Actualización rápida: infección del tracto urinario (ITU)

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio repasa el manejo de las infecciones del tracto urinario.

Enlaces útiles

Capítulo sobre las infecciones del tracto urinario del manual MIBE
Capítulo sobre las infecciones del tracto urinario del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
Pódcast sobre las infecciones del tracto urinario de The Intern at Work [en inglés]
Guías de práctica clínica de 2010 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) del tratamiento de la cistitis aguda no complicada y de la pielonefritis en mujeres [en inglés]

Introducción

Soy Hosay Said, médica residente del último curso de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a dar un enfoque práctico a la evaluación y al manejo de las infecciones del tracto urinario (ITU). Este vídeo está dirigido a médicos que vuelvan a ejercer la medicina interna durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Definiciones

Una ITU se define como la presencia de microorganismos en el tracto urinario por encima del esfínter de la vejiga urinaria, que cursa con síntomas relacionados con la infección. La cistitis es la afectación de la vejiga solamente. Si la infección progresa hacia arriba de la vejiga y afecta al riñón, recibe la denominación de pielonefritis.

Enfoque

Cuando evalúe una posibe ITU en un paciente, pregúntese

¿El paciente está realmente sintomático?
¿Se trata de una infección del tracto urinario inferior o superior?
¿Es una ITU complicada o no complicada?
¿Cuál es la situación microbiológica más probable?
¿Qué diagnósticos alternativos debo considerar?

1. ¿El paciente realmente tiene síntomas de una ITU? Una distinción importante a realizar es si el paciente tiene de verdad síntomas de ITU, ya que la bacteriuria asintomática no la gestionamos de la misma manera que la ITU. Tratamos la bacteriuria asintomática en embarazadas y en pacientes a los que se va a realizar próximamente una manipulación instrumental urológica. Quiero enfatizar que la orina maloliente o turbia no constituye un síntoma de la ITU.

2. Infección del tracto urinario superior o inferior (cistitis vs. pielonefritis): Los pacientes con afectación del tracto urinario inferior (cistitis) suelen referir disuria o dolor y ardor al orinar, mayor frecuencia, urgencia y a veces hematuria. También es importante preguntar sobre síntomas de obstrucción y revisar los fármacos tomados por el paciente para saber si este recibe, por ejemplo, algún agente anticolinérgico que pueda causar retención de orina. Si el paciente tiene retención de orina o hay sospecha de ella, sería útil una exploración de la vejiga para confirmarla.

Los pacientes con el tracto urinario superior afectado (pielonefritis) pueden sentir dolor lumbar, sensibilidad en el ángulo costovertebral en la exploración física, y tener náuseas y vómitos.

Los pacientes con cistitis o pielonefritis pueden tener síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos, rigidez), aunque estos normalmente son más frecuentes en la pielonefritis.

3. ITU complicada o no complicada: Una ITU complicada se caracteriza por la presencia de factores de riesgo específicos que aumentan la posibilidad de fracaso terapéutico o que conducen a una mayor probabilidad de la presencia de microorganismos resistentes. Los factores que sugieren una ITU complicada son: edad >55 años, sexo masculino, embarazo actual, sonda de Foley o manipulación instrumental, anomalía funcional o anatómica, obstrucción urinaria, duración de síntomas más de 7 días, diabetes mellitus, ITU recurrentes y lesión de la médula espinal.

Las ITU no complicadas ocurren en pacientes con cistitis y sin los factores de riesgo ni situaciones subyacentes mencionados más arriba.

4. Situación microbiológica más probable: Los organismos causantes más frecuentes responsables de la aparición de ITU son los organismos “KEEPS”: Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli (90 %); enterococos; Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa (el último característicamente en pacientes hospitalizados); y Staphylococcus saprophyticus (en mujeres jóvenes por lo demás sanas).

Revise los cultivos de orina previos del paciente para saber si tiene antecedentes de infección por organismos resistentes o si puede tener factores de riesgo por haberlos desarrollado. Esto puede ayudar a elegir los antibióticos, especialmente si el paciente tiene antecedentes de infección por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE).

5. Diagnósticos alternativos: Un paciente ingresado con síntomas del tracto urinario inferior o dolor abdominal no necesariamente tiene una ITU. Hay que considerar: uretritis derivada de una infección por transmisión sexual (ITS), atrofia vaginal, nefrolitiasis (cálculos renales) y prostatitis.

Tabla. Diagnósticos alternativos en pacientes con sospecha de ITU
Diagnóstico diferencial	Características clínicas únicas
Uretritis derivada de una ITS	Secreción purulenta, actividad sexual
Enfermedad inflamatoria pélvica	Mujeres sexualmente activas con dolor abdominal inferior, pero sin síntomas claros de ITU, con sensibilidad a la movilidad del cérvix y los anexos uterinos en el examen pélvico
Nefrolitiasis	Dolor lumbar de tipo cólico que cursa con disuria y hematuria
Prostatitis	– Sospeche en hombres mayores con hematuria, dolor inguinal/rectal/abdominal/en la zona lumbar, eyaculación dolorosa/disfunción sexual, fiebre/escalofríos – Próstata blanda y tumefacta en el tacto rectal
Atrofia vaginal	Mujeres posmenopáusicas con disuria recurrente a pesar de emplear antibioticoterapia

Exploraciones

Cuando se investiga un paciente con sospecha de ITU, se debe realizar un hemograma completo para detectar leucocitosis, los electrólitos y la creatinina para comprobar si el paciente tiene una lesión renal aguda (AKI). La AKI puede ser secundaria a sepsis y fallo orgánico o puede tener una causa posrenal, concretamente una retención urinaria.

Pida al paciente que colecte una muestra de orina. Se necesita una muestra limpia del chorro medio. La muestra limpia significa que el paciente ha limpiado la zona genital antes de recolectar una muestra para evitar la contaminación.

El análisis de orina por lo general no es útil en el diagnóstico de una ITU. La orina de estos pacientes tiene frecuentemente leucocitos y nitratos, los cuales pueden encontrarse en la bacteriuria asintomática. Sin embargo, el análisis de orina resulta útil si no hay piuria o bacteriuria, ya que esto sugiere un diagnóstico alternativo, especialmente en pacientes con síntomas inespecíficos, como el delirium.

Solicite un urocultivo para detectar el microorganismo causal y hemocultivos si el estado general del paciente es malo o si está séptico.

Se puede considerar la realización de pruebas de imagen si se sospecha que el paciente tiene afectación del tracto urinario superior.

La solicitud de pruebas adicionales puede apoyarse en la historia clínica del paciente.

Manejo

Como siempre, revise el ABC: vías respiratorias (airway), respiración (breathing), circulación (circulation). Obtenga un acceso intravenoso (iv.). Si el paciente está hipotenso, empiece la reanimación con fluidos. Pregunte siempre si el paciente tiene alergias. Si hay evidencia de retención urinaria, se debe insertar un catéter de Foley al paciente para aliviarla. Si el paciente ya tiene una sonda de Foley permanente de forma crónica, hay que cambiarla.

Para los pacientes con estado sistémico bueno y cistitis no complicada, el tratamiento de primera línea en mujeres es la nitrofurantoína (nombre comercial Macrobid) a dosis de 100 mg VO 2 veces al día durante 5 días.

Otras opciones razonables de tratamiento empírico incluyen:

trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX; nombre comercial Septra): 1 comprimido de doble potencia 2 veces al día (compruebe las alergias y que la función renal del paciente es normal)
cefalexina 500 mg VO 4 veces al día o 875/125 mg amoxicilina/clavulánico VO 2 veces al día
fosfomicina 1 dosis de 3 g
ciprofloxacino 500 mg VO 2 veces al día (si hay contraindicaciones para el resto de las opciones).

En las mujeres, la duración del tratamiento es típicamente de 3 o 5 días. En los hombres el tratamiento dura 7 días, independientemente del antibiótico elegido.

En pacientes en buen estado general, pero que podrían tener una cistitis complicada, todos los antibióticos mencionados son opciones de tratamiento aceptables. La diferencia principal es la duración del tratamiento, que de manera general es de 7 días, pero también puede ser de 7 a 14 días si el paciente tiene una anomalía anatómica subyacente o una sonda instalada.

Hay una advertencia en pacientes ingresados con cistitis complicada. Existe una evidencia limitada para el uso de la fosfomicina en la cistitis complicada y podría ser un tratamiento fuera de ficha técnica.

En pacientes en mal estado general o en los que se sospecha pielonefritis, utilice ceftriaxona a dosis de 1 a 2 g i.v. cada 24 horas si no tienen antecedentes de microorganismos resistentes. Vuelva a revisar los cultivos de orina previos del paciente. Si hay antecedentes de infección por microorganismos resistentes, ajuste los antibióticos elegidos basándose en los microorganismos resistentes en el pasado. Si hay antecedentes de bacterias productoras de BLEE, empiece a administrar el ertapenem a dosis de 1 g iv. cada 24 horas.

Ajuste los antibióticos elegidos basándose en los nuevos resultados del cultivo y descarte el tratamiento oral si procede. Las opciones razonables de la terapia oral incluyen: TMP/SMX, ciprofloxacino, cefalexina y amoxicilina/clavulánico. La duración del tratamiento puede oscilar entre 7-14 días, en función de los antibióticos elegidos, pero durará en general entre 10 y 14 días en pacientes con anormalías urológicas subyacentes.

Como siempre, revise el caso y reevalúe la intervención terapéutica. Observe si los síntomas se resuelven, incluidos el dolor y las alteraciones sistémicas. Si los síntomas persisten o el estado clínico empeora, realice pruebas de imagen para descartar un absceso perinefrítico o una obstrucción urológica subyacente. Si hay una obstrucción, se debe consultar al servicio de urología de forma urgente para realizar una intervención. Otro aspecto a recordar si el paciente no mejora es la relación microorganismo/fármaco, especialmente si los resultados del cultivo todavía no se conocen y el paciente ha empeorado.

Hay unos puntos que quiero que aprenda. Recuerde que la nitrofurantoína no puede utilizarse para la pielonefritis, ya que no alcanzará concentraciones terapéuticas en el tracto urinario superior. Si en el cultivo de orina crece S. aureus, hay que obtener hemocultivos para descartar la bacteriemia por S. aureus y encontrar la fuente.

Créditos y referencias

Me gustaría dar las gracias a la doctora Heather Bannerman (residente del tercer año de posgrado en Medicina Interna; editora de este vídeo) y al doctor Dominik Mertz (División de Enfermedades Infecciosas; consultor de este vídeo).

Los recursos utilizados en la producción de esta actualización rápida incluyen el capítulo sobre el ITU del manual McMaster Textbook of Internal Medicine, podcasts sobre el ITU de la página The Intern at Work, así como las guías de práctica clínica de 2010 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) del tratamiento de la cistitis aguda no complicada y de la pielonefritis en mujeres.