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Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio analiza detenidamente los aspectos más importantes del manejo del dolor torácico.
Índice
- Introducción
- Evaluación
- Causas de emergencia y potencialmente mortales: síndrome coronario agudo (SCA)
- Causas de emergencia y potencialmente mortales: embolismo pulmonar
- Causas de emergencia y potencialmente mortales: neumotórax
- Causas de emergencia y potencialmente mortales: pericarditis
- Causas de emergencia y potencialmente mortales: disección de aorta
- Otras causas del dolor torácico
- Referencias
Enlaces útiles
- Capítulo sobre el dolor torácico del manual MIBE
- Capítulo sobre el dolor torácico del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
Roman Jaeschke (MD): Buenas tardes. Bienvenidos a una nueva edición de actualizaciones rápidas en medicina interna. Se trata de una secuencia de grabaciones que estamos preparando para quienes de repente se hayan encontrado en territorios desconocidos debido a la emergencia de la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19).
Me gustaría presentarles al doctor Akbar Panju, antiguo director de la División de Medicina Interna General y antiguo presidente interino del Departamento de Medicina de la Universidad McMaster. Durante los últimos 30 o 40 años el área de interés del doctor Panju ha sido el dolor torácico y esto es precisamente de lo que nos va a hablar hoy. Doctor Panju, le paso la palabra.
Akbar Panju (MB ChB): El dolor torácico es una causa frecuentes de consultas en medicina interna general. Esperemos que esta breve actualización rápida ayude a nuestros colegas del Departamento de Medicina cuando atiendan a un paciente con este problema.
Introducción
El dolor torácico puede deberse a múltiples causas. Es muy importante que el médico reconozca y actúe rápidamente ante las causas potencialmente mortales del dolor torácico, y que inicie un manejo apropiado, incluyendo pedir ayuda a otros colegas.
En primer lugar, voy a comentar las situaciones de emergencia y potencialmente mortales.
Evaluación
La evaluación del paciente con dolor torácico siempre empieza por la valoración de signos vitales (ritmo cardíaco, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno), la anamnesis, la exploración física, en la mayoría de los casos un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax, así como un análisis rutinario de sangre (pruebas sanguíneas) y biomarcadores cardíacos, en este caso la troponina.
Basándose en la información obtenida, el médico estará en condiciones de formular un diagnóstico diferencial para la causa del dolor torácico, y podrá determinar o descartar causas emergentes y potencialmente mortales del dolor.
Ahora voy a repasar las causas de emergencia y potencialmente mortales del dolor torácico.
Causas de emergencia y potencialmente mortales
1. Síndrome coronario agudo (SCA). El SCA incluye: angina inestable, infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST. Un paciente con SCA normalmente presenta un dolor torácico que suele describirse como opresivo o constrictivo. El dolor se puede irradiar hacia el cuello o el brazo. El dolor puede estar acompañado de disnea. Puede empeorar con el esfuerzo y ceder con el reposo. En el ECG de los pacientes con SCA es posible observar cambios del segmento ST. La troponina puede estar elevada.
Basándose en la anamnesis, la exploración física, los hallazgos del ECG y los niveles de troponina, el médico podrá estratificar a los pacientes en grados de riesgo de SCA bajo, moderado o alto. La identificación temprana de un SCA de alto riesgo es muy importante, ya que estos pacientes necesitan ser derivados al servicio de cardiología urgentemente para implementar los posibles planes de reperfusión.
Los pacientes con SCA de alto riesgo son los que presentan dolor torácico persistente con las características mencionadas más arriba, cambios en el ECG que incluyen IM con elevación del segmento ST, cambios dinámicos en el segmento ST, depresión del segmento ST y niveles elevados de troponinas. Los pacientes también pueden estar hipotensos.
La farmacoterapia inicial en pacientes con SCA debe ser introducida lo antes posible. Esta generalmente incluye la administración de 160 mg de aspirina masticable, 150 mg de clopidogrel VO y 2,5 mg de fondaparinux VSc. Recuerde: hay que derivar al paciente a cardiología rápidamente, especialmente a los pacientes con riesgo alto.
2. Embolismo pulmonar (EP). Debe considerarse en pacientes con dolor torácico pleurítico acompañado de disnea, normalmente de progresión rápida, especialmente cuando hay antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV), cirugía reciente o confinamiento en cama; cáncer activo o hinchazón de una sola pierna. En ocasiones puede haber hemoptisis.
El médico debería estratificar a los pacientes basándose en la anamnesis y en la exploración física, dividiéndolos en grupos de probabilidad alta, moderada y baja de EP. Si la probabilidad es alta o moderada, la exploración habitual sería la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (angio-TC), que debe realizarse lo antes posible. En pacientes con probabilidad baja, la determinación del dímero D puede indicar una probabilidad aún menor, y así evitar la realización de la TC. En Hamilton, el servicio de trombosis está disponible 24/7, por lo que realizar una llamada a este servicio sería una buena opción.
3. Neumotórax. Generalmente se determinará o descartará mediante las radiografías anteroposterior y lateral de tórax. Los pacientes con neumotórax se presentan con un dolor torácico de inicio brusco. En caso de que el neumotórax se confirme, está indicado derivar al paciente rápidamente a cirugía torácica o al servicio de neumología.
4. Pericarditis. El dolor asociado a la pericarditis puede ser agudo y punzante, y agravarse con la inspiración y la tos; a veces el dolor se reduce en posición sentada e inclinándose hacia delante. En esta situación también debe considerarse realizar un ecocardiograma, así como iniciar tratamiento con antinflamatorios no esteroideos (AINE) o colchicina.
5. Disección de aorta. Se trata de una causa infrecuente que, sin embargo, debe considerarse en pacientes con un cuadro clínico sugerente. El dolor acompañante a la disección aórtica es extremadamente grave, desgarrante y su inicio es brusco. Se puede irradiar a la zona interescapular. A veces se presentan pulsos desiguales.
Si se sospecha una disección de aorta, es necesario realizar un angiograma aórtico y derivar al paciente al cirujano vascular de forma urgente.
Otras causas del dolor torácico
Además de las condiciones emergentes y potencialmente mortales indicadas más arriba, existen muchas otras causas del dolor torácico a tener en cuenta que deben agrupase en diferentes categorías.
Los trastornos gastrointestinales incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la enfermedad por úlcera péptica, la colelitiasis y la pancreatitis. Las características de cada una de estas enfermedades son evidentes al realizar la anamnesis y el examen físico.
También existen otros trastornos pulmonares que pueden causar dolor torácico, como la neumonía y la pleuritis.
Los trastornos musculoesqueléticos, como la costocondritis, también pueden presentarse con dolor torácico.
En los pacientes con dolor torácico, el objetivo es determinar y descartar las causas perjudiciales, instaurar tratamientos y realizar consultas apropiadas con colegas de otras subespecialidades.
Referencias
El manual McMaster Textbook of Internal Medicine puede resultarle un excelente recurso para revisar la evaluación del dolor torácico, ya que considera tanto un enfoque general como información detallada sobre las condiciones mencionadas más arriba.
Espero que esta actualización rápida le sea de utilidad a la hora de manejar pacientes con dolor torácico. Muchas gracias.
