Actualización rápida: exacerbaciones del asma

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio explica el manejo de las exacerbaciones del asma.

Infografía

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La presente infografía es la cortesía de The Intern at Work (theinternatwork.com).

Enlaces útiles

Capítulo sobre el asma del manual MIBE
Capítulo sobre el asma del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
Pódcast sobre las exacerbaciones del asma de la página web The Intern at Work [en inglés]

Introducción

Soy Siobhan Deshauer, médica residente del último curso de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar un enfoque práctico del diagnóstico y manejo de una exacerbaciones aguda del asma. Esta actualización rápida está dirigida a médicos que vuelvan a practicar la medicina interna durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Recuerde siempre que en el hospital o en casa hay médicos que se pueden llamar en cada momento si usted necesita asistencia adicional.

Información general

El asma se caracteriza por la presencia de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica, con obstrucción variable del flujo espiratorio.

Algunos factores desencadenantes de los síntomas incluyen: infección vírica o bacteriana, factores ambientales, como alérgenos o humo, ejercicio, fármacos (p. ej. antinflamatorios no esteroideos [AINES] o β-bloqueantes), y falta de adherencia al tratamiento.

Otras patologías que pueden parecerse al asma incluyen el neumotórax, la anafilaxia y el embolismo pulmonar.

Exploraciones

Las exploraciones iniciales están encaminadas a diagnosticar el factor desencadenante, descartar otras causas y determinar el grado de gravedad de la exacerbación del asma.

Empiece por un análisis de sangre básico (pruebas sanguíneas): hemograma completo, electrólitos y gasometría. Preste especial atención a los niveles de presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂) en la gasometría. En una exacerbación del asma se estima que el nivel de CO₂ sea inferior al valor normal debido a la presencia de hiperventilación. Si está elevado o incluso normal, puede sospecharse el agotamiento de los músculos respiratorios, por lo que el paciente necesita una estrecha monitorización para determinar la necesidad de intubación.

Pida una radiografía de tórax para buscar infiltrados o un neumotórax; un electrocardiograma (ECG) para descartar la isquemia o sobrecarga sobre el lado derecho del corazón; y estudios para detectar infecciones, incluidos el frotis nasofaríngeo y el cultivo del esputo. Si el paciente no expectora espontáneamente, no pida una inducción de esputo durante la pandemia de COVID-19, ya que esto induce el riesgo de diseminar el virus en forma de aerosol.

Si es posible, pida una espirometría. Esta resulta útil dado que un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) de <50 % del valor predicho indica una exacerbación grave del asma.

Manejo agudo

El manejo agudo incluye 3 tratamientos principales: oxígeno, broncodilatadores y corticosteroides. Una exacerbación grave del asma también puede requerir tratamiento con sulfato de magnesio y asistencia ventilatoria. Los signos clínicos de una exacerbación grave incluyen: frecuencia cardíaca >120 latidos/min, frecuencia respiratoria >30/min y el uso de los músculos accesorios de la inspiración.

Empiece por lo básico: asegúrese de que el paciente está ingresado en una unidad con monitorización, con dos vías intravenosas (iv.) y oxígeno disponibles. El oxígeno debe administrarse para mantener la saturación de oxígeno >92 %.

A continuación, administre broncodilatadores de acción corta: el salbutamol (nombre comercial Ventolin) y el bromuro de ipratropio (nombre comercial Atrovent). Ambos se dosifican por 4-8 inhalaciones cada 15 min para un total de 3 tratamientos. Después reevalúe el estado del paciente. Si los síntomas mejoran, administre 2-4 inhalaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio cada 4 horas y, en caso de necesidad, adicionalmente 1-2 inhalaciones de salbutamol cada 1 hora.

Todos los pacientes deben recibir corticosteroides. Para una exacerbación leve, administre prednisona a dosis de 40-60 mg una vez al día durante 5-7 días. En el caso de una exacerbación grave, administre iv. 125 mg de metilprednisolona y cambie a prednisona oral cuando el estado del paciente sea estable.

El sulfato de magnesio debe considerarse en casos graves que carecen de respuesta al tratamiento inicial. Administre iv. 2 g en 20 min. Asegúrese de que el paciente tiene monitorización cardíaca conectada, puesto que el sulfato de magnesio puede causar hipotensión y bradicardia. Estos pacientes necesitan una estrecha monitorización, especialmente en las primeras horas.

Llame a la unidad de cuidados intensivos (UCI) si observa signos de insuficiencia respiratoria o si el nivel de CO₂ sigue aumentando a pesar del tratamiento aplicado. No inicie la terapia con presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP) durante la pandemia de COVID-19, puesto que es un procedimiento que genera aerosoles. En cambio, consulte el uso de intubación con el médico que atiende en la UCI.

Resumen y referencias

En resumen, a la hora de tratar una exacerbación del asma, asegúrese de que el paciente está ingresado en una planta con monitorización y utilice tratamiento con oxígeno, broncodilatadores y corticosteroides. Para una exacerbación grave, intente el sulfato de magnesio. No se olvide de vigilar estrechamente el nivel de pCO₂, recordando que su nivel elevado o incluso normal puede ser signo de agotamiento de los músculos respiratorios.

Para obtener más información, revise el capítulo sobre el asma del manual McMaster Textbook of Internal Medicine e infografía procedente de la página web The Intern at Work (ambos enlaces están más arriba).

Quisiera dar las gracias a quienes colaboraron en este proyecto, incluyendo al neumólogo, doctor Paul O’Byrne (División de Neumología).