГ включає:

1) зміни стилю життя;

2) вживання гіпотензійних ЛЗ →рис. 2.20-1;

3) модифікацію інших факторів серцево-судинного ризику.

2. Рішення щодо способу лікування залежить від величини АТ і від загального серцево-судинного ризику →табл. 2.20-5:

Таблиця 2.20-5. Класифікація сумарного серцево-судинного ризику і показання до зміни способу життя та антигіпертензивної терапії

	Артеріальний тиск (мм рт. ст.)
	високий нормальний  САТ 130–139 або ДАТ 85–89	АГ 1-го ступеня САТ 140–159 або ДАТ 90–99	АГ 2-го ступеняа САТ 160–179 або ДАТ 100–109	АГ 3-го ступеняа САТ ≥180 або ДАТ ≥110
без інших факторів ризику	низький ризик зміна способу життя без фармакотерапії	низький ризик зміна способу життя протягом 3-6 міс. у подальшому фармакотерапія	помірний ризик зміна способу життя  негайна фармакотерапія	високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапія
1–2 фактори ризику	низький ризик зміна способу життя без фармакотерапії	помірний ризик зміна способу життя протягом 3-6 міс. у подальшому фармакотерапія	помірний або високий ризик зміна способу життя негайна у подальшому фармакотерапія	високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапія
≥3 фактори ризику	низький або помірний ризик зміна способу життя без фармакотерапії	помірний або високий ризик зміна способу життя протягом 3-6 міс.б у подальшому фармакотерапія	високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапія	високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапія
органні ураження, 3 категорія ХХН або цукровий діабет без органних уражень	помірний або високий ризик зміна стилю життя без фармакотерапії	високий ризик зміна стилю життя негайна фармакотерапія	високий ризик зміна стилю життя негайна фармакотерапія	високий або дуже високий ризик зміна стилю життя негайна фармакотерапія
симптомне ССЗ, ≥4 стадія ХХН або цукровий діабет з органними ураженнями/факторами ризику	дуже високий ризик зміна способу життя можна розглянути фармакотерапіюв	дуже високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапіяг	дуже високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапія	дуже високий ризик зміна способу життя негайна фармакотерапія
Фактори, що впливають на ризик: чоловіча стать, вік, тютюнопаління (у даний момент або в анамнезі), рівень загального холестерину i ХС ЛПВЩ, рівень сечової кислоти, цукровий діабет, надмірна вага або ожиріння, передчасне ССЗ в сімейному анамнезі (у віці <55 р. у чоловіків, <65 р. у жінок), артеріальна гіпертензія з раннім початком в сімейному анамнезі (включно з батьками), рання менопауза, сидячий спосіб життя, психосоціальні та соціально-економічні фактори, частота серцевих скорочень у спокої >80/хв. Безсимптомні органні ушкодження: ригідність артерій (пульсовий тиск у пацієнтів літнього віку ≥60 мм рт. ст.; швидкість пульсової хвилі між сонною та стегновою артеріями >10 м/с); електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова-Лайона> 35 мм або R у aVL ≥11 мм; добуток Корнелла >2440 мм × мс; індекс Корнелла [R у aVL + S у V3] >28 мм у чоловіків або >20 мм у жінок); ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс маси лівого шлуночка [в перерахунку на зріст]: чоловіки >50 г/м2,7, жінки >47 г/м2,7; перерахунок на площу поверхні тіла можна використовувати у осіб з належною масою тіла; маса лівого шлуночка/поверхня тіла [г/м²] >115 [чоловіки] та >95 [жінки]); альбумінурія (30–300 мг/24 год) або підвищення співвідношення альбуміну до креатиніну (30–300 мг/г; [3,4–34 мг/ммоль]), найкраще в ранковій порції сечі; ХХН середнього ступеня тяжкості (рШКФ 30–59 мл/хв/1,73 м²) або тяжка ХХН (рШКФ <30 мл/хв/1,73 м²); кісточково-плечовий індекс (КПІ) <0,9; запущена ретинопатія (крововилив або ексудація, набряк диска зорового нерва). Діагностоване ССЗ: цереброваскулярне захворювання — ішемічний інсульт, крововилив в головний мозок, транзиторна ішемічна атака, коронарна хвороба — інфаркт міокарда, стенокардія, стан після коронарної реваскуляризації; атеросклеротична бляшка, виявлена ​​візуалізаційними методами; серцева недостатність (зокрема зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка), хвороба артерій нижніх кінцівок, фібриляція передсердь
Примітка: величина ризику, що виникає через наявність факторів ризику, наведена, як приклад, для чоловіка середнього віку; ризик слід оцінювати за шкалою SCORE. a Метою медикаментозного лікування є досягнення контролю тиску протягом 3-х місяців. б з помірним ризиком в особливо при коронарній хворобі г Не стосується хворих віком >80 р. у задовільній формі. АТ — артеріальний тиск, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, Ж — жінки, рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації, САТ — систолічний артеріальний тиск , ССЗ — сецево-судинне захворювання, ТКІМ — товщина комплексу інтима-медіа, ХХН — хронічна хвороба нирок, Ч — чоловіки відповідно до рекомендацій ESC i ESH 2018, змодифіковано

1) АГ 3-го ступеня (незалежно від серцево-судинного ризику) → негайно розпочніть фармакотерапію, одночасно зі зміною способу життя;

2) АГ 2-го ступеня i високий серцево судинний ризик (≥3-х факторів серцево-судинного ризику, пошкодження органів, цукровий діабет, серцево-судинне захворювання або хронічне захворювання нирок [ХЗН]) → розпочніть фармакотерапію одночасно зі зміною способу життя;

3) АГ 2-го ступеня і помірний серцево-судинний ризик (≤2-х факторів серцево-судинного ризику) → почніть з рекомендації щодо зміни способу життя, а якщо через кілька тижнів немає очікуваного ефекту → приєднайте фармакотерапію;

4) АГ 1-го ступеня і високий серцево-судинний ризик внаслідок пошкодження органів, цукрового діабету, серцево-судинного захворювання або ХЗН → розпочніть фармакотерапію;

5) АГ 1-го ступеня і низький або помірний серцево-судинний ризик → можете почати гіпотензивну фармакотерапію, якщо АТ зберігається на такому рівні протягом кількох наступних оглядів, або коли є підвищеним відповідно до критеріїв амбулаторних вимірювань і зберігається на цьому рівні, незважаючи на достатньо тривалий період зміни способу життя.

Не застосовуйте фармакотерапію в:

1) осіб з високим нормальним АТ;

2) у молодих хворих з ізольованою систолічною АГ (але проводьте у них ретельний моніторинг).

3. Цільові рівні АТ:

1) систолічний АТ <140 мм рт. ст. у всіх хворих з АГ; за винятком хворих:

а) з ХЗН, з явною протеїнурією → можна зважити зниження <130 мм рт. ст. за умови моніторингу рШКФ;

б) похилого віку, але <80-ти років → 140–150 мм рт. ст. (при задовільному загальному стані можете зважити зниження <140 мм рт. ст., а у хворих в незадовільному загальному стані цільове значення встановіть в індивідуальному порядку);

в) у віці ≥80-ти років → 140–150 мм рт. ст.

2) систолічний АТ <90 мм рт. ст., за винятком хворих з цукровим діабетом →<85 мм рт. ст.

Модифікація способу життя

1. Зменшення надмірної ваги і збереження належної маси тіла (окружність талії <80 см у жінок, <94 см у чоловіків, ІМТ <25кг/м2).

2. Середземноморська дієта.

3. Зменшення вживання натрію <5 г хлориду натрію на добу.

4. Обмеження вживання алкоголю до ≤20–30 г етанолу/добу у чоловіків і 10–20 г у жінок та осіб з низькою масою тіла.

5. Адекватна фізична активність: регулярні аеробні вправи, напр. прогулянка у швидкому темпі 30–45 хв щоденно.

6. Припинити паління тютюну.

Гіпотензивна фармакотерапія

1. Основні групи гіпотензивних ЛЗ: діуретики, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА). Ефективність у зниженні АТ подібна. Особливі показання і протипоказання →табл. 2.20-6, препарати і дозування →табл. 2.20-7.

Таблиця 2.20-6. Порогові (що визначають початок лікування) і цільові значення артеріального тиску в клінічних вимірюваннях

Вік	Популяція хворих на АГ
	АГ	АГ + ЦД	АГ + ХХН	АГ + КХ	АГ + перенесений інсульт/ТІА
18–65 років	П: ≥140 Ц: 130 або меншеб (але не <120)	П: ≥140 Ц: 130 або меншеб (але не <120)	П: ≥140 Ц: 130–139б	П: ≥140a Ц: 130 або меншеб (але не <120)	П: ≥140a Ц: 130 або меншеб (але не <120)
65–79 роківв	П: ≥140 Ц: 130–139б	П: ≥140 Ц: 130–139б	П: ≥140 Ц: 130–139б	П: ≥140a Ц: 130–139б	П: ≥140a Ц: 130–139б
≥80 роківв	П: ≥160 Ц: 130–139б	П: ≥160 Ц: 130–139б	П: ≥160 Ц: 130–139б	П: ≥160 Ц: 130–139б	П: ≥160 Ц: 130–139б
П — порогове значення САТ, вирішальне для початку лікування (мм рт. ст.), Ц — цільове значення САТ (мм рт. ст.), П — порогове значення САТ, вирішальне для початку лікування (мм рт. ст.) Примітка: незалежно від віку та супутніх захворювань, порогове значення ДАТ для початку лікування становить 90 мм рт. ст., а цільове значення — 70–79 мм рт. ст. a Можете розглянути доцільність лікування у таких пацієнтів (з дуже високим ризиком) ще на етапі високого нормального САТ (тобто 130–139 мм рт. ст.). б якщо добре переноситься в Порогові та цілові значення можуть відрізнятися для пацієнтів з синдромом старечої астенії та осіб, які втратили здатність до самообслуговування. КХ — коронарна хвороба, АГ — артеріальна гіпертензія, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, АГ — артеріальна гіпертензія, КХ — коронарна хвороба, ХХН — хронічна хвороба нирок, САТ — систолічний артеріальний тиск, ТІА — транзиторна ішемічна атака, ХХН — хронічна хвороба нирок, ЦД – цукровий діабет. на основі клінічних настанов ESC та ESH 2018, змодифіковано

Таблиця 2.20-8. Типове дозування пероральних антигіпертензивних лікарських засобів

Лікарський засіб	Дозування
β-блокатори
ацебутолол	400 мг 1 × на день або 200 мг 2 × на день
атенолол	25–100 мг 1 × на день
бетаксолол	5–20 мг 1 × на день
бісопролол	2,5–10 мг 1 × на день (макс. 20 мг/добу)
целіпролол	100–400 мг 1 × на день
карведилол	6,25–25 мг 1–2 × на день
метопролол препарати зі звичайним вивільненням, препарати з пролонгованим вивільненням	25–100 мг 2 × на день 50–100 мг 1 × на день (до 200 мг 1 × на день)
небіволол	5 мг 1 × на день
пропранолол	40–80 мг 2–4 × на день
блокатори кальцієвих каналів
амлодипін	2,5–10 мг 1 × на день
дилтіазем препарати стандартного вивільнення; препарати пролонгованого вивільнення	30–60 мг 3 × на день 90–480 мг 1 × на день або 90–240 мг 2 × на день
фелодипін	5–10 мг 1 × на день
лацидипін	4–6 мг 1 × на день
лерканідипін	10–20 мг 1 × на день
нітрендипін	10–20 мг 1 × на день (макс. 20 мг 2 × на день)
верапаміл препарати стандартного вивільнення; препарати пролонгованого вивільнення	40–120 мг 3–4 × на день 120–240 мг 1–2 × на день
діуретики
aмілорид комбіновані препарати з гідрохлоротіазидом	2,5–5 мг 1–2 × на день
хлорталідон	12,5–50 мг 1 × на день або 50 мг через день
гідрохлоротіазид, комбінованi препарати	12,5–50 мг 1 × на день
індапамід препарати стандартного вивільнення; препарати пролонгованого вивільнення	2,5 мг 1 × на день 1,5 мг 1 × на день
клопамід	5–20 мг 1 × на день
спіронолактон	25–50 мг 1–2 × на день
фуросемід	20–40 мг 1 × на день
торасемід	2,5–10 мг 1 × на день
ІАПФ
беназеприл	5–20 мг 1–2 × на день
квінаприл	5–40 мг 1–2 × на день
цилазаприл	2,5–5 мг 1 × на день
еналаприл	2,5–20 мг 1–2 × на день
імідаприл	5–20 мг 1 × на день
каптоприл	25–50 мг 2–3 × на день
лізіноприл	10–40 мг 1 × на день
периндоприл	4(5)–8(10) мг 1 × на день
раміприл	2,5–5 мг 1 × на день (макс. 10 мг)
трандолаприл	2–4 мг 1 × на день
зофеноприл	30 мг 1 × на день (макс. 60 мг 1 × на день або 30 мг 2 × на день)
антагоністи рецептора ангіотензину ІІ
ірбесартан	150–300 мг 1 × на день
кандесартан	8–32 мг 1 × на день
лозартан	25–100 мг 1 × на день або у 2 поділених дозах
олмесартан	20–40 мг 1 × на день
телмісартан	20–80 мг 1 × на день
валсартан	80–320 мг 1 × на день
комбіновані препарати
ІАПФ + блокатор кальцієвих каналів
еналаприл + лерканідипін	[10+10 мг] [20+10 мг] [20+20 мг] 1 × на день
лізіноприл + амлодипін	[10+5 мг] [20+5 мг] [20+10 мг] 1 × на день
периндоприл + амлодипін	[4+5 мг] [4+10 мг] [8+5 мг] [8+10 мг] [5,7+5 мг] [3,5+2,5 мг] [7+5 мг] [5+5 мг] [5+10 мг] [10+5 мг] [10+10 мг] 1 × на день
раміприл + амлодипін	[5+5 мг] [10+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] 1 × на день
раміприл + фелодипін	[2,5+2,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [5+5 мг] 1 × на день
блокатор рецептора ангіотензину ІІ + блокатор кальцієвих каналів
кандесартан + амлодипін	[8+5 мг] [8+10 мг] [16+5 мг] [16+10 мг] ] 1 × на день
лозартан + амлодипін	[50+5 мг] [100+5 мг] [50+10 мг] [100+10 мг] 1 × на день
олмесартан + амлодипін	[20+5 мг] [40+5 мг] [40+10 мг] 1 × на день
телмісартан + амлодипін	[40+5 мг] [40+10 мг] [80+5 мг] [80+10 мг] 1 × на день
валсартан + амлодипін	[80+5 мг] [160+5 мг] [160+10 мг] 1 × на день
ІАПФ + тіазидовий/тіазидоподібний діуретик
цилазаприл + гідрохлоротіазид	[5+12,5 мг] 1 × на день
лізіноприл + гідрохлоротіазид	[10+12,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [20+12,5 мг] [20+25 мг] 1 × на день
периндоприл + індапамід	[2,5+0,625 мг] 1 × на день [4+1,25 мг] 1 × на день [2,0+0,625 мг] [8+2,5 мг] 1 × на день [5+1,25 мг] 1 × на день [10+2,5 мг] 1 × на день
раміприл + гідрохлоротіазид	[2,5+12,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [5+25 мг] 1 × на день
зофеноприл + гідрохлоротіазид	[30+12,5 мг] 1 × на день
блокатор рецептора ангіотензину ІІ + тіазидовий діуретик
кандесартан + гідрохлоротіазид	[8+12,5 мг] [16+12,5 мг] 1 × на день [32+12,5 мг] [32+25 мг] 1 × на день
лозартан + гідрохлоротіазид	[50+12,5 мг] 1–2 табл. 1 × на день [100+12,5 мг] 1 × на день [100+25 мг] 1 × на день
олмесартан + гідрохлоротіазид	[20+12,5 мг] 1 × на день
телмісартан + гідрохлоротіазид	[40+12,5 мг] 1 × на день  [80+12,5 мг] [80+25 мг] 1 × на день
валсартан + гідрохлоротіазид	[80+12,5 мг] 1 × на день [160+12,5 мг] 1 × на день [160+25 мг] 1 × на день [320+12,5 мг] [320+25 мг] 1 × на день
блокатор рецептора ангіотензину + тіазидоподібний діуретик
телмісартан + індапамід	[80+2,5 мг] 1 × на день
тіазидоподібний діуретик + блокатор кальцієвих каналів
індапамід + aмлодипін	[1,5+5 мг] [1,5+10 мг] 1 × на день
β-блокатор + ІАПФ
бісопролол + периндоприл	[5+5 мг] [5+10 мг] [10+5 мг] [10+10 мг] 1 × на день
бісопролол + раміприл	[2,5+5 мг] [5+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] 1 × на день
β-блокатор + тіазидовий діуретик
небіволол + гідрохлоротіазид	[5+12,5 мг] [5+25 мг] 1 табл. 1 × на день
β-блокатор + блокатор кальцієвих каналів
бісопролол + амлодипін	[5+5 мг] [10+5 мг] [5+10 мг] [10+10 мг] 1 × на день
β-блокатор + ацетилсаліцилова кислота
бісопролол + ацетилсаліцилова кислота	[5+75 мг] [10+75 мг] 1 × на день
блокатор кальцієвих каналів + статин
амлодипін + аторвастатин	[5+10 мг] [5+20 мг] [10+10 мг] [10+20 мг] 1 × на день
амлодипін + розувастатин	[5+10 мг] [5+20 мг] [10+10 мг] [10+20 мг] [10+20 мг] 1 × на день
β-блокатор рецептора ангіотензину ІІ + статин
валсартан +розувастатин	[80+10 мг] [80+20 мг] [160+10 мг] [160+20 мг] 1 × на день
ІАПФ + блокатор кальцієвих каналів + статин
периндоприл + амлодипін + аторвастатин	[5+5+10 мг] [5+5+20 мг] [10+5+20 мг] [10+10+20 мг] [10+10+40 мг] 1 × на день
ІАПФ + тіазидоподібний діуретик + статин
периндоприл + індапамід + розувастатин	[4+1,25+10 мг] [4+1,25+20 мг] [8+2,5+10 мг] [8+2,5+20 мг] 1 × на день
3 гіпотензивні лікарські засоби
периндоприл + iндапамід + амлодипін	[5+1,25+5 мг] [5+1,25+10 мг] [10+2,5+5 мг] [10+2,5+10 мг] 1 × на день
периндоприл + амлодипін + iндапамід	[4+5+1,25 мг] [4+10+1,25 мг] [8+5+2,5 мг] [8+10+2,5 мг] 1 × на день
раміприл + амлодипін + гідрохлоротіазид	[5+5+12,5 мг] [10+5+25 мг] [10+10+25 мг] 1 × на день
олмесартан + амлодипін + гідрохлоротіазид	[40+5+12,5 мг] [40+10+12,5 мг] [40+10+25 мг] 1 × на день
валсартан + амлодипін + гідрохлоротіазид	[160+5+12,5 мг] [160+10+25 мг] 1 × на день [160+5+12,5 мг] [160+10+12,5 мг] [160+10+25 мг 1 × на день

2. Додаткові гіпотензивні ЛЗ: інгібітори реніну (аліскірен), α1-блокатори (доксазозин, празозин, теразозин), ЛЗ центральної дії, що гальмують активність симпатичної вегетативної нервової системи (метилдопа, клонідин, рилменідин, моксонідин); ЛЗ, що безпосередньо знижують тонус стінок артеріол (дигідралазин, тодралазин), петльові діуретики, антагоністи альдостерону. Застосовуються при комбінованому лікуванні та в особливих випадках. Препарати, дозування, особливі показання і протипоказання →табл. 2.20-8.

3. Принципи фармакотерапії: в залежності від рівня серцево-судинного ризику, стартового і цільових рівнів АТ, фармакотерапію розпочніть із застосування 1-го ЛЗ у низькій дозі (це може бути будь-який препарат з основних груп ЛЗ, хіба що існують особливі показання чи протипоказання щодо вибору ЛЗ з конкретної групи), або 2-х ЛЗ у низьких дозах (стосується хворих з АТ, підвищеним на >20/10 мм рт. ст. [тобто з АГ 2-го або 3-го ступеня], або обтяжених високим серцево-судинним ризиком; якщо можливо, застосовуйте комбінований препарат). Більшість гіпотензивних ЛЗ розвивають повний гіпотензивний ефект через кілька тижнів від початку лікування, тому ефективність застосованої терапії оцінюйте через 2–4 тиж.

Якщо під час лікування 1 ЛЗ у низькій дозі контролю АТ не досягнуто (у переважної більшості хворих потрібне застосування ≥2-х гіпотензивних ЛЗ), можна:

1) додати другий ЛЗ (рекомендована тактика);

2) замінити ЛЗ на інший (тільки у тому разі, якщо не досягнуто гіпотензивного ефекту або з’явилися небажані ефекти);

3) збільшити дозу ЛЗ, який досі застосовувався (що підвищує ризик появи небажаних ефектів).

Якщо лікування 2-ма ЛЗ у низьких дозах (від самого початку чи як наступний етап) не ефективне, можна:

1) підвищити дози ЛЗ, які досі застосовувались, або

2) додати 3-й ЛЗ у низькій дозі.

Зазвичай, застосовують 2 або 3 гіпотензивні ЛЗ, рідко більше.

Рекомендовані комбінації (відповідно до ESH і ESC 2013):

1) тіазидний/тіазидоподібний діуретик + ІАПФ;

2) тіазидний/тіазидоподібний діуретик + БРА;

3) тіазидний/тіазидоподібний діуретик + блокатор кальцієвих каналів;

4) блокатор кальцієвих каналів + ІАПФ;

5) блокатор кальцієвих каналів +БРА.

Найбільш раціональна комбінація з 3-х ЛЗ — це препарат, що діє на РАА систему (ІАПФ або БРА) + блокатор кальцієвих каналів + тіазидний/ тіазидоподібний діуретик.

МОНІТОРИНГ

Частота контрольних оглядів залежить від загального серцево-судинного ризику і рівня АТ у даного хворого, а також від співпраці з пацієнтом (напр., самостійні домашні вимірювання АТ). Після досягнення бажаного АТ і контролю інших факторів ризику частоту оглядів можна значно знизити. Протягом тижня перед контрольним оглядом необхідно виконувати самостійні вимірювання АТ (≥2-х вимірювань зранку і вечером, перед прийомом їжі і ЛЗ, впродовж 7 днів, потім розраховується середній АТ без врахування 1-го дня.

Заплануйте контрольні огляди хворих з АГ:

1) через 2–4 тиж. від початку гіпотензивного лікування;

2) через 4 тиж. після зміни схеми лікування;

3) кожних 3 міс. після досягнення цільових рівнів АТ.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Хворі похилого віку

1. В осіб похилого віку (>65-ти р.) найчастішою формою АГ є ізольована систолічна АГ. Часто також спостерігається ортостатична гіпотензія (необхідно вимірювати АТ після переведення у вертикальне положення та уникати ЛЗ, що підвищують ризик гіпотензії), і значна варіабельність АТ.

2. Гіпотензивне лікування зменшує поширеність захворювання і летальність з приводу серцево-судинних причин також у хворих віком >80-ти років.

3. Починайте гіпотензивне лікування, якщо систолічний АТ становить ≥160 мм рт. ст.; також можете його зважити (принаймі в осіб у віці <80-ти років), якщо систолічний АТ знаходиться в межах 140–159 мм рт. ст. за умови, що хворий задовільно переносить таку терапію.

4. Цільові значення: 140–150 мм рт. ст. (винятки →вище).

5. У хворих, що досягли віку 80-ти років зважте продовження гіпотензивного лікування, яке задовільно ними переноситься.

6. Загальні принципи гіпотензивного лікування:

1) АТ знижуйте поступово;

2) розпочинайте лікування від низьких доз ЛЗ;

3) пам'ятайте про можливі взаємодії з іншими ЛЗ;

4) вибирайте просту схему лікування.

7. Лікування можна розпочати ЛЗ з будь-якої групи основних гіпотензивних ЛЗ, однак у випадку ізольованої систолічної АГ в першу чергу застосуйте діуретик (тіазидний або тіазидоподібний) або блокатор кальцієвих каналів. Вибираючи гіпотензивні ЛЗ, враховуйте часту наявність коморбідних захворювань.

8. У значного відсотка хворих необхідно застосувати ≥2 гіпотензивні ЛЗ для досягнення цільових показників; особливо складно знизити систолічний АТ <140 мм рт. ст.

Хворі на цукровий діабет

1. Цільові значення: <140/85 мм рт. ст.

2. Позитивну дію виявляють усі основні групи гіпотензивних ЛЗ.

3. ІАПФ і БРА виявляють нефропротекторну активність, значною мірою зменшують протеїнурію; необхідно віддавати їм перевагу, особливо у випадку протеїнурії або альбумінурії 30–300 мг/24 год.

4. Досягнення цільового АТ у більшості хворих найчастіше можливе тільки при застосуванні ≥3-х адекватно підібраних гіпотензивних ЛЗ.

5. АТ необхідно вимірювати також після переведення у вертикальне положення, з огляду на підвищений ризик ортостатичної гіпотензії.

6. Особливо важливою є інтенсивна зміна стилю життя → вище.

Артеріальна гіпертензія «білого халата» («офісна» АГ)

У хворих без додаткових факторів серцево-судинного ризику зважте обмеження терапевтичних втручань до зміни способу життя, за умови ретельного спостереження. Якщо серцево-судинний ризик є вищим за рахунок метаболічних порушень або безсимптомного пошкодження органів, можете додатково розглянути доцільність призначення гіпотензивної фармакотерапії.

Маскована артеріальна гіпертензія

Зважте застосування як зміни стилю життя, так і гіпотензивних ЛЗ, оскільки АГ цього типу пов'язана з серцево-судинним ризиком, подібним до ризику у випадку гіпертензії, виявленої в офісі лікаря і поза ним.

Резистентна артеріальна гіпертензія

1. Визначення: АГ вважається резистентною, якщо, незважаючи на застосування в оптимальних дозах і адекватних комбінаціях ≥3-х гіпотензивних ЛЗ (включаючи діуретик), цільового рівня АТ досягти не вдається.

2. Причини:

1) невиконання пацієнтом лікарських призначень щодо застосування гіпотензивних ЛЗ, зміни стилю життя (зловживання алкоголем, паління тютюну, надмірне споживання натрію, тривале ожиріння);

2) невідповідні комбінації ЛЗ (відсутність діуретика, невідповідно вибрана доза діуретика або невідповідність його типу до ступеня порушення функції нирок), занадто низькі дози ЛЗ;

3) псевдорезистентність (помилки при вимірюванні АТ →розд. 25.2.1, ефект «білого халата» →вище);

4) псевдогіпертензія →вище;

5) cиндром обстуктивного апное сну (СОАС);

6) взаємодія ЛЗ, що знижує ефективність гіпотензивних ЛЗ (НПЗП);

7) прийом ЛЗ, що підвищують АТ →вище;

8) метаболічний синдром (інсулінорезистентність);

9) прогресуюча ниркова недостатність;

10) недіагностована вторинна АГ;

11) хронічні больові синдроми;

12) тривалі стани тривоги.

3. Схема лікування:

1) підтвердіть резистентність до лікування — офісний АТ >140/90 мм рт. ст., а  у хворих на цукровий діабет або з хронічним захворюванням нирок — >130/80 мм рт. ст., та пацієнтові призначено ≥3-х гіпотензивних ЛЗ в оптимальних дозах, включаючи діуретик (якщо це можливо);

2) виключіть псевдорезистентність — перевірте, чи пацієнт виконує призначення щодо гіпотензивного лікування, виключіть ефект «білого халата» (неправильний контроль АТ при офісних вимірюваннях, правильний при самостійних вимірюваннях або при ДМАТ → псевдорезистентна АГ);

3) ідентифікація та ліквідація несприятливих факторів, пов’язаних зі стилем життя, напр., ожиріння, надмірне вживання алкоголю, значне споживання натрію;

4) елімінуйте або мінімізуйте вплив речовин, що підвищують АТ, таких як НПЗП, симпатоміметики (які знижують апетит, зменшують набряк слизової оболонки), стимулюючі ЛЗ, пероральні контрацептиви;

5) виявіть причини вторинної АГ;

6) модифікуйте фармакологічне лікування — максималізуйте діуретичне лікування (зважте додаткове призначення антагоніста альдостерону або амілориду, у пацієнтів з нирковою недостатністю застосуйте петльові діуретики), зважте призначення доксазозину, застосуйте ЛЗ з різними механізмами дії;

7) скеруйте до спеціаліста у разі діагностування або підозри на вторинну АГ, а також, якщо впродовж 6 міс. лікування контролю АТ не досягнуто.

Злоякісна артеріальна гіпертензія

1. Визначення: злоякісна гіпертензія — це найтяжча форма АГ, що характеризується підвищенням діастолічного АТ >120–140 мм рт. ст., швидкою прогресією органних ускладнень, та особливо розвитком серцевої і ниркової недостатності, а також виражених змін у судинах сітківки (ексудати, крововиливи, набряк диску зорового нерва). Може виникати при АГ різної етіології, як первинній так і вторинній, але, найчастіше, при звуженні ниркової артерії і гломерулонефриті.

2. Симптоми: слабкість, головний біль і запаморочення, задишка, біль у грудній клітці, рідше — біль у животі (пов'язаний із змінами у судинах кишківника); можуть домінувати симптоми швидко прогресуючої ниркової недостатності і симптоми з боку ЦНС різного ступеня вираженості, включно з тяжкою гіпертонічною енцефалопатією. Підвищений ризик інсульту і серцевої недостатності, часто у формі набряку легень.

3. Діагностика: на підставі клінічних симптомів. Один з діагностичних критеріїв злоякісної гіпертензії  — виявлення III або IV стадії гіпертензивної ретинопатії, за класифікацією Кейта-Вегенера-Баркера.