Neoplasias neuroendocrinas bien diferenciadas

ing. neuroendocrine tumors

~70 % de todas las NEN se ubican en el sistema digestivo. Su prevalencia se calcula en 2,5/100 000 personas. Un 10 % de ellos suponen los tumores pancreáticos, y ⅓ son neoplasias clínicamente valoradas como malignas. Las manifestaciones clínicas se derivan del funcionamiento del tumor o de su masa, y solo un 4,4 % suponen un componente del síndrome MEN1 (→cap. IV.K.2.1). Las normas simplificadas para el diagnóstico y tratamiento de las NEN del tracto digestivo y páncreas se presentan en la tabla IV.J.3-1.

Tratamiento de NEN pancreáticasArriba

Tratamiento quirúrgico

1. Tratamiento radical

1) resección del tumor primario: antes de la resección, durante la cirugía se realiza la exploración abdominal, ecografía de páncreas e hígado (a no ser que anteriormente se hayan detectado en ellos cambios neoplásicos), y en el síndrome de Zollinger-Ellison (→cap. III.D.5) también la transiluminación duodenal. El tipo de intervención depende de la ubicación y el tipo de tumor. En neoplasias funcionantes en el período perioperatorio se administran análogos de somatostatina de acción rápida para prevenir los síntomas de una crisis hormonal (→más adelante).

2) resección de metástasis hepáticas (una simultánea enucleación, resección segmentaria, hemihepatectomía o hemihepatectomía extendida): la intervención se realiza si las metástasis se limitan al hígado y se puede extirpar ~90 % de ellas (incluso una resección incompleta de las metástasis hepáticas de NEN puede resultar beneficiosa para el paciente: es una de las raras excepciones de la regla universal de radicalidad de cirugías oncológicas)

2. Tratamiento paliativo

Se refiere a las metástasis hepáticas. Las posibles intervenciones son:

1) citorreducción de metástasis

a) embolización selectiva (recomendada, se puede repetir)

b) quimioembolización (quimioterapia locorregional con embolización)

2) radioablación

3) terapia radioisotópica (también posible en otras localizaciones →más adelante)

4) trasplante hepático: si no hay metástasis extrahepáticas; la principal indicación son los síntomas hormonales de compromiso vital.

Tratamiento conservador

1. Farmacoterapia sintomática

1) diazóxido en insulinoma (→cap. IV.J.3.1.1).

2) IBP en gastrinoma (→cap. III.D.5).

2. Terapia dirigida

1) análogos de somatostatina de acción rápida (100 mg Vsc 2-3 × d)

a) en crisis hormonales

b) a modo de cobertura (prevención de las manifestaciones de crisis hormonal) en  tratamiento quirúrgico y durante la quimioterapia de neoplasias funcionantes

c) en la etapa inicial de tratamiento (los primeros 10-14 días) de neoplasias funcionantes con análogos de somatostatina de acción prolongada

2) análogos de somatostatina de acción prolongada: octreotida de acción prolongada 20-30 mg IM cada 4 semanas o lanreotida de acción prolongada 90-120 mg VSc cada 4-6 semanas

a) tratamiento sintomático: la inhibición de la función secretora alivia los síntomas del exceso de hormonas en un 40-80 % de las personas con tumores funcionantes y está indicado en cada enfermo con una demostrada expresión de receptores para somatostatina que responde al tratamiento

b) tratamiento etiológico: la prolongación del tiempo sin progresión, posible a través del efecto antiproliferativo directo, la inhibición de la secreción de factores de crecimiento, inhibición de la angiogénesis e inducción de la apoptosis, se ha demostrado en las neoplasias neuroendocrinas no funcionantes y diseminadas del tracto digestivo en grado G1 y G2

3) interferón α (considerado muy raramente, junto al análogo de somatostatina) en neoplasias diseminadas

a) tratamiento sintomático (3-5 mill. uds. VSc 3-5 x semana; disminución de los síntomas en un 30-60 % de los enfermos)

B) tratamiento etiológico (eficacia ~10 %).

Mecanismo de acción: inhibición del ciclo celular en la fase G1/S y estimulación del sistema inmune.

El tratamiento etiológico de una diseminación de NEN con análogos de somatostatina e interferón α sigue siendo objeto de investigación y su eficacia no ha sido comprobada de manera concluyente.

3. Quimioterapia

Poca eficacia. Está indicada a modo de poliquimioterapia cuando se agoten otros métodos terapéuticos y se observa una progresión de la enfermedad neoplásica:

1) neoplasias neuroendocrinas de grado G2 y G3 según la clasificación de la OMS: estreptozocina, fluorouracilo, doxorrubicina; la eficacia es mayor en las neoplasias neuroendocrinas de páncreas que de tracto digestivo

2) neoplasias neuroendocrinas (poco diferenciadas, NEC): cisplatino o carboplatino y etopósido.

4. Terapia biológica dirigida

El everolimus (inhibidor de mTOR) y el sunitinib (inhibidor de tirosina-cinasa) fueron registrados para el tratamiento de las NEN avanzadas e inoperables de páncreas, tanto funcionantes como no funcionantes, y las NEN no funcionantes bien diferenciadas. El tratamiento prolonga el tiempo sin progresión de la enfermedad neoplásica. Últimamente también se ha demostrado la eficacia de la terapia biológica dirigida en localizaciones extrapancreáticas, sin embargo todavía no se han registrado indicaciones para tal uso.

Dosificación:

1) everolimus 10 mg 1 × d VO

2) sunitinib 37,5 mg 1 × d VO Se continúa con el tratamiento hasta la progresión de la enfermedad.

5. Terapia radioisotópica

La terapia radioisotópica es un tratamiento paliativo. Está indicada en los enfermos con neoplasia inoperable de grado de diferenciación alto o intermedio si el tumor/los tumores demuestran una buena expresión de receptores para somatostatina. Se utilizan los análogos de somatostatina marcados con radionúclidos: lutecio (177Lu) y/o itrio (90Y), con menor frecuencia 131I-MIBG. Contraindicaciones para el tratamiento: embarazo, depresión medular, insuficiencia renal.

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