Guía GOLD 2019. Parte VIII: actuación en las exacerbaciones de la EPOC

La exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento brusco de los síntomas respiratorios que requiere introducir un tratamiento adicional. Con mayor frecuencia son causadas por infección de las vías respiratorias. Suelen durar 7-10 días, pero pueden prolongarse mucho más tiempo. Pasadas 8 semanas incluso el 20 % de los enfermos se siente peor que antes de la exacerbación. Las exacerbaciones tienen una influencia negativa en el curso de la enfermedad.

Las exacerbaciones se clasifican en

leves: basta con la administración de broncodilatadores de acción corta
moderadas: además se requiere un antibiótico y/o glucocorticoide oral
graves: el enfermo requiere hospitalización o visita a una unidad de atención a demanda.

En enfermos hospitalizados las exacerbaciones se dividen en función del estado clínico

sin insuficiencia respiratoria: frecuencia respiratoria 20-30/min, sin uso de músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones del estado mental, hipoxemia que mejora con la administración del oxígeno (28-35 %), sin aumento de la PaCO₂
con insuficiencia respiratoria sin riesgo vital: frecuencia respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones del estado mental, la hipoxemia mejora con la administración de oxígeno (25-30 %) con máscara de Venturi, PaCO₂ aumentado en relación con el valor inicial o >50-60 mm Hg
con insuficiencia respiratoria de riesgo vital: frecuencia respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, alteraciones del estado mental, hipoxemia que no mejora con la administración de oxígeno con máscara de Venturi o que requiere FiO₂ >40 %, PaCO₂ aumentado en relación con el valor inicial o >60 mm Hg o se presenta acidosis (pH <7,25).

Indicaciones para la evaluación hospitalaria

síntomas intensificados: intensificación brusca de la disnea de reposo, aumento significativo de la frecuencia respiratoria, reducción de la SpO₂, somnolencia
insuficiencia cardíaca aguda
nuevos síntomas, p. ej. cianosis, edemas periféricos
falta de mejoría después del tratamiento inicial
enfermedades concomitantes importantes, p. ej. insuficiencia cardíaca, alteraciones del ritmo, etc.
causas sociales: falta de cuidados adecuados en casa.

La actuación en exacerbaciones de la EPOC se presenta en la tabla.

Tratamiento farmacológico y no farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC
Intervención	Notas
Broncodilatadores	– en todos los enfermos aumentar la dosis y/o la frecuencia de administración de los broncodilatadores de acción corta – administrar un SABA como fármaco de primera línea, con o sin SAMA – en caso de necesidad utilizar un espaciador o nebulizador que emplea aire
Glucocorticoide inhalado	Administrar en la mayoría de los enfermos (salvo en las exacerbaciones más leves), a dosis de 40 mg de prednisona durante 5-7 días
Antibiótico	– utilizar en todos los enfermos con un aumento del volumen del esputo, presentar características purulentas e intensificación de la disnea (bastan 2 de los síntomas enumerados, si uno de ellos es el cambio del carácter al purulento), y además en enfermos que requieren ventilación asistida – duración de la antibioticoterapia: 5-7 días
Ventilación no invasiva	– método de ventilación asistida de preferencia en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda – indicaciones 1) acidosis respiratoria (PaCO₂ >6,0 kPa o 45 mm Hg y pH en sangre arterial <7,35) 2) disnea intensificada con síntomas sugerentes de fatiga de los músculos respiratorios y/o trabajo respiratorio aumentado, tales como uso de músculos respiratorios accesorios, movimientos paradójicos de la diafragma o tiraje intercostal 3) hipoxemia que se mantiene a pesar de la oxigenoterapia
Actuación adicional en enfermos hospitalizados	– gasometría y radiografía de tórax – en caso de necesidad oxigenoterapia, SpO₂ objetivo 88-92 % (es necesario el control gasométrico para evaluar la PaCO₂) – seguimiento del balance de líquidos – en caso de indicación, administración subcutánea de heparina para la profilaxis embólica – identificación y tratamiento de enfermedades concomitantes (indicados en todos los enfermos, no solo los hospitalizados)

En el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC no se recomienda la administración de metilxantinas ni de fármacos estimulantes del centro respiratorio.

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