Insuficiencia respiratoria crónica

Definición y etiopatogeniaArriba

La insuficiencia respiratoria crónica se desarrolla gradualmente (aunque frecuentemente cursa con exacerbaciones) y no es completamente reversible.

Causas

1) enfermedades que cursan con obstrucción bronquial: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística

2) enfermedades pulmonares intersticiales crónicas: p. ej., fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis, fibrosis posinflamatoria y necrosis pulmonar (después de tuberculosis pulmonar u otras neumonías de etiología no tuberculosa, incluida la COVID-19)

3) neoplasias del sistema respiratorio primarias y metastásicas

4) deformidades del tórax (más frecuentemente cifoescoliosis grave)

5) obesidad mórbida

6) enfermedades del sistema nervioso y muscular: esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, polineuropatías crónicas, daño permanente postraumático de los nervios frénicos o de la médula espinal cervical o torácica, miopatías crónicas (distrofias musculares)

7) enfermedades del sistema cardiovascular: embolismo pulmonar crónico, defectos cianóticos cardíacos y de los vasos grandes, insuficiencia cardíaca crónica.

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Síntomas: disnea de esfuerzo o de reposo, disminución de la tolerancia al esfuerzo, somnolencia y cefalea (si aparece hipercapnia), otros síntomas de la enfermedad de base (p. ej. tos con expectoración en EPOC).

2. Signos: consecuencias de hipoxemia (taquipnea, taquicardia, cianosis, dedos en palillo de tambor, signos de la insuficiencia cardíaca derecha →Insuficiencia cardíaca crónica); signos por la vasodilatación secundaria a hipercapnia: enrojecimiento de las conjuntivas y de la piel; signos del aumento del trabajo de los músculos respiratorios accesorios: hipertrofia de dichos músculos, tórax en posición inspiratoria. Signos de la enfermedad de base.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico se establece sobre la base del curso crónico de la enfermedad y a los criterios gasométricos (→ definición de la insuficiencia respiratoria). Para determinar la causa y el estadio, hay que realizar: radiografía de tórax, espirometría, gasometría arterial, y otras exploraciones complementarias dependiendo de la enfermedad sospechada. Para valorar las consecuencias de la insuficiencia respiratoria crónica, hay que realizar un hemograma de sangre periférica (para valorar la presencia de policitemia →Policitemia vera). ECG y opcionalmente ecocardiografía (buscando signos de hipertensión pulmonar →Hipertensión pulmonar y de insuficiencia cardíaca derecha →Insuficiencia cardíaca crónica). En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta otras causas de disnea crónica →Disnea.

TRATAMIENTOArriba

1. Oxigenoterapia: en exacerbaciones (en el hospital) y crónica (domiciliaria) →Oxigenoterapia.

2. Ventilación mecánica crónica: en casos seleccionados (principalmente enfermedades neuromusculares, EPOC); de preferencia en domicilio y no invasiva. Atención: a menudo resulta difícil distinguir una exacerbación de la enfermedad de su progresión hacia el estadio terminal. En este último caso, el tratamiento invasivo y la ventilación mecánica no surten el efecto esperado, exponiendo al enfermo a un sufrimiento innecesario. Por lo tanto, la decisión de iniciar el tratamiento invasivo o de retirarse del mismo debe ser tomada siempre —en colaboración con el enfermo y con sus seres cercanos— por un grupo de médicos que conozcan bien el curso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento realizado en el período anterior a la exacerbación de la insuficiencia respiratoria.

3. Nutrición: ajustar la dieta para prevenir la desnutrición, en caso de hipercapnia considerar la recomendación de reducir el consumo de carbohidratos con el fin de disminuir la producción del CO2.

4. Rehabilitación. En función de la causa de la insuficiencia respiratoria: fisioterapia respiratoria (p. ej., drenaje postural →Drenaje postural de los bronquios), procedimientos para obtener una mejoría general (rehabilitación física, entrenamiento físico) y educación del enfermo y de sus seres cercanos.

5. Tratamiento de la enfermedad de base.

COMPLICACIONESArriba

1. Hipertensión pulmonar →Hipertensión pulmonar. Tratamiento: oxigenoterapia.

2. Insuficiencia cardíaca derecha →Insuficiencia cardíaca crónica. Tratamiento: oxigenoterapia, tratamiento diurético con precaución (suplementar el déficit del potasio y magnesio).

3. Policitemia secundaria (poliglobulia) y síndrome de hiperviscosidad: en caso de signos de isquemia del sistema nervioso central, trombosis o hematocrito >55 % → realizar sangría (300 ml de una vez reponiendo al mismo tiempo 300 ml de la solución polielectrolítica o de la solución de Ringer; repetir en caso de necesidad). Emplear oxigenoterapia crónica.

4. Enfermedad tromboembólica venosa: prevenir en períodos de exacerbaciones de la insuficiencia respiratoria e inmovilización →Profilaxis primaria de la ETV.

5. Desnutrición y caquexia.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Una proporción significativa de la población de América Latina radica en zonas de altitud elevada, >2000 m s. n. m., que resulta en una disminución significativa de la presión atmosférica y consecuentemente de la PaO2 y de la PaCO2. P. ej., en la Ciudad de México, que se encuentra a 2240 m s. n. m., los valores normales de PaO2 y PaCO2 son de 64 y 31 mm Hg respectivamente, por lo que los criterios de hipoxemia e hipercapnia del nivel del mar no son aplicables. Los niveles diagnósticos de hipoxemia e hipercapnia se consideran una PaO2 <60 mm Hg y una PaCO2 >40 mm Hg.