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Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. En este vídeo se repasan los principios de la ventilación no invasiva (VNI) y la terapia de oxígeno con cánula nasal de alto flujo (CNAF).
Índice
- Objetivos
- Principios generales
- Selección de la interfaz
- Modelos de NIPPV
- Principales indicaciones para la NIPPV
- Joyas de la aplicación clínica
- Ocasiones en las que debemos evitar la NIPPV
- Evaluación de la respuesta clínica a la NIPPV
- CNAF
- CNAF y COVID-19
- Mensajes finales
Objetivos
Buenos días, soy Mark Soth, neumólogo y jefe de cuidados intensivos del St. Joseph's Healthcare Hamilton, Canadá, y profesor asociado del Departamento de Medicina de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar los principios de la ventilación no invasiva (VNI) y la terapia de oxígeno con cánula nasal de alto flujo (CNAF). Voy a tratar algunos usos básicos y los situaré en el contexto de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La finalidad de este vídeo es servir de actualización para los médicos que reanuden la práctica clínica en este escenario.
Principios generales
Hay unos principios generales a recordar cuando pensamos en la VNI. Básicamente, se parece a un ventilador, pero la diferencia principal es cómo se conecta al paciente. En lugar de utilizar un tubo endotraqueal, hay que introducirla mediante cierto tipo de mascarilla. Esto nos dice un poco acerca de cuáles son las características más importantes a considerar a la hora de decidir quién sería un buen candidato para recibir esta ventilación.
Este debe tener una vía aérea permeable, ya que el tubo endotraqueal no se utiliza. Además, lo mejor sería que el paciente no tuviera ninguna secreción abundante, puesto que no se puede realizar la succión directamente por debajo del nivel de las cuerdas vocales; el paciente tiene que ser capaz de expulsar secreciones y las mismas deben ser succionadas por vía oral. Conviene también que el problema pueda revertirse rápidamente, ya que las personas tienden a no tolerar mascarillas durante un período más largo y pueden desarrollar otras complicaciones, como úlceras por presión.
Dado que uno depende del suministro de presión a través de la mascarilla, el sellado también puede convertirse en un problema. Si quiere ventilar al paciente con presiones elevadas, similares a las que utilizaría con un ventilador convencional, puede encontrarse con problemas debido a una fuga de aire causada por el ajuste de la mascarilla.
Selección de la interfaz
Una parte del proceso es seleccionar el tipo de interfaz correcto. Hay diferentes tipos para elegir.
La interfaz más simple sería una mascarilla nasal, que es lo que se observa en personas que tienen conectada una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) si padecen apnea obstructiva del sueño. Esta mascarilla cubre la nariz y suministra presión por allí. Sin embargo, no funciona tan bien en personas con insuficiencia respiratoria aguda. Dichos pacientes a veces tienden a respirar por la boca y, salvo que sea posible mantener su boca cerrada, no generarán la misma cantidad de presión. En esta situación utilizaríamos una mascarilla facial.
Esta cubre tanto la nariz como la boca. La desventaja consiste en que la mascarilla facial ejerce más presión sobre el puente de la nariz y puede causar úlceras por presión en esta zona si se utiliza durante un tiempo prolongado.
Otra dificultad que puede ocurrir es que una mascarilla facial a veces puede tener un mal sellado en el área alrededor de la boca si la estructura facial del paciente no es adecuada.
Si este es el problema, otra opción que tiene es la máscara facial total. Es una máscara que rodea todo el rostro, al igual que una máscara de los porteros de hockey. La ventaja de este tipo de máscara consiste en que no causa el mismo problema con úlceras por presión que una mascarilla facial, dado que dispersa la presión sobre un área superficial más ancha. Las personas además tienden a tener menor variabilidad anatómica alrededor de la cara que en la zona de la boca, por lo que resulta mucho más fácil lograr un buen sellado en una amplia variedad de pacientes.
En Europa utilizan también una interfaz tipo casco, la que no está disponible en América del Norte.
Modelos de NIPPV
Hay dos tipos principales de ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV).
Uno es la CPAP. En este modo, la máquina suministra una presión continua y entonces el paciente puede respirar de forma espontánea. La máquina simplemente mantendrá esa presión continua. La CPAP es análoga a la presión positiva al final de la espiración (PEEP), o a lo que proporcionaría un ventilador convencional.
Uno de los objetivos de la CPAP puede ser el de facilitar abrir las vías respiratorias altas actuando de férula, puesto que no tenemos un un tubo endotraqueal. El otro propósito sería reclutar un mayor número de alvéolos, lo cual proporciona más área superficial para la transferencia de oxígeno y una mejor oxigenación. Por lo tanto, la CPAP o la PEEP ayudan con la oxigenación.
El otro modo de ventilación es la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP). En este modo de ventilación se utiliza la presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP) y la presión positiva inspiratoria en la vía aérea (IPAP). La EPAP es equivalente a la CPAP o la PEEP: entrega una presión continua al final de la espiración que ayuda con la oxigenación.
La IPAP es la presión máxima que la máquina es capaz de suministrar y, además, puede ejercer presión adicional cuando se dispara una respiración. Es como proporcionar un estímulo adicional a la inspiración. Esto ayuda a descargar los músculos respiratorios y mejorar el volumen corriente, lo que refuerza la ventilación. La IPAP puede ayudarle con el trabajo respiratorio o la retención de CO2.
Una de las diferencias clave entre el uso de la BiPAP o de un ventilador no invasivo de dos niveles, en comparación con el uso de un ventilador convencional habitual, es que la IPAP es la presión máxima que el ventilador puede proporcionar. La cantidad de presión que obtiene el paciente con el impulso adicional es la diferencia entre la IPAP y la EPAP. Si tenemos a alguien con una IPAP de 15 cm y una EPAP de 10 cm, la BiPAP proporcionará un impulso equivalente a la diferencia, la cual es de 5 cm de H2O con cada respiración del paciente.
Principales indicaciones para la NIPPV
Las principales indicaciones que han sido bien estudiadas se refieren tanto a la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como a la insuficiencia cardíaca congestiva. Estas son las condiciones en las que el paciente tiene una vía aérea permeable. Además, tienden a reunir otros criterios para los cuales la VNI es una buena opción.
Ha habido múltiples ensayos aleatorizados que analizaban el uso de la VNI comparada con la atención regular con oxígeno; si estos fallaban, se intubaba al paciente. Los estudios han mostrado beneficios tanto en la prevención de la intubación como en relación a la mortalidad. Por cada 4 pacientes tratados con VNI es posible evitar 1 intubación, y por cada 10 pacientes tratados se puede evitar 1 muerte. Cuando se intuba a alguien y se le conecta un ventilador puede parecer que se está realizando tratamiento definitivo, pero esto a la vez significa exponer al paciente a todos los riesgos derivados de la ventilación invasiva. Si podemos evitarlo, podremos disminuir la mortalidad.
Algo parecido ocurre en el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva o el edema pulmonar por sobrecarga de volumen: por cada 10 pacientes puede prevenirse una intubación y por cada 20, una muerte. Aunque la señal no llega ser tan firme en comparación con la EPOC, la VNI puede, no obstante, ser considerada una intervención muy útil para estos pacientes.
Joyas de la aplicación clínica
¿Cómo se debe realizar la VNI en la práctica? Tenemos que escoger las presiones que queremos proporcionar. He hablado un poco sobre la CPAP y la EPAP: por lo general vamos a programarlas en un rango de 8 a 12 cm H2O.
Diría yo que esto se podría hacer prácticamente en cualquier situación. Digamos que el paciente tiene apnea obstructiva del sueño y lo sometemos a VNI. Finalmente, se encuentra relajado y se duerme. Si el paciente padece apnea obstructiva del sueño, para que este modo de ventilación funcione, se necesitará suministrar una cantidad suficiente de CPAP o EPAP como para establecer una férula que mantenga abierta la vía aérea superior y que quede evidente que este modo de ventilación funciona. Otro ejemplo sería un paciente con EPOC. En este caso no tendría que respirar con los labios fruncidos para generar su propia PEEP si la recibe a través de la máquina. En la insuficiencia cardíaca congestiva, el haber recibido PEEP para producir una reducción de la precarga ayuda con la fisiopatología subyacente. Por lo tanto, programar una PEEP de entre 8 y 12 cm H2O sería útil.
La IPAP es la cantidad entregada para producir el estímulo adicional que reduce el trabajo respiratorio. El rango sería de 15 a 20 cm H2O si decidiera intentar reproducir lo que se aplicó en los ensayos que demostraron beneficios en la mortalidad.
Algunas personas son renuentes a utilizar esas presiones altas, creyendo que sus pacientes no las van a tolerar. Si utilizara una máquina de BiPAP para los pulmones sanos, se sentiría increíblemente incómodo al usar presiones de este tipo. Sin embargo, alguien que tiene pulmones rígidos, no distensibles, o presenta insuficiencia respiratoria con debilidad de los músculos respiratorios puede necesitar esas presiones más altas y, de hecho, puede empeorar si usted le coloca una máscara y aplica presiones inadecuadas.
Así pues, habría que programar una EPAP en el rango de 8 a 12 cm H2O y una IPAP en el rango de 15 a 20 cm H2O.
Al comienzo del procedimiento, aclimatamos al paciente a la VNI y tenemos que observar la respuesta. Luego, titulamos las presiones según su respuesta clínica, lo que comentaré de forma breve más adelante.
Ocasiones en las que debemos evitar la NIPPV
En algunas ocasiones consideramos la evitación de la NIPPV. Una de ellas sería la neumonía, particularmente si el paciente tiene abundantes secreciones. Tal como he mencionado anteriormente, no tenemos acceso directo para succionar por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Por esta razón y dada además la historia natural de la neumonía —en la que a menudo el estado empeora durante varios días antes de que se produzca la mejoría— la tasa de fallo en la VNI es elevada.
Los pacientes con isquemia cardíaca activa, también pueden beneficiarse más de la sedación e intubación que de la VNI.
En los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) la tasa de fallo también es más elevada. Una de las razones de esto es que el SDRA es una enfermedad que tarda mucho en mejorar. El otro motivo para evitar la VNI en el SDRA es que hay que utilizar ventilación pulmonar protectora. Cuando estamos aplicando VNI, sabemos qué valores de presión está suministrando la máquina, pero desconocemos la presión que el propio paciente está generando. Cuando tenemos en cuenta la diferencia de presión positiva producida por la máquina y añadimos a esto la presión negativa que está generando el paciente, obtenemos presiones transpulmonares muy elevadas que causan mucho estrés en los pulmones. En estos pacientes podemos orientarnos hacia la intubación y la ventilación mecánica invasiva.
Evaluación de la respuesta clínica a la NIPPV
Al comenzar una VNI, hay que titularla según la respuesta clínica, así como realizar los ajustes necesarios. ¿Pero cómo sabrá si está funcionando?
Uno de los métodos es observar la frecuencia respiratoria (FR), que constituye la parte esencial de la información. Se trata de algo subjetivo y sensible. Si alguien está mejorando con la VNI, a menudo se observará un descenso de su frecuencia respiratoria. Hay otros aspectos más subjetivos, tales como el trabajo respiratorio (TR), aspecto angustiado, uso de los músculos accesorios, o la presencia de taquicardia producida por el estrés. Puede observar mejoría en todos los factores mencionados.
A menudo a los pacientes se les identifica con los análisis de gases en sangre arterial, lo que puede resultar útil. Sin embargo, debe buscar giros rápidos de resultados y una respuesta rápida. De hecho, la clave es observar al paciente. Deberá ver una buena respuesta dentro de la primera hora de la VNI.
Si no es así y está preocupado de que la VNI no funcione, tiene que parar y pensar qué está sucediendo. ¿Necesita ajustar las presiones? ¿Quizá no son del todo correctas? A lo mejor debe aumentar un poco la IPAP si la frecuencia respiratoria del paciente todavía es alta. Si aún está un poco hipóxico, ¿tal vez necesite aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) o suministrar oxígeno? ¿Un poco más de la EPAP? A lo mejor, ¿hay una fuga en la máscara y es necesario intentar realizar ajustes o cambiarla por otra?
¿O que usted solamente necesita tener paciencia? Digamos que el paciente tiene un edema pulmonar y acaba de iniciar la diuresis. A lo mejor solo necesita ser paciente y esperar a que la diuresis dure un poco más. No se trata de algo que se pueda corregir.
La pregunta es ¿si hay daño alguno en persistir? La respuesta es que probablemente sí. En personas en las que la VNI está fallando, probablemente existe daño asociado a la persistencia con la VNI que conduce al fallo completo.
Se trata de una de las intervenciones en las que tras el inicio se realizan ajustes cuando sean necesarios. Si no está recibiendo una buena respuesta, necesita cambiar de rumbo y considerar la intubación y la ventilación mecánica invasiva.
CNAF
Las CNAF son otro método de suministrar oxígeno y un poco de CPAP a los pacientes.
Lo que la distingue del suministro regular de oxígeno es que mediante un humidificador y un calentador se utilizan unas tasas de flujo de oxígeno más altas —de 40-60 l/min— y la administración se realiza a través de una cánula nasal. Esto se diferencia del oxígeno regular por el hecho de que sea posible humidificar y calentar el oxígeno a un ritmo mucho mejor, por lo que se pueden aplicar al paciente unas tasas de flujo más elevadas.
La CNAF presenta numerosos beneficios comprobados. Para la mayoría de los pacientes, resulta mucho más cómoda que la VNI. Genera algo de CPAP, alrededor de 3 a 5 cm H2O, por lo que debería ayudar con la oxigenación. La turbulencia desarrollada en las vías respiratorias mayores ayuda también con el lavado de CO2. La humidificación ayuda a mantener el buen aspecto y la viscosidad de las secreciones, gracias a lo cual son más fáciles de expectorar. Además, puesto que la boca del paciente no está cubierta, le resulta más fácil expulsar las secreciones dentro de la boca y succionarlas.
CNAF y COVID-19
¿Cómo utilizamos dichas intervenciones en el contexto de la COVID-19? La CNAF es probablemente una de las terapias de primera línea para los pacientes que no pueden tolerar el uso de las gafas nasales o necesitan para ello más oxígeno. Una de las razones por las cuales ocurre así es que podemos colocarle al paciente una CNAF y utilizar una mascarilla quirúrgica para ayudar a reducir la aerosolización. Observamos cierta variabilidad con respecto a la realización de esta intervención: algunos pacientes toleran la utilización de la mascarilla quirúrgica y otros no.
De todas formas, siempre que sea posible, intentaríamos realizarla en una habitación de presión negativa con el equipo de protección individual (EPI) completo puesto, ya que esta intervención se considera un procedimiento relacionado con la generación de aerosol. Aunque puede producir menos aerosol que una máscara de Venturi, deben tomarse todas las precauciones.
¿Qué hacer si la CNAF está fallando? No esperaría hasta el último minuto para intubar al paciente. Si alguien recibe mayores cantidades de oxígeno por CNAF, usted tendrá que considerar cuál es el siguiente paso.
En algunos pacientes puede continuar con la observación, mientras que en otros procedería a la intubación. Definitivamente este es el momento para consultar al intensivista quien la/lo ayudará con la decisión.
La razón por la cual usted no quiere esperar hasta el último minuto es que intubar a alguien en el contexto de la COVID-19 puede resultar un procedimiento complicado en términos de la seguridad. Incluso sin la presencia de COVID-19, es mucho más difícil intubar a alguien que ya está recibiendo grandes cantidades de oxígeno y presenta un fallo completo que a una persona con una situación más controlada.
Mensajes finales
El mensaje final sería el de considerar la VNI o la CNAF a la hora de pensar en someter a alguien a ventilación.
La diferencia principal entre la ventilación no invasiva e invasiva es la interfaz. Hay que escoger el tipo correcto de máscara y de presión. También debe considerar esta intervención para las enfermedades en las que presenta beneficios en términos de mortalidad. La EPOC y la insuficiencia cardíaca congestiva siguen siendo enfermedades importantes en el contexto de la COVID-19, o en cualquier otra ocasión, por lo que las intervenciones mencionadas se considerarían la primera línea de tratamiento.
¿Cómo lo abordaríamos en el caso de la COVID-19? La CNAF sería nuestro método de preferencia en cuanto al suministro de oxígeno para los pacientes con COVID-19 que tienden a estar hipóxicos, pero que tienen los pulmones muy distensibles. El uso de presiones añadidas para la inspiración, como ocurre en la BiPAP o la ventilación invasiva, no es necesario e incluso puede ocasionar daños. Si es capaz de usar la CNAF, esta sería nuestra primera elección. Si no, puede considerar la VNI en algunas situaciones o proceder a intubar al paciente.
Si el paciente tiene EPOC o insuficiencia cardíaca congestiva, hay que utilizar la VNI como una de las terapias de primera línea. Si es un caso negativo de COVID-19, se podría continuar con esto. Si el resultado es positivo, la cuestión de hasta cuándo persistir con su uso es algo más polémico. Esta es otra ocasión en la que hay que consultar a un intensivista o a un neumólogo para que le ayuden con la toma de decisión.
Dado que se trata de un procedimiento relacionado con la generación de aerosol, es necesario realizarlo en una habitación de presión negativa llevando puesto el EPI completo.
Ante el fracaso de la VNI en el paciente, debe proceder a la ventilación invasiva.
