Pancreatitis crónica

Definición y etiopatogeniaArriba

La pancreatitis crónica es un síndrome patológico fibroinflamatorio que se produce en el páncreas en personas con factores de riesgo genéticos, ambientales y/u otros, debido a una reacción crónica anormal a la lesión del parénquima pancreático. La pancreatitis crónica avanzada se caracteriza por: atrofia pancreática, fibrosis, deformación y estenosis de los conductos pancreáticos, calcificaciones, síndrome doloroso, alteraciones de la función exocrina y endocrina, y displasia. La patogenia no ha sido totalmente aclarada. El riesgo de pancreatitis crónica depende de factores ambientales, genéticos y metabólicos. Causas (clasificación de los factores de riesgo y etiológicos según el sistema TIGAR-O, versión 2.a; en un enfermo suelen presentarse múltiples factores de riesgo simultáneamente)

1) tóxico-metabólicas (T): dependen del alcohol (el alcohol influye en la susceptibilidad a la pancreatitis crónica y/o a la progresión de la enfermedad; 60-85 % de los casos; el tipo de alcohol es irrelevante, el riesgo crece logarítmicamente en función de la cantidad de alcohol consumida, pero la susceptibilidad aumenta considerablemente con el consumo de ≥4 unidades de alcohol [1 ud. = 10 g de etanol, es decir, ~250 ml de cerveza, 100 ml de vino, 30 ml de vodka] a diario o con la embriaguez [definida como consumo durante 2 h de ≥5 uds. de alcohol por un varón y de ≥4 uds. por una mujer]), hábito tabáquico (acelera la progresión de la pancreatitis crónica independientemente de la etiología, aumenta el riesgo de cáncer de páncreas), hipercalcemia (con la concentración de calcio total >12 mg/dl [3 mmol/l], p. ej. a consecuencia de hiperparatiroidismo, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, MEN1 o MEN2A), concentración de triglicéridos en ayunas >300 mg/dl (3,4 mmol/l), en cualquier otro momento >500 mg/dl (5,6 mmol/l), fármacos (se conocen >100 fármacos que puede influir en la presentación de pancreatitis aguda y/o recurrente, incluida la azatioprina, metilprednisolona, fenofibrato, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas, estrógenos, ácido valproico), toxinas (diferentes al alcohol y nicotina; sustancias que provocan estrés oxidativo [asociado a radio- o quimioterapia] o que dañan las células pancreáticas [p. ej. en el estadio 5 de la enfermedad renal crónica]), metabólicas (otras diferentes a la hipertrigliceridemia: asociadas a la diabetes, dieta [el consumo de >57 g de carne roja a diario aumenta, y la dieta vegetariana/vegana reduce el riesgo], o a la obesidad sobre todo visceral)

2) idiopáticas (I)

3) genéticas (G): mutaciones de los genes (p. ej. PRSS1 [pancreatitis hereditaria], CFTR [fibrosis quística])

4) autoinmunes (A) →Pancreatitis autoinmune

5) pancreatitis aguda recurrente (R) y grave: antecedentes de pancreatitis aguda grave, pancreatitis aguda recurrente

6) obstructivas (O): páncreas divisum (asociado con otros factores de riesgo puede contribuir a la aparición de pancreatitis crónica), estenosis de la ampolla de Vater, cálculos del conducto pancreático principal, calcificaciones difusas en el parénquima pancreático, estenosis del conducto pancreático principal o tumor obstructivo.

Mediante los criterios clínicos, las características morfológicas y la respuesta al tratamiento, se diferencian 4 formas de pancreatitis crónica: calcificante, obstructiva, autoinmune y pancreatitis del surco (groove pancreatitis).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Chile, en un periodo de 20 años se encontraron 121 casos de PC (86 hombres y 35 mujeres). 93 pacientes (77 %) presentaban calcificaciones pancreáticas al momento del diagnóstico. Se calculó una incidencia de 0,8/100 000 habitantes/año para el período 2010-2015 y una prevalencia de 6,1/100 000 habitantes para el período 1996-2014. En el 53 % de los casos, la PC se debió al abuso de alcohol (confirmado o posible), y en el 29 % de los casos no se logró establecer la causa.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

En función de la etiología, la pancreatitis crónica presenta diferentes cursos clínicos y diversas complicaciones tardías. En la fase inicial de la enfermedad suelen producirse episodios recurrentes de pancreatitis aguda. Transcurrido un período de tiempo que oscila desde algunos años hasta decenios, aparecen signos de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

1. Dolor: persistente o periódico y de diferente intensidad. Se presenta en la mayoría de los enfermos; localizado en el epigastrio, puede irradiarse hacia el dorso. Se desencadena o se intensifica 15-30 min después de comer. A veces la enfermedad puede presentar un curso indoloro (más a menudo en la pancreatitis autoinmune).

Debido al agravamiento del dolor con la comida, los enfermos a menudo limitan la ingesta, lo que junto a las alteraciones de la digestión (y secundariamente de la absorción) y pérdida de apetito, conduce a la desnutrición (en casos avanzados a la caquexia).

2. Manifestaciones de insuficiencia pancreática exocrina. Cuando la secreción de enzimas y bicarbonato está reducida (pero no <10 % de lo normal): distensión abdominal y síntomas dispépticos. Cuando la secreción de la lipasa es <10 % de lo normal: esteatorrea, especialmente después de comidas ricas en grasa (con una dieta moderada en grasas: heces grasas 2-3 × día); manifestaciones de la deficiencia de vitaminas liposolubles (sobre todo de vitamina D, osteoporosis/osteopenia en ~30 % de los enfermos).

3. Insuficiencia pancreática endocrina: tolerancia alterada a la glucosa o diabetes en la pancreatitis crónica avanzada. En caso de diabetes mellitus susceptibilidad a la hipoglucemia debida a la insulinoterapia en situación de déficit de glucagón, a una pobre ingesta debido al dolor, a los trastornos de absorción, y a la dependencia de alcohol.

4. Síntomas y signos: dolor a la palpación en el epigastrio (en los períodos de exacerbación); puede ser palpable una tumoración abdominal (p. ej. pseudoquiste); ictericia (suele ser poco pronunciada, recurrente, aparece en caso de edema de la cabeza pancreática o estenosis del colédoco distal por compresión de una cabeza pancreática aumentada de tamaño o fibrosada, y por pseudoquistes).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: la actividad sérica de la amilasa y lipasa puede estar discretamente elevada, pero suele ser normal (sus niveles son irrelevantes para el diagnóstico de pancreatitis crónica). El aumento de los niveles de bilirrubina y de la actividad de la fosfatasa alcalina en suero se observan en caso de estenosis del colédoco debida a un edema o a la presencia de lesiones fibróticas en la cabeza de páncreas. Determinar la concentración de cloruro en el sudor (diagnóstico dirigido hacia la fibrosis quística) a una edad <20 años, y cuando la pancreatitis crónica es idiopática (independientemente de la edad de aparición). En enfermos con pancreatitis crónica diagnosticada, determinar la glucemia en ayunas 1 × año, y en caso de necesidad realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral para el diagnóstico de la diabetes. Para valorar el riesgo de osteoporosis, determinar los niveles séricos de vitamina D.

2. Pruebas genéticas: considerar los estudios de los genes PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CPA1 y CEL en los casos de inicio temprano o con antecedentes familiares de pancreatitis crónica (el resultado puede cambiar el manejo terapéutico, tener valor pronóstico e impactar la planificación familiar).

3. Pruebas de imagen: la presencia de calcificaciones en el páncreas y en los conductos pancreáticos en un contexto clínico adecuado es patognomónica de pancreatitis crónica. Ecografía abdominal: baja sensibilidad. Puede servir para diagnosticar pancreatitis crónica únicamente en la fase avanzada de la enfermedad. Es útil para valorar las complicaciones de la pancreatitis crónica. La ecografía con refuerzo de contraste puede aumentar la precisión diagnóstica en caso de pancreatitis crónica con lesiones quísticas y sólidas del páncreas. En caso de sospecha de pancreatitis crónica sin cambios en la ecografía, realizar ecoendoscopia, RMN o TC. Ecoendoscopia: mayor sensibilidad diagnóstica para la pancreatitis crónica, especialmente en sus etapas tempranas. Se realiza cuando los resultados de otras pruebas de imagen no permiten establecer el diagnóstico. Es útil para detectar las complicaciones. La PAAF/biopsia con aguja cortante guiada por ecoendoscopia es el método más fiable para detectar lesiones malignas. RMN o CPRM, de preferencia tras la administración de secretina iv. (s-CPRM): cuando muestra cambios típicos de pancreatitis crónica, es suficiente para el diagnóstico. Un resultado normal no descarta una forma leve de la enfermedad. TC: el mejor método para detectar calcificaciones pancreáticas (evaluación en la TC sin contraste). CPRE: puede resultar útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la enfermedad (no indicada para el diagnóstico).

Signos de pancreatitis crónica en las pruebas de imagen

1) Cambios morfológicos sugerentes de pancreatitis crónica: irregularidades del conducto pancreático principal y de sus ramas laterales, en una enfermedad avanzada con presencia de dilataciones y estenosis de los conductos pancreáticos; calcificaciones pancreáticas; cálculos en los conductos pancreáticos.

2) Signos que a menudo acompañan a la pancreatitis crónica, pero pueden aparecer en otras enfermedades del páncreas: aumento del tamaño del páncreas (como en la pancreatitis aguda), pseudoquistes, fibrosis del parénquima pancreático; atrofia (cambio de tamaño) pancreática, focos de necrosis pancreática.

4. Pruebas de la función pancreática: indicadas en caso de alta sospecha clínica, cuando no se logra establecer el diagnóstico con las pruebas de imagen. Realizar en enfermos recién diagnosticados de pancreatitis crónica y repetir cada año para detectar alteraciones de la digestión antes de que aparezcan manifestaciones clínicas.

1) Test de secretina-colecistoquinina: el más sensible, pero relativamente invasivo. Se emplea muy poco en la práctica clínica. En la pancreatitis crónica, secreción de bicarbonatos <20 mmol/h.

2) Concentración de elastasa 1 fecal: en la pancreatitis crónica <200 µg/g de heces; una concentración elevada (>500 µg/g) excluye la insuficiencia exocrina.

3) Evaluación cuantitativa de la excreción de grasa en heces de 24 h: excreción de >7 g (con una dieta que contiene 100 g de grasa por 24 h) o de >7 % de la grasa consumida en heces de 72 h, confirma una alteración de la absorción de grasas. Útil para confirmar el diagnóstico de esteatorrea o para evaluar la eficacia de la suplementación con enzimas pancreáticas.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de pancreatitis crónica se basa en la anamnesis (p. ej. normalmente abuso de alcohol, otros factores de riesgo, dolor abdominal), cambios característicos en las pruebas de imagen (p. ej. calcificaciones y cálculos →más arriba), o manifestaciones de insuficiencia pancreática exo- y endocrina (p. ej. esteatorrea crónica, diabetes mellitus). El diagnóstico en la fase temprana es difícil, dado que las pruebas de imagen (salvo la ecoendoscopia) no suelen detectar anomalías; entonces puede ser útil el test de secretina-colecistoquinina. El diagnóstico se establece a veces después de un período de seguimiento prolongado. En la ecografía transabdominal solo pueden detectarse cambios correspondientes a la forma avanzada de pancreatitis crónica. Por eso, en caso de sospecha clínica, en primer lugar, se recomienda la TC o la RMN, y en caso de dudas, la ecoendoscopia. Si con estas pruebas no se consigue confirmar el diagnóstico, y existe fuerte sospecha clínica de pancreatitis crónica, se sugiere realizar la s-CPRM.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal →Dolor abdominal y de otros síntomas.

TratamientoArriba

Principios generales

1. El tratamiento etiológico es posible solo en caso de pancreatitis crónica autoinmune →Pancreatitis autoinmune.

2. Tratamiento sintomático: analgesia, reposición de la deficiencia de enzimas pancreáticas, corrección de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, prevención de la malnutrición, tratamiento de las complicaciones.

3. Tratamiento de las agudizaciones: a menudo es necesario como en el caso de la pancreatitis aguda.

Tratamiento crónico conservador

1. Recomendaciones generales

1) Prohibición de la ingesta de alcohol.

2) Abandono del tabaquismo.

3) Dieta: los enfermos en buen estado de nutrición deben seguir una alimentación sana. La dieta de los enfermos desnutridos debe ser rica en calorías. Es recomendable consumir 5-6 comidas pequeñas al día y consultar al dietista. No hay que limitar la ingesta de grasas, sino establecer la dosis de enzimas pancreáticas de tal manera que no se presente esteatorrea. Si a pesar de un tratamiento sustitutivo adecuado persiste una esteatorrea grave → recomendar reducción de la ingesta de grasas. Los enfermos que reciben terapia enzimática sustitutiva deben evitar los alimentos ricos en fibra, ya que pueden frenar la actividad de las enzimas pancreáticas exógenas. En la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica, no hay necesidad de administrar suplementos alimenticios orales.

En caso de deficiencia de vitamina D, suplementarla y tratar adecuadamente la osteopenia/osteoporosis, si se producen (→Osteoporosis).

2. Tratamiento analgésico: introducir progresivamente las recomendaciones generales (→más arriba) → fármacos analgésicos (de acuerdo con la escalera analgésica de la OMS →fig. 1 en Dolor en el enfermo oncológico) → métodos invasivos (→más adelante). Si cambian las características del dolor habitual y aparecen molestias persistentes → descartar otras causas de dolor abdominal. Fármacos analgésicos no narcóticos (paracetamol, evitar los AINE debido a sus efectos adversos digestivos) y analgésicos opioides (de preferencia tramadol; por el riesgo de dependencia debe utilizarse con precaución, sobre todo en enfermos dependientes de alcohol; puede utilizarse cuando otros tratamientos resultan ineficaces); pueden resultar útiles los coadyuvantes →Dolor en el enfermo oncológico (en pancreatitis crónica resulta eficaz la pregabalina y antidepresivos, particularmente los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). En enfermos con dolor intenso, iniciar el tratamiento con un opioide en combinación con un coadyuvante.

3. Tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina

1) Terapia sustitutiva con enzimas pancreáticas: indicada en caso de manifestaciones clínicas del síndrome de malabsorción (pérdida progresiva de peso, esteatorrea, distensión abdominal), o de parámetros antropométricos y/o bioquímicos de desnutrición (baja concentración sérica de vitaminas liposolubles, prealbúmina, proteína ligadora de retinol y de magnesio), de preferencia con resultados anormales de las pruebas de función pancreática. De mayor importancia es el uso de lipasa 30 000-50 000 uds. (Ph. Eur.) durante todas las comidas principales, y la mitad de la dosis durante los refrigerios entre comidas. Se recomiendan preparados en forma de microesferas o minimicroesferas de <2 mm de diámetro, con un recubrimiento gastrorresistente de liberación duodenal. La falta de mejora clínica puede deberse a: una dosis insuficiente de enzimas (se debe incrementar la dosis, incluso triplicarla), incumplimiento del tratamiento o malabsorción por otras razones (no relacionadas con el páncreas). Se puede incrementar la efectividad del tratamiento con enzimas pancreáticas usando inhibidores de la secreción gástrica de ácido clorhídrico: IBP o bloqueadores H2 (preparados y dosificación →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal). El marcador clínico de la eficacia de la terapia enzimática sustitutiva es la resolución de los síntomas relacionados con las alteraciones de la digestión y (de manera secundaria) absorción: normalización del peso corporal, desaparición de la esteatorrea y de la distensión abdominal, aumento de la concentración sérica de vitaminas liposolubles y de oligoelementos, aumento de la densidad mineral ósea.

2) Reposición de las deficiencias de vitaminas liposolubles (sobre todo A y D) en caso de esteatorrea.

4. Tratamiento de la diabetes mellitus por insuficiencia pancreática endocrina en el curso de pancreatitis crónica: consiste en llevar una vida sana, limitar la ingesta de alimentos de alto índice glucémico, realizar actividad física, abstenerse del alcohol y abandonar el hábito tabáquico, lo que puede mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de hipoglucemia. Es de gran importancia realizar una adecuada suplementación oral de enzimas pancreáticas. Inicialmente, si los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono son leves (evaluar la glucemia y la HbA1c) y coexiste sobrepeso u obesidad, el tratamiento puede iniciarse con metformina (→tabla 9 en Diabetes mellitus), siempre y cuando no existan contraindicaciones. En caso de ineficacia (no se logran los valores objetivo de la glucemia) y en enfermos con desnutrición grave, iniciar insulinoterapia conforme a las recomendaciones para la diabetes mellitus tipo 1 (→Diabetes mellitus). Actuar con precaución debido al bajo requerimiento de insulina y tendencia a la hipoglucemia. El requerimiento de insulina puede ser mayor en pacientes con obesidad. Está contraindicado utilizar agonistas del receptor del GLP-1, así como agonistas de los receptores GIP y GLP-1.

Tratamiento invasivo

1. Tratamiento endoscópico: en pacientes seleccionados extracción de cálculos del conducto pancreático, colocación de prótesis en el conducto pancreático, esfinterotomía de la papila duodenal mayor (y eventualmente menor), tratamiento de la estenosis del colédoco, tratamiento de los pseudoquistes. El bloqueo del plexo celíaco guiado por ecoendoscopia (alivia el dolor durante unos 3-6 meses, solo permite reducir la dosis de analgésicos; a considerar cuando los demás métodos de control del dolor han resultado ineficaces), o la esplacnicectomía bilateral toracoscópica resultan satisfactorios en algunos enfermos, pero el dolor suele recurrir en un corto período de tiempo, lo que limita el uso de estos métodos.

2. Tratamiento quirúrgico: procedimientos de resección, descompresión o técnicas quirúrgicas mixtas. Según la AGA debe considerarse como tratamiento de elección en enfermos con dolor en el curso de pancreatitis crónica con obstrucción del conducto pancreático (el tratamiento endoscópico se justifica en caso de contraindicaciones para la cirugía o en enfermos que prefieren métodos terapéuticos menos invasivos). En la pancreatitis crónica avanzada, la eficacia a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas es mayor que de los procedimientos endoscópicos. En enfermos seleccionados con dolor resistente al tratamiento, puede considerarse una resección total del páncreas con autotrasplante de islotes.

ComplicacionesArriba

Las complicaciones aparecen en diferentes fases desde el comienzo de la enfermedad y en la mayoría de los casos requieren tratamiento endoscópico o quirúrgico.

1. Pseudoquistes pancreáticos →Quistes pancreáticos; en un 20-40 % de los pacientes.

2. Estenosis u obstrucción del colédoco: en un 5-10 % de los enfermos; aparece dolor posprandial y alteraciones hepáticas de tipo colestásico (elevación de enzimas hepáticas con hiperbilirrubinemia directa); en caso de estenosis duodenal se produce saciedad precoz.

3. Ascitis pancreática: resultado de la rotura del conducto pancreático con formación de fístula peritoneal (o también pleural), o de la rotura de un pseudoquiste hacia la cavidad peritoneal. Es típica una gran actividad de la amilasa (>1000 uds./l) en el líquido ascítico.

4. Trombosis de la vena esplénica: en un 2-4 % de los pacientes; secundariamente aparece hipertensión portal y varices gástricas con riesgo de hemorragia digestiva alta.

5. Pseudoaneurismas de vasos peripancreáticos (p. ej. arteria esplénica, gastroduodenal, pancreatoduodenal): infrecuentes; el tratamiento de elección es la embolización, y en caso de ineficacia y de hemorragia, el tratamiento quirúrgico.

6. Cáncer de páncreas →Cáncer de páncreas; en un 4 % de los casos; en la pancreatitis crónica hereditaria llega al 44 % de los enfermos <70 años (en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria se recomienda supervisión oncológica).

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 24.1-1. Escalera analgésica de la OMS en combinación con otras técnicas de tratamiento del dolor