COVID-19 (enfermedad por coronavirus de 2019)

Nota: el capítulo en la versión impresa refleja el estado del conocimiento al 11 de mayo de 2022. El texto en la versión electrónica del libro (Empendium) se actualiza al día.

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave): virus ARN perteneciente a los betacoronavirus (al mismo subgénero que el SARS-CoV que causó la epidemia de 2002-2003).

El SARS-CoV-2 muta, lo que provoca la aparición de nuevas variantes del virus, incluidas las variantes de preocupación (variants of concern, VOC). En muchos países, se ha detectado la circulación de 5 variantes con mayor capacidad de transmisión: alfa (B.1.1.7, procedente del Reino Unido), beta (B.1.135, de Sudáfrica), gamma (P.1, de Brasil), delta (B.1.617.2, de India) y ómicron (B.1.1.529 de Sudáfrica y Botsuana, con subvariantes BA.1 y BA.2). Algunas pueden desembocar en una enfermedad grave. En otoño de 2021, la variante ómicron se convirtió en la dominante en numerosas regiones del mundo.

2. Patogenia: para penetrar en la célula, el virus aprovecha la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2), con la que se une por medio de la glucoproteína que forma la "espícula" de la envoltura vírica (proteína S). También se han identificado otras proteínas superficiales que desempeñan un papel en la penetración del virus en la célula (proteasa de serina TMPRSS2 y TMPRSS4, furina, proteína GRP70, inductor de las metaloproteinasas de matriz extracelular (CD147). El carácter complejo y sistémico de la infección se debe, entre otras cosas, a la cantidad de localizaciones de receptores, a través de las que el virus penetra en la célula. En primer lugar, el virus ataca las células del epitelio de la mucosa nasal. Después, se produce la replicación en la zona de penetración. La persona infectada ya es contagiosa, pero la respuesta inmunológica sigue siendo limitada y no se presentan manifestaciones clínicas. A continuación, el virus llega a las vías aéreas superiores, la respuesta inmunológica se manifiesta y aparecen los primeros signos clínicos (fiebre, tos). Si no se ha empezado a combatir la infección en esta fase, el proceso patológico empieza a afectar a los pulmones, donde el virus infecta los neumocitos, que como respuesta a la infección liberan una serie de citocinas. Probablemente, también es posible que el virus alcance directamente los pulmones al inhalar aire contaminado, saltándose la infección previa de las vías aéreas superiores. En la mayoría de personas infectadas, el virus se replica de forma activa hasta el día ~10. La fase de disfunción inmunitaria, responsable p. ej. de las lesiones patológicas respiratorias y las complicaciones, tiene lugar entre los días 8 y 14, o más. La reacción del sistema inmune a la infección es la responsable de las lesiones patológicas en el aparato respiratorio. Uno de los principales mecanismos del desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la reacción inflamatoria, sistémica e incontrolada, que se produce al liberar por las células inmunitarias una gran cantidad de citocinas proinflamatorias y quimiocinas como respuesta a los antígenos del virus (lo que se conoce como tormenta de citocinas). El virus también puede infectar a otras células, como las células epiteliales de las vías respiratorias y los intestinos, el endotelio, los cardiomiocitos, las células epiteliales de las vías biliares, los macrófagos de alvéolos pulmonares, las células de Sertoli, las células de Leydig, los miocitos, las células sustentaculares del epitelio olfativo, y las células gliales. Otras características específicas de la infección por SARS-CoV-2 son: daño grave del endotelio vascular, trombosis extensa, microangiopatía y angiogénesis. Los enfermos pueden desarrollar también miocarditis y complicaciones neurológicas.

3. Reservorio y vías de transmisión: durante la epidemia actual, los humanos contagiados constituyen el reservorio. No obstante, la transmisión del virus entre especies distintas es posible (p. ej. entre humanos y visones y viceversa, humanos y perros, felinos, primates). El virus se transmite por vía inhalatoria, principalmente por gotitas, pero probablemente también por vía aérea (sobre todo durante procedimientos médicos asociados a la formación de aerosoles) y menos por contacto. Fuera de los centros médicos, la transmisión del virus por vía aérea puede producirse en circunstancias especiales, p. ej. en lugares cerrados mal ventilados donde haya aglomeraciones. El material infeccioso es la secreción de las vías respiratorias. El SARS-CoV-2 también puede encontrarse en heces, orina, lágrimas y semen, pero no se ha demostrado que se transmita por medio de estos materiales biológicos. Al principio de la enfermedad, el virus también puede estar presente en la sangre, sin embargo, hasta ahora no se ha confirmado ninguna transmisión sanguínea.

4. Factores de riesgo de la infección: contacto en el hogar con una persona contagiada, atención médica directa de una persona infectada, contacto cara a cara o contacto físico directo con una persona contagiada, la permanencia en una habitación cerrada (p. ej. aula de escuela, sala de reuniones, sala de espera del hospital) con una persona contagiada, viajes en avión u otro medio de transporte a poca distancia de una persona infectada por SARS-CoV-2. Cuanto más prolongado sea el contacto, más alto es el riesgo de infección. Factores de riesgo de infección grave: edad >65 años (sobre todo edad avanzada), sexo masculino, enfermedades respiratorias o cardiovasculares crónicas, neoplasias malignas, diabetes mellitus, tabaquismo, inmunodeficiencias primarias y secundarias, obesidad, enfermedad renal crónica, embarazo, inhalación de una mayor carga viral (mayor dosis infecciosa). Los residentes en instituciones de cuidado y las personas con discapacidad, especialmente intelectual, están especialmente expuestos a contraer COVID-19 y a tener curso grave de la enfermedad. Riesgo en embarazadas →Situaciones especiales.

5. Período de incubación y de transmisión: el período de incubación se ha determinado en 2-14 días (6 días de media, >95 % de los casos se desarrollan hasta el día 11). Lo más probable es que la excreción viral ocurra justo antes de presentarse los signos clínicos y en los siguientes primeros días (transmisión probable hasta 3 días antes de la aparición de los signos, disminuye 7 días después de su aparición). No se ha determinado inequívocamente cuánto dura el período de transmisión, pero los enfermos con curso grave e inmunosupresión pueden expulsar un virus capaz de contagiar durante más tiempo (los enfermos con inmunodeficiencia grave incluso durante varias semanas). También es posible contagiarse de una persona con infección asintomática. El material genético del SARS-CoV-2 en las vías respiratorias se detecta durante 20 días de media, aunque en algunos casos la expulsión de ARN viral puede durar incluso >1 mes. Detectar ARN del SARS-CoV-2 no implica que la persona sea contagiosa. Sin embargo, la persona debe considerarse contagiosa si se detecta el antígeno del virus. Según la OMS, se puede considerar no contagioso a un paciente con COVID-19 si han pasado:

1) ≥10 días desde el inicio de la enfermedad y 3 días más sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, tales como: fiebre (sin tomar antipiréticos) y manifestaciones respiratorias (tos, disnea; algunas personas pueden tener tos posinfecciosa que dura más que el período de transmisión)

2) 10 días desde un resultado positivo de una prueba de detección del SARS-CoV-2 en personas asintomáticas.

Estos criterios no se aplican a las personas con factores de riesgo de replicación viral prolongada (p. ej. durante un tratamiento inmunosupresor).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Definición de las formas de COVID-19 en función de la duración de los síntomas (según el NICE)

1) COVID-19 aguda: los síntomas duran hasta 4 semanas desde el inicio de la enfermedad

2) COVID-19 prolongada: los síntomas duran 4–12 semanas

3) COVID-19 persistente: síntomas que se desarrollan durante o después de la COVID-19 y duran >12 semanas y no se deben a otra enfermedad (definición de la COVID-19 persistente según la OMS →más adelante).

El espectro del posible cuadro clínico de la COVID-19 aguda es amplio, desde una infección asintomática hasta SDRAshock séptico →tabla 19.1-1tabla 19.1-2.

En la forma leve, pueden presentarse las siguientes manifestaciones: aumento o disminución de la temperatura corporal, tos, dolor de la faringe, rinitis catarral, malestar, cefalea, mialgia, diarrea, conjuntivitis, trastornos del olfato y del gusto (a veces los únicos síntomas de la infección), exantema. En personas mayores o inmunodeprimidas, los síntomas pueden ser atípicos. En personas mayores, la hipotermia, los delirios y las caídas pueden preceder a las manifestaciones respiratorias. Las manifestaciones de la infección por la variante ómicron más comunes son: fiebre, congestión nasal, rinorrea, tos, estornudos, cefalea, cansancio y dolor de la faringe.

Las alteraciones cutáneas pueden localizarse en distintas zonas y presentar morfología diversa (exantema eritematoso, livedo reticular, urticaria, lesiones vesiculares y pustulosas, petequias). A veces pueden estar acompañadas de prurito y ser la única manifestación de la COVID-19. No son patognomónicas, pero algunas se han descrito con más frecuencia en enfermos con COVID-19 →fig. 19.1-1. También pueden presentarse manifestaciones del sistema nervioso central o periférico, cardiovasculares y de insuficiencia renal. Asimismo, puede producirse una miocarditis fulminante. El riesgo de complicaciones tromboembólicas es considerablemente elevado. Un 30-80 % de los enfermos refiere molestias indicativas de la COVID-19 persistente. 

Definición de caso de la COVID-19 persistente según la OMS: afección que presentan personas con infección por SARS-CoV-2 probable o confirmada (normalmente 3 meses desde el inicio de la enfermedad) y persiste durante ≥2 meses sin que pueda explicarse por otra causa. Las manifestaciones típicas incluyen: cansancio, disnea, trastornos de las funciones cognitivas y otras manifestaciones (dolor abdominal, trastornos de la menstruación, trastornos del olfato y/o del gusto, sensación de ansiedad, trastornos de la visión, dolor torácico, tos, depresión, mareos, fiebre, diarrea o estreñimiento, cefalea, trastornos de la memoria, artralgia, mialgia, neuralgia, alergia de nueva aparición, sensación de hormigueo/picor, malestar después del esfuerzo, falta de aliento, trastornos del sueño, taquicardia y palpitaciones, acúfenos y otros trastornos auditivos) que influyen en el funcionamiento diario. No hay un número mínimo de manifestaciones necesario para diagnosticar COVID-19 persistente. Las manifestaciones pueden reaparecer después de una recuperación inicial de la COVID-19, o persistir después de la enfermedad. Con el tiempo, pueden cambiar o reaparecer.

Otras complicaciones graves de la infección por SARS-CoV-2 son: trastornos neurológicos (incluyendo encefalopatía, neuropatías, encefalitis posinfecciosa, síndrome de Guillain-Barré, mioclonías generalizadas, síndrome de encefalopatía posterior reversible [PRES]), miositis, miocarditis y complicaciones de origen inflamatorio y autoinmune.

Una complicación rara y grave de la COVID-19, que inicialmente se observó en niños, pero que también puede afectar a los adultos (sobre todo los jóvenes), es el síndrome inflamatorio multisistémico (multisystem inflammatory syndrome in adults, MIS-A). En este síndrome, cuya causa se desconoce, se produce una activación y expansión de los macrófagos. La historia clínica se asemeja a la del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C): los síntomas aparecen 2-4 semanas desde la infección por SARS-CoV-2 (incluidas las de curso leve), siempre se presenta fiebre durante varios días, y pueden producirse: dolor abdominal, vómitos, diarrea, exantema, conjuntivitis, enrojecimiento y sequedad de los labios, lengua de fresa, edema de manos y pies, debilidad significativa, linfadenopatía, cefalea y dolor de faringe. El cuadro clínico puede recordar al de la enfermedad de Kawasaki, con formación de aneurismas coronarios. Los adultos presentan niveles elevados de marcadores inflamatorios y disfunción multiorgánica (cardíaca incluida). Sin embargo, el proceso patológico no afecta al aparato respiratorio, o las alteraciones son leves.

Definición de caso de MIS-A según los CDC →Diagnóstico.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico (→fig. 19.1-2)

1) Detección del material genético del virus por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN, RT-PCR [estándar de oro], métodos isotérmicos [técnica LAMP]): método de diagnóstico básico, detecta una serie de genes del SARS-CoV-2 (p. ej. N, E, S, RdRP, ORF1ab). Según la OMS, la detección de un solo gen del virus es suficiente para confirmar la infección (sin embargo, se recomienda realizar pruebas que detecten ≥2 genes). Material: frotis nasofaríngeo (→Toma de frotis nasofaríngeo), aspirado nasofaríngeo, frotis de garganta y nariz →Toma de frotis de garganta y nariz, aspirado traqueal o líquido del lavado broncoalveolar, esputo no inducido. En personas en las que no es posible extraer estos materiales, así como en las que se han sometido a repetidas pruebas de tamizaje, el ECDC permite el análisis de saliva. El tiempo de espera por el resultado debe ser ≤24 h. En los pacientes con manifestaciones de la infección y resultado negativo en la primera prueba, esta debe repetirse 24-48 h después en las siguientes situaciones:

a) existe una probabilidad alta de infección (estimada a partir del cuadro clínico, la imagen radiológica o la anamnesis epidemiológica)

b) los síntomas respiratorios han empeorado (la prueba debe realizarse 24-48 h después de la toma de la primera muestra)

c) existe la posibilidad de extraer material de las vías aéreas bajas (paciente que requiere intubación).

No debe realizarse RT-PCR de control para valorar la erradicación del virus.

2) Pruebas de antígenos (pruebas de diagnóstico inmunoquímicas semicuantitativas y cuantitativas [ELISA en versión clásica o modificada] y técnicas de quimioluminiscencia, pruebas inmunocromatográficas cuantitativas [pruebas en casete]): detectan el antígeno del SARS-CoV-2, por lo general el fragmento de la proteína superficial del virus. Se caracterizan por una menor sensibilidad que la RT-PCR, lo que implica cierto riesgo de falsos negativos. Sin embargo, un resultado positivo indica infección activa. Según el ECDC, el tiempo de espera para el resultado de una prueba rápida debería ser ≤40 min. La utilidad diagnóstica de los test de antígenos depende de las circunstancias en las que se realicen y de la fase de la infección (los resultados positivos se obtienen en el período de mayor replicación viral, es decir, desde 1-3 días antes hasta 7 días después de la aparición de los síntomas →fig. 19.1-2). El momento óptimo para realizar un test rápido de antígenos es justo después de la aparición de los síntomas, ya que entonces la carga viral suele estar al nivel más alto. Según el ECDC, la prueba de antígenos se debe realizar en un plazo de 5 días desde la aparición de los síntomas o 7 días desde la exposición. Si no se sabe cuándo se produjo la exposición, la prueba debe realizarse lo antes posible. Un resultado negativo no descarta la infección. Si hay riesgo o sospecha de infección, se debe confirmar mediante una prueba genética. Algoritmo de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 mediante pruebas de antígenos →fig. 19.1-3. Un resultado positivo de la prueba de antígenos debe verificarse mediante una RT-PCR. Solo se deben emplear test de antígenos certificados con una sensibilidad de diagnóstico ≥90 % y una especificidad ≥97 %.

3) Pruebas serológicas: determinación de anticuerpos específicos IgG e IgM mediante el método ELISA (o su modificación) o técnicas de luminiscencia mediante un test validado. Las pruebas serológicas son un complemento a las pruebas moleculares, y no una alternativa (excepto en el diagnóstico del MIS-C). Indicaciones para la prueba serológica:

a) estudios epidemiológicos poblacionales

b) evaluación parcial de la respuesta a la vacuna en las personas con inmunodeficiencias o las que estén recibiendo un tratamiento inmunosupresor (anticuerpos de clase IgG específicos contra la proteína S del SARS-CoV-2).

Un resultado positivo puede indicar contacto con el coronavirus o la vacunación previa, por lo que no se debe utilizar como base para el diagnóstico o la determinación de la fase de la infección por SARS-CoV-2. Si la prueba molecular ha resultado negativa en una persona con síntomas de COVID-19, la seroconversión (aparición de anticuerpos IgG ± IgM) o el aumento del recuento de anticuerpos IgG en pruebas realizadas con un intervalo de ≥2 semanas puede servir para confirmar la infección por SARS-CoV-2 de forma retrospectiva (especialmente en las personas con síntomas persistentes durante >8-14 días, para tomar decisiones terapéuticas p. ej. en caso de neumonía intersticial). La determinación de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 de clase IgG e IgM es uno de los principales métodos de diagnóstico del MIS-C y el MIS-A. No deben usarse test rápidos de casete, ya que no se han validado adecuadamente. Para diferenciar la respuesta a la vacuna de la enfermedad, se utilizan test que diferencian los anticuerpos IgG contra la proteína S y los anticuerpos contra la proteína N →tabla 19.1-3.

4) Determinación de linfocitos T específicos: pruebas IGRA, pruebas T-SPOT. No se recomiendan, pero se pueden usar en personas con trastornos de la respuesta humoral (confirman el contacto del sistema inmune con el antígeno).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En algunos países de América Latina el acceso a los test de anticuerpos contra la proteína N es limitado.

 

2. Otras

1) Pruebas de laboratorio: el hemograma suele revelar leucopenia con linfopenia, pero también puede describirse leucocitosis. En los casos de curso grave, se observan concentraciones elevadas de proteína C-reactiva y procalcitonina (al contrario que otras infecciones víricas frecuentes, lo que dificulta diferenciarla de una infección bacteriana), dímero D, IL-6, ferritina y troponinas cardíacas (cTn), así como una actividad elevada de LDH, aminotransferasas y creatina-cinasa (CK). En los pacientes con neumonía que requieren oxigenoterapia y están en riesgo de progresar a insuficiencia respiratoria de curso grave, se debe determinar la concentración de receptor soluble del activador del plasminógeno de tipo urocinasa (suPAR) para decidir si son aptos para el tratamiento con anakinra. Indicios de laboratorio de COVID-19 grave: dímero D >1000 ng/ml, proteína C-reactiva >100 mg/l, LDH >245 IU/l, cTn >2 × LSN, CK >2 × LSN, ferritina >500 μg/l, linfopenia <800/μl.

2) Pruebas de imagen. En la radiografía de tórax (→fig. 19.1-4) y la TC de tórax (mayor sensibilidad; →fig. 19.1-5), lesiones por lo general bilaterales, periféricas y con más frecuencia en los lóbulos inferiores: opacidades bilaterales en vidrio deslustrado de distribución periférica, consolidaciones de distribución periférica, lesiones multifocales en varios lóbulos, opacidades lineales, patrón en empedrado, signo de halo invertido; con menos frecuencia lesiones nodulares intralobulillares (patrón en árbol en brote), lesiones de distribución centrolobulillar, lesiones de distribución dominante a lo largo de los haces broncovasculares, formación de cavidades, inflamación de ganglios linfáticos y derrame pleural. La ecografía pulmonar permite detectar lesiones en el parénquima pulmonar y evaluar su dinámica: engrosamiento de líneas septales, afectación parcial de los espacios aéreos, relleno absoluto de los espacios aéreos pulmonares subpleurales y derrame pleural. Ecocardiografía: permite evaluar los trastornos de la contractilidad miocárdica en los enfermos con miocarditis secundaria a COVID-19. Está indicada en aquellos enfermos con sospecha de miocarditis y/o concentración elevada de troponinas cardíacas.

3) Mediciones de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial mediante oxímetro de pulso (SpO2) y evaluación en la escala qSOFA (→tabla 19.9-3) para evaluar la gravedad del enfermo.

Criterios diagnósticos

Definiciones de casos para la vigilancia epidemiológica según la OMStabla 19.1-4

Definición de caso de MIS-A según los CDC: persona ≥21 años (en las más jóvenes se deben usar los criterios de diagnóstico de MIS-C) hospitalizada durante ≥24 h, o con una enfermedad mortal, que cumple los siguientes criterios diagnósticos y de laboratorio, en la que se han descartado otras causas que expliquen los síntomas.

Criterios clínicos: fiebre ≥38 oC o sensación de fiebre durante ≥24 h antes de la hospitalización o durante los 3 primeros días de hospitalización, que cumple ≥3 criterios clínicos (incluido ≥1 primario) antes del ingreso o en los 3 primeros días de hospitalización

1) criterios clínicos primarios

a) enfermedad cardíaca de curso grave: miocarditis, pericarditis, dilatación/aneurisma de arterias coronarias, disfunción ventricular derecha o izquierda de nueva aparición (FEVI <50 %), bloqueo auriculoventricular de II/III grado o taquicardia ventricular (el solo paro cardíaco súbito no cumple este criterio)

b) exantema o conjuntivitis no purulenta

2) criterios clínicos secundarios

a) nuevo signo neurológico como: encefalopatía en las personas sin trastornos previos de las funciones cognitivas, convulsiones, signos meníngeos o neuropatía periférica (incluido el síndrome de Guillain-Barré)

b) shock o hipotensión no asociados al tratamiento

c) dolor abdominal, vómitos o diarrea

d) trombocitopenia (recuento de plaquetas <150 000/l).

Criterios de laboratorio: marcadores del estado inflamatorio y la infección por SARS-CoV-2

1) valores elevados de ≥2 parámetros: PCR, ferritina, IL-6, procalcitonina, VHS

2) prueba positiva de infección pasada o actual por SARS-CoV-2: RT-PCR, determinación de antígeno de SARS-CoV-2 y detección de anticuerpos anti-SARS-CoV-2.

Diagnóstico diferencial

Gripe, neumonía atípica, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), otras enfermedades víricas del aparato respiratorio (p. ej. infección por VRS), neumocistosis, otras causas de SDRA.

TratamientoArriba

La elección de fármacos depende de la fase de la enfermedad, el estado clínico, el nivel de insuficiencia respiratoria y la presencia de factores de riesgo de COVID-19 grave. En la fase inicial de la enfermedad (1.ª semana), cuando se produce la replicación viral, en las personas con factores de riesgo de COVID-19 grave se utilizan fármacos de actividad antiviral. En la 2.ª fase de la enfermedad (inmunológica), en las personas con COVID-19 de curso moderado, grave o crítico se utilizan antinflamatorios: glucocorticoides en monoterapia o en combinación con un fármaco anticitocina o un inhibidor de las cinasas.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La gran mayoría de los fármacos mencionados no está disponible en los países de América Latina.

Tratamiento causal

1. Tratamiento antiviral administrado al principio de la enfermedad (hasta 5 días desde la aparición de los síntomas), durante el período de replicación del SARS-CoV-2. Las personas aptas para el tratamiento son principalmente los enfermos con factores de riesgo de progresión a COVID-19 de curso grave →Etiopatogenia. En función del fármaco, también son aptos para el tratamiento ambulatorio los residentes de hogares de asistencia social, las personas dependientes de dispositivos médicos, los enfermos con hipertensión arterial, las personas con anemia drepanocítica y las personas con trastornos del neurodesarrollo.

Análogos de nucleósidos

1) Molnupiravir: utilizado en el tratamiento de adultos con infección por SARS-CoV-2 confirmada, que no necesiten oxigenoterapia, y presenten factores de riesgo de progresión a COVID-19 grave. Dosificación: 800 mg VO cada 12 h durante 5 días. El tratamiento se debe iniciar en ≤5 días desde la aparición de los síntomas de infección.

2) Remdesivir: autorizado para tratar la COVID-19 en la UE en adultos y jóvenes ≥12 años de ≥40 kg y neumonía que requiere oxigenoterapia, así como en adultos que no necesitan oxigenoterapia pero presentan factores de riesgo de progresión a COVID-19 grave. Puede considerarse la administración del fármaco durante 5 días al principio de la enfermedad, durante el período de replicación del virus, a más tardar 5 días desde la aparición de los primeros síntomas de COVID-19, en un enfermo con neumonía confirmada por radiología y SpO2 ≤94 % al respirar aire atmosférico, sobre todo en los enfermos con riesgo alto de COVID-19 grave. También se puede considerar una terapia de 3 días, iniciada en los 5 días desde la aparición de los primeros síntomas, en los enfermos con infección por SARS-CoV-2 confirmada que no necesitan oxigenoterapia pero presentan riesgo alto de desarrollar una enfermedad grave. Dosificación: el 1.er día 200 mg iv. en infusión de 30-120 min, después 100 mg iv. cada 24 h los días siguientes. No se deben administrar en enfermos con TFGe <30 ml/min/1,73 m2 y/o actividad de la ALT ≥5 x LSN.

Nirmatrelvir, un inhibidor de la proteasa Mpro (en combinación con ritonavir, un inhibidor del citocromo p450 CYP3A) está autorizado para tratar a las personas con infección por SARS-CoV-2 confirmada que no requieren oxigenoterapia, pero presentan factores de riesgo de progresión a COVID-19 grave. Dosificación: 300/100 mg VO cada 12 h durante 5 días. No se deben usar en enfermos con alteraciones graves de la función hepática y TFGe <30 ml/min/1,73 m2 (reducir la dosis en los pacientes con eTFG <60 ml/min/1,73 m2). Antes de iniciar el tratamiento, hay que consultar las interacciones entre fármacos. No debe combinarse con fármacos cuya eliminación del organismo depende del citocromo P450 CYP3A.

Los anticuerpos monoclonales recombinantes humanizados dirigidos contra los distintos epítopos de la proteína S están indicados en los enfermos con COVID-19 que no requieren hospitalización, pero pertenecen al grupo de alto riesgo de enfermedad grave. Estos fármacos se administran al principio de la enfermedad, durante el período de replicación viral. No se deben usar en enfermos con COVID-19 grave que requieran oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) o ventilación mecánica, ni en los casos en los que no se haya confirmado la actividad neutralizante contra la variante dominante del SARS-CoV-2

1) bamlanivimab/etesevimab 700/1400 mg en infusión iv. lenta (dosis única); no se debe usar en caso de sospecha de infección por la variante delta u ómicron

2) bebtelovimab 175 mg iv. en infusión lenta (dosis única); es activo contra la variante ómicron y la subvariante ómicron BA.2

3) casirivimab/imdevimab 600/600 mg iv. o VSc (dosis única); no se debe usar en caso de sospecha de infección por la variante ómicron

4) regdanvimab 40 mg/kg en infusión iv. de 60 min; no se debe usar en caso de sospecha de infección por la variante ómicron

5) sotrovimab 500 mg en infusión iv. lenta de >30 min; es activo contra la variante ómicron.

2. Tratamiento inmunomodulador: se utiliza en la fase inmunológica de la COVID-19 para controlar la tormenta de citocinas, normalmente en la 2.ª semana de la enfermedad.

Glucocorticoides: siempre que no haya contraindicaciones, se utilizan en todos los pacientes que necesitan oxigenoterapia o ventilación pulmonar mecánica. Dexametasona VO o iv. 6 mg cada 24 h durante máx. 10 días. Si la dexametasona no está disponible, usar metilprednisolona a 32 mg/d o prednisona a dosis 40 mg/d (aunque no se sabe si ofrecen los mismos efectos beneficiosos que la dexametasona). No usar glucocorticoides VO/iv. en enfermos sin hipoxemia que requiera la administración de oxígeno, ya que hay riesgo de que empeore el pronóstico (posible aumento de la mortalidad). Los NIH recomiendan añadir dexametasona a un fármaco anticitocina o un inhibidor de las cinasas JAK en enfermos con aumento rápido de la demanda de oxígeno e inflamación generalizada (hospitalizados con COVID-19 moderada, grave y crítica).

Las guías de algunos países (p. ej. Polonia, Canadá) consideran la administración de un glucocorticoide inhalado (budesonida 800 μg 2 × d) en los pacientes con enfermedad leve, sin insuficiencia respiratoria. En tal caso se recomienda iniciar de forma temprana esta terapia en todos los enfermos con síntomas de COVID-19 de ≥65 años en tratamiento ambulatorio, y también los de ≥50 años con enfermedades concomitantes (también puede considerarse en todos los enfermos ≥18 años con síntomas de COVID-19 en tratamiento ambulatorio). Los pacientes que ya estaban tratados con glucocorticoides inhalados antes de desarrollar COVID-19, deben mantener este tratamiento.

Fármacos anticitocina: se usan de forma adicional a los glucocorticoides.

1) Anakinra (antagonista del receptor de la IL-1): se usa en los enfermos con neumonía secundaria a COVID–19 que requieren oxigenoterapia y con riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria grave, indicado por una concentración plasmática del receptor soluble del activador del plasminógeno de tipo urocinasa (suPAR) ≥6 ng/ml. Fármaco utilizado en lugar del tocilizumab en los enfermos con COVID-19 moderada o grave. Dosificación: 100 mg VSc cada 24 h durante 10 días; no se debe administrar en enfermos con recuento de neutrófilos <1500/l.

2) Sarilumab (inhibidor del receptor de la IL-6): según las recomendaciones de los NIH y la IDSA, uso fuera de la ficha técnica si no se puede administrar tocilizumab.

3) Tocilizumab (inhibidor de la IL-6): uso fuera de indicación en los enfermos hospitalizados con COVID-19, SpO2 <92 %, inflamación significativa (proteína C-reactiva ≥75 mg/l, sin sobreinfección bacteriana) e insuficiencia respiratoria de progresión rápida. Si el enfermo necesita ventilación mecánica, se ha de empezar el tratamiento a más tardar el 1.er día desde el inicio de la respiración asistida. Dosificación: dosis iv. única en función de la masa corporal: >90 kg — 800 mg; >65 y ≤90 kg — 600 mg; >40 y ≤65 kg — 400 mg, ≤40 kg — 8 mg/kg. Si según el médico el estado del paciente no ha mejorado, se puede administrar la 2.ª dosis 8-24 h después de la 1.ª. Las guías de algunos países (p. ej. Polonia) recomiendan determinar previamente la concentración sérica de IL-6.

Según los NIH, el tocilizumab debe administrarse en los enfermos:

1) ingresados en la UCI en las últimas 24 h, que necesitan ventilación mecánica u ONAF, con FiO2 >0,4 o un flujo de oxígeno >30 l/min

2) recién ingresados en el hospital, pero no en la UCI, con un aumento repentino de la necesidad de respiración asistida, que requieren ventilación no invasiva u ONAF, y con marcadores inflamatorios de laboratorio elevados.

No debe usarse en los enfermos inmunodeprimidos.

El tratamiento con tocilizumab está asociado a un riesgo de desarrollar infecciones (mayor en los enfermos que simultáneamente reciben glucocorticoides), por lo que en estos casos deben controlarse las posibles sobreinfecciones bacterianas, fúngicas y oportunistas. No se debe administrar este fármaco a pacientes con recuento de neutrófilos <2000/l, recuento de plaquetas <50 000/l o actividad de la ALT >5 x LSN.

Inhibidores de cinasas

1) Baricitinib (inhibidor de las cinasas JAK1 y JAK2): uso fuera de la ficha técnica en los enfermos hospitalizados por COVID-19 moderada o grave que no requieran ventilación mecánica ni OMEC, recomendado especialmente en enfermos que requieren oxigenoterapia de alto flujo. Dosificación: 4 mg VO cada 24 h durante un máximo de 14 días. Se puede utilizar en lugar del tocilizumab. No se debe usar en los enfermos con eTFG <30 ml/min/1,73 m2, factores de riesgo de trombosis y embolismo, o con tuberculosis.

2) Tofacitinib (inhibidor de las cinasas JAK1, JAK2, JAK3 y en menor medida TYK2): uso fuera de la ficha técnica como fármaco alternativo al baricitinib. Se usa en combinación con dexametasona en lugar del tocilizumab. No se debecombinar con tocilizumab ni sarilumab. Dosificación: 10 mg VO cada 12 h hasta 14 días.

3. Otros fármacos: también se recomienda el uso de fluvoxamina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina). Expertos de algunos países (p. ej. Polonia, Canadá) recomiendan considerar el uso de fluvoxamina a dosis de 100 mg VO cada 12 h en los pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada y factores de riesgo de COVID-19 grave, en tratamiento ambulatorio en la fase inicial de la enfermedad. No obstante, recomiendan cautela con este fármaco debido a los posibles eventos adversos e interacciones.

Tratamiento sintomático

1. Oxigenoterapia: en los enfermos con insuficiencia respiratoria (SpO2 <90 %), para alcanzar una SpO2 ≥92 % (en las embarazadas SpO2 ≥95 % o PaO2 >70 mm Hg). Se ha de considerar la administración de oxígeno en los enfermos con SpO2 90-92 %. Si la oxigenoterapia pasiva no es suficiente para alcanzar la SpO2 objetivo, en los enfermos sin indicaciones urgentes para la intubación y la ventilación invasiva, administrar oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) o ventilación no invasiva (VNI). Se debe vigilar con atención a estos enfermos, ya que puede surgir la necesidad inmediata de intubar en caso de falta de mejoría (especialmente durante 1-2 h desde el inicio de la VNI) o empeoramiento de su estado general. En la SDRA moderada y grave (PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg) durante la ventilación invasiva, se sugiere la estrategia de presión positiva al final de la espiración.

2. Tratamiento antitrombótico: los pacientes con COVID-19 diagnosticada que reciban un fármaco anticoagulante o antiplaquetario a causa de una enfermedad concomitante, deben continuar el tratamiento. En los pacientes hospitalizados por COVID-19, debe realizarse una profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) según las guías actuales para el resto de adultos tratados en el hospital. Si no existen otras indicaciones o factores de riesgo de ETV, no debe iniciarse un tratamiento anticoagulante ni antiplaquetario a modo de profilaxis de la ETV en los enfermos con tratamiento ambulatorio por COVID-19. La mayoría de los expertos desaconseja administrar anticoagulantes a dosis terapéuticas a modo de profilaxis antitrombótica primaria. No obstante, se pueden combinar métodos farmacológicos y mecánicos. En caso de incidente tromboembólico o alta sospecha de enfermedad tromboembólica, si no es posible realizar pruebas de imagen con urgencia → administrar un anticoagulante a dosis terapéutica de acuerdo con las guías para los pacientes no infectados por SARS-CoV-2Principios generales del tratamiento anticoagulante. En los pacientes que necesitan OMEC o terapia de reemplazo renal continua, o que hayan desarrollado trombosis asociada a catéter o vía extracorpórea, administrar un tratamiento anticoagulante de acuerdo con las normas de manejo de los pacientes no infectados por SARS-CoV-2 →Tromboflebitis superficial.

3. Colocación de los enfermos en decúbito prono: se sugiere en los pacientes con ventilación mecánica y PaO2/FiO2 <200 mm Hg. Los métodos inespecíficos potencialmente beneficiosos incluyen la colocación en decúbito prono de los enfermos sometidos o no a la ventilación mecánica. Valorar la colocación de las embarazadas en posición lateral.

4. La terapia de reemplazo renal se inicia si aparecen indicaciones generales. Como muchos enfermos se colocan en decúbito prono, se prefiere el acceso vascular por vena yugular interna. Al introducir un catéter temporal para la diálisis, también es importante dejar la posibilidad de obtener un acceso separado para la eventual OMEC. El método de anticoagulación óptimo es la anticoagulación regional con citrato.

5. Manejo de la sepsis y del shock sépticoSepsis y shock séptico.

6. Antibioticoterapia: usar solo en caso de complicaciones bacterianas (atención: las concentraciones altas de PCRPCT no son buenos marcadores de sobreinfección bacteriana en la COVID-19, y la antibioticoterapia innecesaria empeora el pronóstico).

Tratamiento de las secuelas de la COVID-19

1. MIS-A: el tratamiento de elección son las IGIV (2,0 g/kg en dosis única; en caso de insuficiencia cardíaca, la dosis puede dividirse en tomas de 1,0 g/kg/d administradas en 2 días consecutivos) en monoterapia o en combinación con glucocorticoides. El ACR recomienda la adición de un glucocorticoide (metilprednisolona 2 mg/kg/d) en los casos de enfermedad grave o falta de respuesta al tratamiento con IGIV solas. Considera también la asociación de un glucocorticoide a dosis bajas en los enfermos con MIS leve que, a pesar de recibir IGIV, siguen con fiebre y otras manifestaciones. En los pacientes que no respondan a la IGIV en combinación con glucocorticoides a dosis bajas o medias, se debe valorar la administración de dosis altas de glucocorticoides iv. Se puede considerar la administración de anakinra (>4 mg/kg/d iv. o VSc): en los enfermos con MIS-A resistente a IGIV y glucocorticoides, en los enfermos con rasgos del síndrome de activación macrofágica (SAM) o en caso de contraindicaciones para el uso prolongado de glucocorticoides.

En todos los pacientes con MIS-A (excepto las personas con riesgo de hemorragia o con recuento de plaquetas ≤80 000/l), se debe administrar ácido acetilsalicílico a dosis bajas durante ≥4 semanas (hasta que se normalice el recuento plaquetario y se descarten complicaciones coronarias). En los pacientes que hayan desarrollado aneurismas coronarios, el ACR recomienda considerar la administración de un tratamiento anticoagulante adicional (heparina de bajo peso molecular o warfarina).

2. COVID-19 persistente

La actuación depende de las anomalías detectadas. Después de descartar las complicaciones graves de la COVID-19, se emplea un tratamiento sintomático que apoye la recuperación. Los enfermos que hayan sufrido una COVID-19 grave pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar. También se recomienda un ejercicio físico ligero. En los enfermos con trastornos de las funciones cognitivas, depresión y trastornos del sueño, considerar iniciar cuanto antes un tratamiento ansiolítico y antidepresivo.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Embarazo y lactancia

Las embarazadas presentan más riesgo de ingresar en la UCI, requerir ventilación mecánica y morir a causa de la COVID-19. El riesgo de infección grave por SARS-CoV-2 en embarazadas es adicionalmente elevado en caso de enfermedades concomitantes, p. ej. obesidad, diabetes, hipertensión y edad >35 años, especialmente cursando el tercer trimestre. Asimismo, la COVID-19 supone un factor de riesgo de parto prematuro. El riesgo de ETV también es más elevado.

Se debe considerar también que el riesgo puede variar según la variante circulante y la situación vacunal de la paciente.

Indicaciones para la hospitalización:

1) signos de COVID-19 moderada o grave o SpO2 <95 %

2) enfermedades concomitantes que requieran tratamiento hospitalario

3) fiebre >39 °C que no remite a pesar del uso de paracetamol (sospecha de linfohistiocitosis hemofagocítica o tormenta de citocinas).

En las embarazadas, se puede considerar la TC como prueba de imagen principal en el diagnóstico de la COVID-19. Si no fuera posible realizar una radiografía ni una TC de tórax, debe realizarse una ecografía pulmonar: permite detectar y vigilar lesiones pulmonares, sin exponer a la embarazada a la radiación ionizante.

El tratamiento con remdesivir debe administrarse igual que en el resto de pacientes con COVID-19, mientras que no se recomienda el uso de molnupiravir. Las indicaciones para el uso de dexametasona son las mismas que para el resto de pacientes con COVID-19, pero la SMFM recomienda distintas dosis en función de la madurez pulmonar del feto:

1) si los glucocorticoides están indicados debido al desarrollo pulmonar del feto: 6 mg IM cada 12 h durante 2 días (en total 4 dosis), después 6 mg VO/iv. cada 24 h hasta 10 días

2) en el resto de casos: como en los demás enfermos.

Las medidas de soporte y la utilización de oxígeno es igual que en cualquier otro paciente.

En toda embarazada con COVID-19 se debe evaluar el riesgo de ETV y —especialmente en cuadros moderados o graves— usar HBPM para profilaxis de la misma.

El uso de tocilizumab y otros fármacos anticitoquinas o inhibidores de la cinasa debe considerarse de manera individual (los datos relativos a la influencia en el embarazo y el desarrollo del feto son escasos, por lo que han de considerarse solo si los beneficios de su uso superan el posible riesgo).

Durante la lactancia, las mujeres contagiadas deben seguir los métodos estándar de prevención inespecífica de las infecciones transmitidas por vía respiratoria y contacto directo.

Existe una fuerte evidencia para la indicación de vacuna en las embarazadas.

Enfermedades cardiovasculares

1. Diagnóstico de enfermedades cardiovasculares (ECV): los síntomas de COVID-19 (disnea, dolor torácico o debilidad general) pueden imitar a los síntomas iniciales de las enfermedades cardíacas, pero los enfermos con COVID-19 también pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares agudas (síndrome coronario agudo [SCA] o embolismo pulmonar) de forma repentina. La neumonía se asocia a un aumento considerable del riesgo a corto plazo de eventos cardiovasculares. Hay que estar alerta y valorar el riesgo de SCA y de incidentes tromboembólicos en los enfermos con COVID-19 y antecedentes de ECV. Los enfermos con COVID-19 pueden tener una concentración sérica elevada de troponinas cardíacas (cTn): determinar las cTn solo si los indicios clínicos o una disfunción ventricular izquierda reciente levantan la sospecha de infarto de miocardio tipo 1. No se han de determinar las concentraciones de cTn o BNP/NT-proBNP de forma rutinaria. Evitar las ecocardiografías si no son absolutamente necesarias. De entre las pruebas no invasivas, la angio-TC es la preferida para el diagnóstico de la enfermedad coronaria y la TC cardíaca para detectar/descartar un trombo intracardíaco antes de la cardioversión.

2. Enfermedad coronaria: en los enfermos con síndrome coronario crónico, mantener el tratamiento anterior y vigilar al paciente con el uso de herramientas de telemedicina. Se deben aplazar los estudios invasivos si no son absolutamente necesarios. En los enfermos con riesgo bajo o medio, aplazar la revascularización. Si es posible, aplazar los tratamientos invasivos de los enfermos infectados por SARS-CoV-2 hasta que se recuperen.

3. Miocarditis: el SARS-CoV-2 puede provocar miocarditis fulminante, que debe sospecharse en los enfermos con COVID-19 y dolor torácico de inicio agudo, alteraciones del segmento ST, trastornos del ritmo cardíaco, inestabilidad hemodinámica, y dilatación y trastornos de la contractilidad del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía a la cabecera, sobre todo en los enfermos sin antecedentes de ECV.

4. Alteraciones del ritmo cardíaco y de la conducción

1) En los enfermos con inestabilidad hemodinámica a causa de fibrilación (FA) o flutter (FLA) auricular de reciente aparición, se ha de considerar la cardioversión eléctrica. En los enfermos en estado crítico, la amiodarona iv. es el antiarrítmico de elección para controlar la frecuencia cardíaca. En los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave, la cardioversión probablemente no ofrecerá beneficios duraderos si al mismo tiempo no se intensifica el tratamiento de la hipoxemia y la inflamación, y no se corrigen otros factores reversibles desencadenantes de la arritmia, como la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la acidosis metabólica, la infusión de catecolaminas, la hiperhidratación, el aumento de la tensión del sistema simpático y la sobreinfección bacteriana.

2) En los enfermos hospitalizados con COVID-19FAFLA recurrente o de nueva aparición durante el tratamiento antiviral, pero sin inestabilidad hemodinámica, se prefiere retirar los antiarrítmicos (especialmente el sotalol y la flecainida, probablemente también la amiodarona y la propafenona) e iniciar un control de la frecuencia cardíaca mediante un β-bloqueante (o un calcioantagonista no dihidropiridínico) asociado a digoxina o en monoterapia, para posibilitar el uso seguro de los antivirales.

3) En los enfermos con TV monomorfa sostenida que estén recibiendo fármacos prolongadores del QT en combinación con los fármacos utilizados en COVID-19, valorar la cardioversión eléctrica, sobre todo si el paciente recibe ventilación mecánica. Si el estado del paciente lo permite, en vez de la cardioversión puede considerarse el uso de procainamida iv. o lidocaína, y en caso de enfermedad estructural cardíaca o disfunción ventricular izquierda, el uso de amiodarona iv., aunque este fármaco funciona lentamente en la cardioversión de la TV (considerar después de valorar las interacciones con los fármacos empleados en el tratamiento de la COVID-19).

4) En los enfermos con COVID-19 en estado crítico y TV sostenida recurrente o FV recurrente (tormenta eléctrica), la amiodarona iv. es el antiarrítmico de elección. Si se sospecha isquemia miocárdica, → considerar el uso de lidocaína iv. como fármaco más seguro, aunque menos eficaz, eventualmente con la adición de un β-bloqueante (p. ej. esmolol). También puede considerarse la intubación endotraqueal, la sedación y la ventilación artificial, así como el implante temporal de un estimulador cardíaco, teniendo en cuenta la relación entre beneficio y riesgo asociado al carácter invasivo de la intervención (colocación de electrodo) y a la exposición del personal a la infección.

5. Tratamiento anticoagulante: en los enfermos con COVID-19 e indicaciones para la anticoagulación oral, se ha de evaluar la función renal y hepática, así como las interacciones entre los anticoagulantes orales y los fármacos empleados en la COVID-19. En los enfermos en los que se puedan administrar los ACOS (es decir, sin válvulas cardíacas mecánicas, estenosis mitral moderada o grave ni síndrome antifosfolipídico), estos se prefieren sobre los AVK, puesto que son más seguros y pueden administrarse de manera continua sin necesidad de controlar el efecto anticoagulante con las pruebas de laboratorio (es decir, sin un contacto directo con el personal). No obstante, es importante la administración de la dosis adecuada de los ACOD y el cumplimiento de las recomendaciones.

En los enfermos con COVID-19 ingresados en la UCI por estado clínico grave, que ya han recibido un anticoagulante oral por otra causa, este fármaco puede sustituirse por heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. En los enfermos con dificultad para deglutir, los ACOD pueden administrarse en forma de comprimido machacado (p. ej. a través de una sonda nasogástrica): apixabán con el estómago vacío o rivaroxabán mezclado con agua o puré de manzana (a excepción del dabigatrán, cuyas cápsulas no pueden abrirse).

6. Embolismo pulmonar (EP) agudo: considerar el tratamiento anticoagulante a dosis profilácticas estándar en todos los enfermos con COVID-19 ingresados, pero teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones de la COVID-19 y el EP se solapan. Sospechar un EP agudo en los enfermos con COVID-19 en caso de empeoramiento inesperado de la respiración, taquicardia nueva o inexplicada, disminución de la presión arterial no asociada a taquiarritmia, hipovolemia o sepsis, nuevas alteraciones en la ECG indicativas de EP, y síntomas de trombosis venosa profunda de extremidades. El aumento de la concentración de dímero D puede ser secundario a la infección y la inflamación, lo que reduce considerablemente la especificidad de la prueba. Si las lesiones pulmonares detectadas en la TC de tórax no explican la insuficiencia respiratoria → se sugiere solicitar una angio-TC de arterias pulmonares.

7. Hipertensión arterial: durante la pandemia de COVID-19, se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo de acuerdo con las guías actuales de la ESC y la ESH. Recordar que, en los enfermos con hipertensión arterial, el riesgo de trastornos del ritmo cardíaco puede estar elevado, ya que en la COVID-19 grave la hipopotasemia es más frecuente.

Enfermedades endocrinas

1. Diabetes mellitus tipo 2: en caso de confirmar la infección por SARS-CoV-2, se debe interrumpir el inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (flozina), aunque se puede continuar el tratamiento con inhibidores del DPP-4 o metformina. Si se cumplen ciertas condiciones, también puede mantenerse el tratamiento con un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Modificar el tratamiento en caso de empeorar los síntomas de la COVID-19, especialmente la fiebre. En los enfermos con sospecha o diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2, hay que controlar la glucemia y la hidratación del paciente de forma regular, ya que puede aumentar el riesgo de acidosis láctica o cetónica. En tal caso, retirar la metformina y controlar la función renal. En caso de empeoramiento del estado del paciente con COVID-19, es imprescindible el ingreso hospitalario, la interrupción de todos los hipoglucemiantes no insulínicos y la implementación de insulinoterapia. Si antes de desarrollar COVID-19 el enfermo tomaba insulina, esta no debe interrumpirse en ningún caso, pero hay que indicar un control glucémico regular (p. ej. cada 4 h), para modificar la dosis de insulina en caso de necesidad. Recomendar que beba suficiente cantidad de líquidos y que coma, aunque pierda el apetito. En los enfermos graves que requieran ventilación asistida, es imprescindible administrar insulina iv., debido a la demanda alta de esta hormona (>20 uds./h) y a que esta vía de administración facilita la dosificación precisa del fármaco, adaptada a los requerimientos del enfermo. En este caso, se debe intentar mantener la glucemia en un intervalo de 4-10 mmol/l (70-180 mg/dl).

2. Insuficiencia corticosuprarrenal: en caso de infección por SARS-CoV-2 en los enfermos con insuficiencia corticosuprarrenal, el manejo depende del estado general del paciente. El tratamiento con hidrocortisona VO se mantiene si el paciente se encuentra en buen estado general, permanece en casa y los síntomas se limitan a fiebre moderada y tos. Mantener la dosis doble de glucocorticoides durante ≥2 días. Después, si los síntomas remiten, no hay fiebre y el enfermo se siente mejor, se puede intentar volver a la dosis habitual. Si en 48 h el estado general no mejora, o si ha sido necesario introducir un antibiótico por sospecha de infección bacteriana concomitante, y la temperatura corporal ha aumentado ≥40 °C, se ha de recomendar al enfermo tratado en casa que multiplique por 3 la dosis normal de hidrocortisona. Se pasará a un tratamiento con hidrocortisona iv. si el paciente sufre vómitos o si su estado general empeora hasta el punto de requerir hospitalización y soporte vital. En estas situaciones, administrar hidrocortisona iv. o IM: inicialmente 100 mg iv., después en infusión continua iv. 200 mg/24 h, o inicialmente 100 mg IM, después cada 6 h 50 mg IM o iv.; sin olvidarse de una hidratación adecuada. Controlar la eficacia de la hidrocortisona en condiciones hospitalarias determinando la concentración sérica de sodio y potasio, y vigilando la presión arterial. El tratamiento es similar en los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal en situaciones de emergencia, p. ej. cuando es necesaria una cirugía bajo anestesia general, incluidos también los enfermos con infección por SARS-CoV-2 confirmada.

Enfermedades del sistema urinario

1. En los enfermos con enfermedades renales inmunológicas con sospecha o diagnóstico de infección por SARS-CoV-2: interrumpir la administración de los antimetabolitos (micofenolato de mofetilo, azatioprina). Si el paciente está recibiendo un tratamiento de mantenimiento, se puede aplazar la administración de la siguiente dosis de rituximab o ciclofosfamida (en pulsos iv.) si esta decisión no aumenta el riesgo de recurrencia de la enfermedad de base.

2. Enfermos con riñón trasplantado: cuando el riesgo de COVID-19 grave es alto, se puede interrumpir los inmunosupresores o reducir bastante su dosis durante el período de infección por SARS-CoV-2 con manifestaciones clínicas (≤14 días desde el inicio de los síntomas). El tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides no puede interrumpirse de forma repentina.

3. Enfermos en hemodiálisis: el riesgo de formación de un foco de epidemia entre los pacientes que reciben diálisis crónica en estaciones de diálisis es alto. Se han de seguir los procedimientos de seguridad para reducir el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 en las estaciones de diálisis: detectar posibles infectados antes de que entren en la estación de diálisis (anamnesis, medición de temperatura), mascarillas obligatorias para los pacientes durante el transporte y la estancia en las estaciones de diálisis, evitar contactos entre pacientes de distintos turnos, dividir al personal en equipos que no tengan contacto mutuo y cumplir estrictamente con las normativas de desinfección de habitaciones, aparatos y medios de transporte. Los pacientes contagiados se enviarán a una estación de diálisis designada para ello, o recibirán la diálisis en la estación principal pero en una sala separada, en el último turno o en uno adicional. Asimismo, se deberá mantener la protección individual absoluta del personal y desinfectar adecuadamente la sala y el material después del procedimiento.

Enfermedades reumáticas

Los expertos del ACR han elaborado las siguientes recomendaciones.

1. Tratamiento de los enfermos sin infección por SARS-CoV-2 ni antecedentes de exposición al virus

1) Se puede continuar con el uso de los fármacos modificadores de la enfermedad convencionales (csFARME): hidroxicloroquina o cloroquina (HCQ/CQ), sulfasalazina (SSZ), metotrexato (MTX), leflunomida (LEF), inmunosupresores (p. ej. tacrólimus, ciclosporina [CSA], MMF, AZA); FARME biológicos (bFARME), inhibidores de JAK, antinflamatorios no esteroideos (AINE).

2) En los enfermos con afectación de órganos vitales secundaria a una enfermedad reumática, no deben reducirse las dosis de inmunosupresores.

3) En los enfermos con artritis de actividad moderada o alta a pesar de un tratamiento óptimo con csFARME, se puede implementar un bFARME.

4) En caso de artritis activa o recién diagnosticada, se puede iniciar o modificar el tratamiento con csFARME; también se puede iniciar un tratamiento con glucocorticoides a dosis bajas (equivalente a ≤10 mg de prednisona) o AINE.

5) En los enfermos con una enfermedad inflamatoria sistémica o que cursa con afectación de órganos vitales (p. ej. nefropatía lúpica o vasculitis), se pueden administrar glucocorticoides a dosis altas o fármacos inmunosupresores.

2. Tratamiento de los enfermos después de la exposición al SARS-CoV-2: puede mantenerse el tratamiento con SSZ y AINE. Interrumpir el tratamiento con HCQ/CQ, el tratamiento inmunosupresor, los bFARME (otros que los inhibidores de la IL-6) y los inhibidores de JAK hasta la negativización de la prueba de detección de SARS-CoV-2 o hasta finalizar 2 semanas de la observación, si en este período no se presentan síntomas de COVID-19 (los expertos han mostrado dudas con respecto a la interrupción de LEF y MTX en esta situación). En situaciones determinadas, se puede continuar con el tratamiento con un inhibidor del receptor de la IL-6, si el enfermo y el médico toman esta decisión conjuntamente.

3. Tratamiento en caso de sospecha o diagnóstico de COVID-19: independientemente de la gravedad de la COVID-19, se debe interrumpir el tratamiento con HCQ/CQ, SSZ, MTX, LEF, inmunosupresores, bFARME (distintos a los inhibidores de la IL-6) e inhibidores de JAK. En situaciones determinadas, puede continuarse el tratamiento con un inhibidor del receptor de la IL-6, si el enfermo y el médico toman esta decisión conjuntamente. En los enfermos con síntomas respiratorios graves, deben retirarse los AINE.

4. Reanudación del tratamiento de la enfermedad reumática (csFARME, inmunosupresores, bFARME, inhibidores de JAK) en los enfermos infectados por SARS-CoV-2

1) en las personas sin síntomas de COVID-19 con resultado positivo en la RT-PCR, puede considerarse 10-17 días después de la prueba

2) en los enfermos con COVID-19 no complicada (sin neumonía o con neumonía leve que no requiere hospitalización): se puede considerar 7-14 días después de la remisión de los síntomas

3) en los enfermos con COVID-19 grave, debe considerarse de forma individual.

Exposición ocupacional del personal sanitario

En la evaluación del riesgo de infección por SARS-CoV-2, se ha de tener en cuenta la duración de la exposición al material biológico (a más larga, mayor riesgo de infección), los signos clínicos del paciente de origen, si la persona expuesta llevaba la mascarilla (de qué tipo) y usaba otros EPP durante la exposición, si durante el procedimiento médico se pudo formar aerosol, si el profesional está vacunado contra la COVID-19, si ha recibido la pauta completa, o si puede estar inmunodeprimido. Se considera contacto peligroso cualquier contacto directo con una persona infectada, durante el cual el profesional de la salud el no estaba protegido por los EPP adecuados.

En caso de una exposición al material biológico de un paciente con sospecha de infección por SARS-CoV-2, el profesional de la salud debe autovigilarse hasta recibir los resultados de los análisis del paciente fuente. Procedimiento en caso de exposición de un profesional de la salud a la infección por SARS-CoV-2 en función del nivel de riesgo según las recomendaciones de los CDC →tabla 19.1-5. En todo caso, se deben seguir las normas establecidas por la autoridad sanitaria local.

En caso de que un profesional de la salud presente manifestaciones clínicas correspondientes a la COVID-19, debe aislarse independientemente de la categoría de exposición. Antes de volver a trabajar, debe contactarse con un empleado de supervisión sanitaria (de acuerdo con los procedimientos vigentes en su centro). En el manejo posexposición, se puede usar casirivimab e imdevimab (→Prevención); de forma rutinaria no se utilizan fármacos antivirales.

PronósticoArriba

En ~80 % de los casos, la infección es leve: no se presentan síntomas o son leves y remiten en 1-2 semanas. ~15 % de los infectados desarrollan COVID-19 grave con disnea e hipoxia. ~5 % del total de infectados desarrollan SDRA, shock e insuficiencia multiorgánica, incluida lesión renal aguda (AKI) en >40 % de los hospitalizados por COVID-19 (este porcentaje es más bajo en algunos estudios, p. ej. 10 %). La mortalidad es del 1,3 %, pero en los pacientes hospitalizados es mayor, y en la UCI es de un 20-72 %. En el ensayo SOLIDARITY publicado en noviembre de 2020, que incluyó a >11 000 pacientes hospitalizados, la mortalidad general fue del 12 %, mientras que la mortalidad entre las personas que recibían ventilación mecánica en el momento de inclusión en el ensayo fue del 39 %.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva:COVID-19.

2. Prevención farmacológica: la combinación de casirivimab e imdevimab está autorizada para la profilaxis preexposición en personas ≥12 años y peso ≥40 kg. No se debe administrar en caso de alta probabilidad de infección por la variante ómicron u otra variante para la que no se haya confirmado la eficacia del fármaco.  Dosificación: 1.ª dosis 600/600 mg iv. o VSc, siguientes dosis (300/300 mg iv. o VSc) cada 4 semanas hasta que la profilaxis ya no sea necesaria (no hay datos sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento >24 semanas [6 dosis]).

Métodos inespecíficos

1. Recomendaciones generales

1) mantener ≥2 m de distancia de otras personas

2) evitar tocarse la cara con las manos

3) evitar grandes aglomeraciones

4) evitar el contacto con personas con síntomas de infección respiratoria

5) usar todas las personas en espacios públicos mascarillas que cubran nariz y boca (especialmente en lugares cerrados, obligatorio para las personas con síntomas de infección de vías respiratorias; esto reduce el riesgo de infección por gotitas al resto de personas del entorno) o considerar en situaciones especiales (p. ej. espacios cerrados, grupos de riesgo) el uso, en períodos de alta transmisión del virus, de mascarillas desechables con filtro (FFP2 o FFP3) a modo de protección individual en caso de contacto cercano con otras personas que no lleven mascarilla en el espacio público (no se recomienda el uso generalizado de mascarillas con filtro)

6) lavarse las manos con frecuencia con jabón o un desinfectante a base de alcohol

7) limitar los viajes solo a los imprescindibles.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En algunos países las mascarillas desechables con filtro no están ampliamente disponibles y tienen un alto costo, por lo que su uso está limitado al personal de salud.

 

2. Cuarentena: consiste en aislar a aquellas personas que hayan tenido un contacto directo con un paciente con COVID-19, lo que permite evitar que el virus se siga propagando. Según el ECDC, el período de cuarentena de una persona no vacunada después de un contacto directo con una persona infectada debe durar 14 días o 10 días, a condición de que se realice una RT-PCR para la detección de COVID-19 el día 10. Se recomienda que las personas vacunadas se realicen una prueba de antígenos o una RT-PCR para la detección de la COVID-19 nada más confirmarse el contacto con una persona infectada por SARS-CoV-2, que se sometan a cuarentena hasta obtener el resultado negativo y se hagan otra prueba de COVID-19 2-4 días después del resultado negativo, que autocontrolen sus síntomas, lleven mascarilla de protección, mantengan distancia con otras personas y eviten el contacto con personas susceptibles de pasar una infección grave.

Debido a la sobrecarga del sistema sanitario y otros aspectos sociales asociados a la propagación de las infecciones por la variante ómicron en enero de 2022, el ECDC presentó una serie de opciones que permitenn reducir el período de cuarentena a 5-7 días, subrayando que no están respaldadas por la evidencia y que pueden conllevar riesgo de que la infección se propague entre la población.

Se deben considerar y aplicar las indicaciones de las autoridades sanitarias locales.

3. Aislamiento: el ECDC recomienda que las personas no vacunadas con infección por SARS-CoV-2 diagnosticada se aíslen durante 10 días desde que aparezcan los primeros síntomas. En el caso de las personas vacunadas, el ECDC recomienda un aislamiento de 6 días a partir de la aparición de los síntomas. Este aislamiento debe finalizarse si se obtiene un resultado negativo en la prueba de detección de COVID-19 (antígenos o RT-PCR) el 6.º día desde la aparición de los síntomas. De manera alternativa, el ECDC recomienda aislarse hasta obtener 2 resultados negativos en pruebas de COVID-19 (antígenos o RT-PCR) realizadas sucesivamente con una separación de ≥24 h, independientemente del estado de vacunación. En todas las situaciones, el aislamiento puede finalizar a condición de que el estado del paciente haya mejorado y hayan pasado 24 h desde la desaparición de la fiebre.

4. Equipos de protección personal (EPP): los EPP utilizados durante la atención de los pacientes con COVID-19 deben incluir por lo menos

1) EPP para las vías respiratorias: mascarillas desechables FFP2 o FFP3

2) EPP para los ojos: gafas protectoras o visor

3) EPP para el cuerpo: mono impermeable de manga larga

4) EPP para las manos: guantes.

Los centros médicos deben contar con EPI de todas las tallas. Haber recibido la pauta de vacunación completa contra la COVID-19 no exime de la obligación de usar EPI.

5. Notificación obligatoria: sí.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 19.1-1. Alteraciones cutáneas en las zonas distales de los dedos de las manos secundarias a COVID-19

Fig. 19.1-2. Utilidad diagnóstica de las pruebas de laboratorio en cada fase de la infección por SARS-CoV-2 (a partir de: JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.8259, modificado)

Fig. 19.1-3. Algoritmo de diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 con el uso de prueba de antígenos

Fig. 19.1-4. Radiografía de tórax en un enfermo con COVID-19: se observan opacidades en vidrio deslustrado en el campo inferior del pulmón izquierdo que difumina el contorno del diafragma

Fig. 19.1-5. TC de tórax en un enfermo con COVID-19 (el mismo que en la fig. 4). A – sección a nivel del bronquio del lóbulo pulmonar inferior izquierdo, se observan lesiones en vidrio deslustrado en el segmento 6 del pulmón izquierdo y en los segmentos 3 y 6 del pulmón derecho (flechas azules); B – sección a nivel de las cavidades cardíacas, se observan lesiones en vidrio deslustrado en los segmentos 8, 9 y 10 del pulmón izquierdo (flechas azules) y atelectasia en el segmento 10 (flecha roja); C – sección a nivel frontal, se observan lesiones en vidrio deslustrado (flechas azules) y atelectasia (flecha roja); D – sección a nivel frontal, se observan lesiones en vidrio deslustrado (flecha azul) y atelectasia, junto con un pequeño derrame (flecha roja)

Tabla 19.1-1. Clasificación de gravedad de la COVID-19

Grado

Forma

Características

Comentarios

1

Asintomática u oligosintomática

Leve

Sin manifestaciones o con molestias leves en las vías respiratorias altas (fiebre, tos sin disnea), que a veces pueden estar acompañadas de cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, diarrea, SpO2 >94 %, estado clínico estable

 

2

Sintomática sin signos de insuficiencia respiratoria (MEWSa <3 ptos.)

Moderada

Agotamiento, astenia, fiebre >38 °C, tos y disnea, signos clínicos y radiológicos de afectación pulmonar, sin datos clínicos o de laboratorio de insuficiencia respiratoria (SpO2 >90 y <94 %)

Debido al riesgo de que empeore su estado clínico, es necesario vigilar al paciente y tomar medidas que aceleren la eliminación de la infección por SARS-CoV-2

3

Neumonía grave con insuficiencia respiratoria/pre-SDRA (MEWS 3-4 ptos.)

Grave

Manifestaciones clínicas y de laboratorio de empeoramiento de la capacidad respiratoria y el intercambio gaseoso (disnea, aumento de la frecuencia respiratoria >30/min, SpO2 <90 %), manifestaciones agudas de afectación del aparato respiratorio

Sin manifestaciones de SDRA, shock séptico, insuficiencia multiorgánica ni alteraciones de la consciencia

En esta fase se observa hipoxia silenciosa (ing. silent hypoxia)

El paciente requiere un control estricto, sobre todo entre el día 5 y 7 desde la aparición de los síntomas, para garantizar los cuidados intensivos en caso de necesidad

Pueden producirse manifestaciones extrapulmonares: ACV isquémico o hemorrágico, trombosis venosa profunda, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, trastornos de la consciencia secundarios a la afectación del SNC por el proceso patológico, crisis epilépticas, cardiopatía isquémica, miocarditis y arritmias

4

SDRA/insuficiencia multiorgánica (MEWS >4 ptos.)

Muy grave (crítica)

Paciente en estado muy grave, con insuficiencia respiratoria y alteración de otras funciones vitales: SDRA, sepsis/shock séptico, insuficiencia multiorgánica

Grados de gravedad de la SDRA (según la definición de Berlín)

– leve: 200 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤300 mm Hg (con PEEP o CPAP ≥5 cm H2O, o en los pacientes no ventilados)

– moderado: 100 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg (con PEEP ≥5 cm H2O en los pacientes no ventilados)

– grave: PaO2/FiO2 ≤100 mm Hg (con PEEP ≥5 cm H2O en los pacientes no ventilados)

 

El riesgo de incidentes tromboembólicos arteriales o venosos es del 31-59 %

a Escala MEWS →tabla 19.1-2.

CPAP — presión positiva continua en las vías respiratorias, FiO2 — fracción inspirada de oxígeno en decimales, MEWS — escala modificada de alerta temprana, PaO2 — presión parcial de oxígeno arterial, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, SNC — sistema nervioso central, SpO2 — saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial medida por oxímetro de pulso

Tabla 19.1-2. Escala modificada de alerta temprana (Modified Early Warning Score, MEWS)

Puntos

3

2

1

0

1

2

3

Frecuencia respiratoria (min–1)

≤8

9-14

15-20

21-29

>29

Pulso

 

≤40

41-50

51-100

101-110

111-129

>129

Presión arterial sistólica (mm Hg)

≤70

71-80

81-100

101-199

≥200

Excreción de orina (ml/kg/h)

<10

<0,5

>0,5

Temperatura corporal (oC)

≤35

35,1-36

36,1-38

38,1-38,5

≥38,6

Manifestaciones neurológicas

Consciente

Reacciona a la voz

Reacciona al dolor

Sin reacción

Tabla 19.1-3. Interpretación de pruebas serológicas de SARS-CoV-2

Información sobre la vacuna

Anticuerpos anti-S

Anticuerpos anti-N

Interpretación

Persona vacunada

Presentes

Presentes

Persona vacunada y recuperada

Persona vacunada

Presentes

Ausentes

Persona vacunada sin antecedentes de infección

Persona vacunada

Ausentes

Ausentes

Posible resultado falso negativo o trastornos de la respuesta humoral (sin producción de anticuerpos), o desaparición natural de anticuerpos, si ha pasado mucho tiempo desde el contacto con el antígeno

Persona no vacunada

Presentes

Presentes

Persona recuperada

Sin datos sobre la vacuna

Presentes

Presentes

Persona recuperada, sin posibilidad de valorar si está vacunada

Sin datos sobre la vacuna

Presentes

Ausentes

Persona vacunada

Sin datos sobre la vacuna

Ausentes

Ausentes

Persona sensible a la infección, no ha contraído infección y probablemente está vacunada

Tabla 19.1-4. Definiciones de casos de COVID-19 según la OMS

Caso sospechoso de infección por el SARS-CoV-2

1) Persona que cumple los criterios clínicos y epidemiológicos

a) criterios clínicos

– aparición súbita de fiebre y tos, o

– aparición súbita de ≥3 signos o síntomas de la lista siguiente: fiebre, tos, debilidad general/fatigaa, cefalea, mialgia, dolor de faringe, resfriado nasal, disnea, anorexia/náuseas/vómitos, diarrea, estado mental alterado

y

b) criterios epidemiológicos

– haber residido o trabajado en una zona de alto riesgo de transmisión del virus (p. ej. entornos residenciales cerrados o entornos humanitarios como campamentos o estructuras similares para personas desplazadas) en algún momento del período de 14 días anterior a la aparición de los síntomas, o

– haber residido en una zona con transmisión comunitaria o haber viajado a ella en algún momento del período de 14 días anterior a la aparición de los síntomas, o

– haber trabajado en un entorno de atención de salud (lo que incluye establecimientos de salud y hogares) en algún momento del período de 14 días anterior a la aparición de los síntomas

2) Persona con enfermedad respiratoria aguda grave (infección respiratoria aguda con antecedentes de fiebre o fiebre medida ≥38 °C; y tos; con inicio en los últimos 10 días; y que precisa hospitalización)

3) Persona asintomática que no cumple los criterios epidemiológicos y ha dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos del SARS-CoV-2b

Caso probable de infección por el SARS-CoV-2

1) Persona que cumple los criterios clínicos mencionados anteriormente Y es contacto de un caso probable o confirmado, o está vinculada a un conglomerado de casos de COVID-19c

2) Caso sospechoso con signos indicativos de COVID-19 en las pruebas de imagen de tóraxd

3) Persona con anosmia (pérdida del olfato) o ageusia (pérdida del gusto) de aparición reciente en ausencia de otra causa identificada

4) Muerte, sin otra causa conocida, en un adulto que haya presentado dificultad respiratoria antes de fallecer Y sea contacto con un caso probable o confirmado o guarde relación con un conglomerado de casos de COVID-19c

Caso confirmado de infección por el SARS-CoV-2

1) Persona que ha dado positivo en una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN)

2) Persona que ha dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos del SARS-CoV-2 Y se ajusta a la opción 1 o la opción 2 de la definición de caso probable o de la definición de caso sospechoso

3) Persona asintomática que ha dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos del SARS-CoV-2 Y que es contacto de un caso probable o confirmado

a Las manifestaciones separadas por una barra (/) deben considerarse como una sola.

b Se debe confirmar mediante una prueba TAAN.

c Un conjunto de personas sintomáticos agrupados en el tiempo, en una misma ubicación geográfica o por una exposición común, entre los cuales hay al menos un caso confirmado mediante una prueba TAAN o al menos dos casos sintomáticos vinculados epidemiológicamente (que cumplen los criterios clínicos de la definición 1 o los criterios de la definición 2 de caso sospechoso) que han dado positivo en una prueba rápida de detección de antígenos del SARS-CoV-2 (de especificidad ≥97 % y, de ser posible, con una probabilidad >99,9 % de que ≥1 resultado positivo sea verdaderamente positivo)

d En las pruebas de imagen torácicas, son indicativos de COVID-19 los siguientes signos

radiografía de tórax: opacidades difusas, a menudo redondeadas y situadas en la periferia y la parte inferior de los pulmones

TC de tórax: múltiples opacidades bilaterales en vidrio esmerilado, a menudo redondeadas y situadas en la periferia y la parte inferior de los pulmones

ecografía pulmonar: líneas pleurales engrosadas, líneas B (multifocales, aisladas o confluentes), imágenes de consolidación con o sin broncograma aéreo.

TAAN — técnicas de amplificación de ácidos nucleicos

Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Surveillance Case Definition/2020.2

Tabla 19.1-5. Procedimiento en caso de exposición de un profesional de la salud a la infección por SARS-CoV-2 en función del nivel de riesgo según las recomendaciones de los CDC (11.03.2021)

Tipo de exposición

Procedimiento

Contacto prolongadoa y cercanob con una persona infectada por SARS-CoV-2, durante el que:

1) el profesional no llevaba puesta la mascarilla

o

2) el profesional no usaba protección de ojos (gafas/pantalla) en una situación en la que

a) el paciente fuente no llevaba puesta la mascarilla

o

b) el profesional no llevaba los EPI adecuados durante un procedimiento en el que se generaron aerosolesc

Control activo y limitación del trabajo durante los 14 días posteriores a la exposición; en caso de aparecer síntomas característicos de COVID-19, el profesional expuesto debe aislarse inmediatamente de las personas sanas y notificar a los servicios sanitarios para determinar los siguientes pasos

Otras situaciones de exposición al SARS-CoV-2 no mencionadas con anterioridad, independientemente del uso de EPI

El profesional no deja de trabajar, pero debe llevar puesta la mascarilla en el trabajo; también tiene la obligación de controlar su estado de salud cada día (medir la temperatura corporal y observar posibles síntomas de COVID-19); en caso de aparecer síntomas que sugieran la infección, el profesional debe aislarse inmediatamente de las personas sanas y notificar a los servicios sanitarios para determinar los siguientes pasos

Viaje o exposición a la infección por SARS-CoV-2 fuera del trabajo

Notificar a los servicios sanitarios del centro para determinar los siguientes pasos; en caso de viaje, seguir las normas de cuarentena vigentes en ese momento

a Exposición ≥15 min (duración total en 24 h) o procedimiento que genere aerosoles independientemente del tiempo de exposición.

b En relación con la exposición ocupacional, se considera contacto cercano haber estado a <2 m de una persona con infección por SARS-CoV-confirmada o haber tenido contacto no protegido con material biológico que contiene virus.

c Reanimación cardiopulmonar, intubación, extubación, broncoscopia, nebulización, inducción de esputo.

EPI — equipos de protección individual