Actualización rápida: SCA con elevación del segmento ST

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este vídeo repasa los principios básicos de manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.

Índice

1. Definiciones
2. Diagnóstico
3. Exploraciones complementarias
4. Manejo
5. Referencias

Enlaces útiles

• Capítulo sobre el síndrome coronario agudo (SCA) del manual MIBE
• Capítulo sobre el síndrome coronario agudo (SCA) del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
• Pódcast sobre los síndromes coronarios agudos de The Intern at Work [en inglés]

Introducción

Buenos días, soy Shaan Gupta, médico residente del último curso de medicina interna de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar un enfoque práctico de la identificación y el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Esta actualización rápida se dirige a médicos subespecialistas que vuelvan a practicar la medicina interna durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Definiciones

El síndrome coronario agudo (SCA) es un síndrome clínico que se manifiesta por dolor torácico agudo relacionado con la isquemia miocárdica. El SCA se subclasifica, según los hallazgos electrocardiográficos y los marcadores cardíacos, en angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y con elevación del segmento ST (IAMCEST). En este vídeo nos vamos en centrar en la identificación y manejo del IAMCEST.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza basándose principalmente en la presencia de dolor torácico cardíaco y elevaciones del segmento ST en el ECG. También puede haber una elevación de los biomarcadores cardíacos, pero no es necesario para el diagnóstico, ya que pueden tardar en elevarse. Tenga en cuenta que la elevación del segmento ST debe ocurrir en las derivaciones contiguas con cambios recíprocos en el segmento ST. Si tiene sospecha de un infarto de miocardio (IM) y observa depresiones del ST en las derivaciones anteriores, solicite un ECG de 15 derivaciones para buscar un IAMCEST de la pared posterior oculto. Esto requeriría añadir 3 derivaciones más en la espalda del paciente continuando desde la derivación V₆.

Tenga en cuenta que el equivalente tradicional del IAMCEST en forma de un bloqueo de la rama izquierda nuevo en el ECG ya no es considerado como específico para el IAMCEST, excepto que el ECG también revele signos adicionales, como aquellos indicados en la sección sobre los criterios de ECG en el capítulo sobre el IAMCEST del manual McMaster Textbook of Internal Medicine (en inglés — nota de la editorial). Consulte el capítulo para ver todos los criterios.

Desde el punto de vista clínico, el IAMCEST también puede manifestarse como bradicardia, taquiarritmia, insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico.

En Hamilton, Canadá, si a uno le preocupa el IAMCEST, debe llamar inmediatamente a la Heart Investigation Unit (HIU) para hablar con el cardiólogo intervencionista de guardia, quien facilitará el abordaje inmediato del paciente.

Exploraciones complementarias

Empiece por solicitar un panel de análisis de sangre (pruebas sanguíneas): hemograma completo, electrólitos, creatinina, troponina, gases sanguíneos, índice internacional normalizado (INR) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT).

Solicite una radiografía de tórax para buscar un edema pulmonar.

Durante la actual pandemia de COVID-19 considere causas virales, como miocarditis viral o isquemia de demanda derivada de una infección viral.

Por último, considere otras causas de la elevación del segmento ST, incluidos la disección aórtica, hiperpotasemia, embolismo pulmonar masivo, eventos neurológicos o pericarditis. Para conocer detalles de los estudios para detectar otras causas de dolor torácico, consulte la actualización rápida sobre el dolor torácico.

Manejo

La reperfusión es la prioridad clave en el IAMCEST. En Hamilton, donde trabajan los autores, la intervención coronaria percutánea (ICP) está fácilmente disponible y en este vídeo nos vamos a centrar en la logística para organizar este procedimiento. Sin embargo, si la ICP no está accesible en su institución, está indicada una fibrinólisis urgente. Si está considerando la fibrinólisis, consulte la sección relevante del capítulo sobre el IAMCEST para la elección de un fármaco, dosificación y contraindicaciones.

Una vez que el diagnóstico del IAMCEST esté confirmado, se empieza el abordaje inicial, coordinando al mismo tiempo el traslado a la HIU del Hospital General de Hamilton para realizar una angiografía. Hay que asegurarse de obtener un código de estado, ya que esto condicionará la asignación de futuras terapias.

1. Abordaje inicial: Empiece por asegurarse de que el paciente tiene un acceso intravenoso adecuado. Debe administrarse oxígeno suplementario para obtener la saturación de un 92-96 %. Inicie una monitorización ECG continua para las posibles arritmias.

Si sospecha de un infarto de cara inferior, administre un pequeño bolo de fluidos para estimular la precarga cardíaca. Si el paciente tiene un shock cardiogénico, los fármacos vasopresores pueden ser necesarios para estabilizar al paciente antes de trasladarlo; en esos casos, puede solicitar la asistencia de colegas de las secciones de cardiología, cuidados intensivos o medicina de urgencias, que están disponibles 24/7.

2. Administre una dosis de carga de 162 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) masticable.

3. Evalúe el riesgo de sangrado en el paciente. Si le parece que el riesgo planteado por el IM supera el riesgo de sangrado, administre un bolo de heparina iv. a dosis de 4000-5000 UI.

4. Hable con el cardiólogo intervencionista de guardia para decidir si está indicado un inhibidor del P2Y₁₂: el clopidogrel o el ticagrelor.

5. El dolor torácico isquémico puede aliviarse con nitroglicerina en aerosol administrada por vía sublingual a dosis de 0,4 mg cada 5 minutos según sea necesario. Si el dolor persiste, cambie a la nitroglicerina iv. en infusión de 5-10 µg/min y titule la dosis en 5-20 µg/min cada 3-5 minutos hasta la resolución de los síntomas o si se ve limitado por la hipotensión. Tenga especial precaución con la nitroglicerina si sospecha que su paciente puede padecer un infarto de cara inferior.

6. Si el dolor torácico persiste, considere añadir morfina iv. a dosis de 4-8 mg seguida de 2 mg iv. cada 5-15 min según sea necesario.

Referencias

Para obtener más información, véanse los recursos enlazados más arriba, que incluyen: el capítulo completo sobre el SCA del manual McMaster Textbook of Internal Medicine o el pódcast sobre el SCA procedente de la página web The Intern at Work.