Кома

Кома — це стан довготривалої втрати свідомості. Причини →табл. 23.2-3.

Таблиця 23.2-5. Характерні ознаки коми в залежності від етіології
Етіологія	Причини	Характерні ознаки
судинна	субарахноїдальна кровотеча, інтрацеребральна кровотеча	раптовий початок, біль голови, блювання, вогнищеві симптоми, менінгеальні симптоми
судинна	обширний інфаркт півкулі головного мозку, інсульт стовбура головного мозку	раптовий початок, вогнищеві симптоми
травматична	безпосереднє пошкодження, наростаюча епідуральна гематома	травма в анамнезі, ознаки контузії або інші ураження голови, кровотеча з вуха, витікання спинномозкової рідини з носа та вух
підвищений внутрішньочерепний тиск	пухлина головного мозку, абсцес головного мозку, субдуральна гематома	головний біль, що наростає, в анамнезі, поступове погіршення стану свідомості, набряк диску зорового нерва, вогнищеві симптоми
запальна	менінгіт	біль голови та лихоманка в анамнезі, підгострий перебіг, менінгеальні симптоми →розд. 1.27
запальна	енцефаліт	як вище, та симптоми загального пошкодження мозку, епілептичні приступи, мимовільні рухи
метаболічна	гіпоглікемія	надмірне потовидіння, розширення зіниць, конвульсії, ослаблення глибоких рефлексів, симптом Бабінського, іноді вогнищевий неврологічний дефіцит
	гіперглікемія	гіпервентиляція, дихання Куссмауля
	уремія	прогресуюча апатія, дезорієнтація, тремор, конвульсії
	пошкодження печінки	перед комою виникають порушення пам’яті, дезорієнтація та сонливість, пізніше з’являються пірамідні, екстрапірамідні симптоми, мозочковий та широкорозмашистий тремор
	гіперкальціємія	гіперкальціємічний синдром та криз →розд. 19.1.6.2
епілептична	епілепсія	приступоподібні порушення поведінки або свідомості, конвульсії, іноді парез кінцівок
гіпоксія	зупинка кровообігу та дихання	раптовий початок, декортикація або децеребральна ригідність, міоклонії, епілептичні приступи
гіперкапнічна	нагромадження двоокису вуглецю у хворих з дихальною недостатністю	поступове зниження рівня свідомості, якому передують біль голови, поверхневе дихання, гіперемія кон’юнктиви
екстремальна температура тіла	гіпотермія	→розд. 23.16
екстремальна температура тіла	гіпертермія	→розд. 23.18

Перша допомога

1. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD →розд. 23.1, BLS, якщо необхідно, розпочніть серцево-легеневу реанімацію →розд. 2.1.

2. Відновіть та утримуйте прохідність дихальних шляхів.

3. Захистіть від дії екстремальних температур зовнішнього середовища (перегріву або переохолодження).

4. Якщо хворий не мав травм та дихає самостійно, вкладіть його у безпечній позиції →рис. 2.1-6 та перекладайте з боку на бік кожні 30 хв.

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги

1. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD →розд. 23.1, якщо необхідно, розпочніть серцево-легеневу реанімацію →розд. 2.1.

2. Відновіть та утримуйте прохідність дихальних шляхів; якщо результат оцінки за шкалою Глазго (→табл. 1.39-2) ≤8 балів → забезпеч дихальні шляхи використовуючи інтубацію або надгортанні пристрої в залежності від своїх кваліфікації; при травмах пам’ятайте про стабілізацію шийного відділу хребта →розд. 23.8. Якщо потрібно, застосуйте оксигенотерапію та механічну вентиляцію.

3. Введіть внутрішньовенний катетер →розд. 24.5.2.

4. Проводьте моніторинг життєвих параметрів (дихання, пульс, артеріальний тиск) і, якщо це можливо, також SaO2 (пульсоксиметрія) та ЕКГ.

5. Захистіть від дії екстремальних температур зовнішнього середовища (перегріву або переохолодження).

6. Оцініть стан свідомості (глибину коми) – оцініть реакцію на подразники (голос, дотик та біль) за допомогою шкали Глазго (→табл. 1.39-2; враховуйте найкращу реакцію). Повторюйте обстеження, стежачи за динамікою змін стану свідомості.

7. Проведіть детальне неврологічне обстеження — обов’язково оцініть ширину зіниць, симетричність повік, положення очних яблук та їх рухи, менінгеальні симптоми. Якщо вмієте, оцініть очне дно на предмет набряку диску зорового нерва (симптому підвищеного внутрішньочерепного тиску) або використайте для цього УЗД.

8. Виконайте допоміжні дослідження:

1) ЕКГ;

2) глікемія тест-смужкою (глюкометром) — гіпоглікемія (у разі сильної підозри без можливості підтвердження можна ввести глюкозу в/в або глюкагон п/ш →розд. 13.3.4); гіперглікемія (у діабетичній кетоацидотичній та гіперосмолярній комах);

Алгоритм дій в лікарні

1. Алгоритм дії, як описано вище.

2. Крім того, виконайте допоміжні дослідження:

1) лабораторні дослідження: загальний аналіз периферичної крові — лейкоцитоз може свідчити про нейроінфекцію; біохімічні дослідження плазми — концентрація глюкози (→вище), натрію та калію, аміаку (підвищення при печінковій комі), сечовини та креатиніну (підвищення при уремічній комі [ниркова недостатність]), лактату (підвищення при гіпоксії та шоці), кальцію (підвищення при гіперкальціємічному кризі, зниження при тетанії); газометрія артеріальної крові — можливі гіперкапнія, гіпоксемія та ацидоз; загальний аналіз сечі — кетонемія (іноді глюкозурія) при кетоацидотичній комі; люмбальна пункція та аналіз спинномозкової рідини при підозрі на менінгіт або енцефаліт; токсикологічні дослідження при підозрі отруєння (якщо є сильна підозра щодо отруєння опіоїдами → можна без підтвердження призначити налоксон →розд. 20.8.9, а у випадку бензодіазепінів — флумазеніл →розд. 20.4);

2) візуалізаційні дослідження — КТ голови — обстеження без введення контрасту дозволяє виявити внутрішньочерепну кровотечу та набряк мозку; РГ грудної клітки — оцінка на предмет ателектазу внаслідок аспірації (при необхідності — терапевтична бронхоскопія).

3. Проведіть диференційну діагностику коми (табл. 23.2-1), знайдіть її причину та (якщо це можливо) призначте етіотропне лікування.