Actualización rápida: celulitis

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio repasa los puntos clave a recordar sobre la celulitis.

Índice

1. Información general
2. Acercamiento
3. Exploraciones
4. Manejo
5. Créditos

Infografía

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La presente infografía es cortesía de The Intern at Work (theinternatwork.com).

Enlaces útiles

• Pódcast sobre celulitis de la página web The Intern at Work [en inglés]
• Guías de práctica clínica de 2014 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre infecciones de la piel y de tejidos blandos

Introducción

Soy Hosay Said, médica residente del último curso de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar un enfoque práctico para la evaluación y manejo de la celulitis. Esta actualización rápida está dirigida a médicos que vuelvan a ejercer la medicina interna durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Información general

La celulitis es una infección de la piel y de los tejidos blandos que suele afectar a la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo. Clásicamente, se caracteriza por un exantema mal delimitado, eritematoso, caliente y doloroso, que afecta con mayor frecuencia a una extremidad inferior, aunque puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Puede asociarse con estrías linfangíticas o con linfadenopatía local.

Acercamiento

En la evaluación de un paciente con celulitis, es importante considerar las siguientes preguntas

1. ¿Se trata de celulitis o de algo diferente?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos para el desarrollo de celulitis en el paciente?
3. ¿Qué microbianos pueden presentarse con mayor probabilidad?
4. ¿Cuál es la gravedad de la manifestación? ¿Qué diagnósticos potencialmente mortales o que conllevan una amenaza para las extremidades no pueden omitirse?

1. Diagnóstico diferencial para la celulitis: a la hora de evaluar a un paciente cuya extremidad está enrojecida, caliente e hinchada, es importante pensar en diagnósticos alternativos, como trombosis venosa profunda (TVP), estasis venosa crónica o dermatitis por estasis, gota o artritis séptica.

2. Factores de riesgo que predisponen a la celulitis: daño en la barrera cutánea (abrasión, herida abierta), edema periférico o linfedema, insuficiencia venosa crónica, obesidad, diabetes mellitus, inmunosupresión, alteraciones de los espacios interdigitales u onicomicosis.

3. Las características microbiológicas más probables: los organismos más frecuentes causantes de la celulitis son Staphylococcus aureus (incluidas tanto las cepas de S. aureus resistentes a meticilina [SARM] como las de S. aureus susceptibles a meticilina [SASM]) y estreptococos β-hemolíticos (típicamente los del grupo A).

Organismos de otro tipo deben considerarse en circunstancias específicas. Por ejemplo, se debe considerar Pseudomonas en pacientes diabéticos y con una herida abierta crónica, herida húmeda o macerada, traumatismo reciente de la una o herida por punción. Las mordeduras de gato o perro aumentan el riesgo de infecciones por Pasteurella y Capnocytophaga, o de infecciones polimicrobianas, incluidos los anaerobios.

Considere los factores de riesgo para los organismos resistentes, específicamente los SARM. Estos incluyen: estancia en una institución de atención a largo plazo, ser sometido a hemodiálisis, colonización previa por SARM, uso de drogas inyectadas u hospitalizaciones recientes.

A menudo es útil volver a observar el frotis de la herida antigua del paciente para orientarse sobre si este tiene organismos específicos o resistentes.

4. Gravedad: la determinación del grado de gravedad de la celulitis es útil en el proceso de toma de decisiones y ayuda a decidir a quién se puede dar de alta, indicándole un tratamiento con antibióticos orales, y qué pacientes necesitan ser ingresados en el hospital para una monitorización estrecha y una posible administración intravenosa (iv.) de antibióticos.

Los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) son una herramienta útil a la hora de clasificar la gravedad de la celulitis. El paciente reúne estos criterios si están cumplidas ≥2 de las situaciones enumeradas a continuación: temperatura corporal de >38 o <36 °C; frecuencia cardíaca >90 latidos/min; frecuencia respiratoria >20/min; recuento de leucocitos de >12 000/µl o <4000/µl. No es suficiente clasificar la gravedad basándose en una pierna caliente, enrojecida e irritada.

La gravedad puede clasificarse como leve, moderada o grave. Una infección leve se refiere a pacientes con buen estado sistémico. Una infección moderada describe a los pacientes que cumplen los criterios SRIS. Las infecciones graves se refieren a pacientes: en los que la terapia antibiótica oral y/o la incisión y drenaje han fallado, lo cual supondría el control de la fuente; que tienen signos sistémicos de infección o hipotensión; que están inmunodeprimidos (p. ej., durante la quimioterapia, después de un trasplante orgánico); o que tienen signos clínicos de una infección más profunda.

Diagnósticos potencialmente mortales o que suponen una amenaza para las extremidades y que no pueden omitirse: considere siempre la posibilidad de un diagnóstico potencialmente mortal o que puede resultar en una amenaza para las extremidades: fascitis necrotizante, síndrome de shock tóxico e isquemia de extremidades.

Si el paciente tiene una celulitis rápidamente progresiva en el transcurso de unas horas, evidencia de inestabilidad hemodinámica, dolor desproporcionado en relación con los hallazgos del examen clínico, o cualquier cambio cutáneo evidente (p. ej., crepitación, bulas, necrosis cutánea), hay que considerar la presencia de fascitis necrotizante. Una de las características que puede aumentar la sospecha clínica es la presencia de déficits sensoriales, o el tejido subcutáneo endurecido y con consistencia de madera. Estos cambios pueden preceder a la necrosis cutánea y, por lo tanto, resultan útiles para reforzar la sospecha de fascitis necrotizante.

Es importante recordar que la fascitis necrotizante es un diagnóstico clínico y una emergencia quirúrgica. Se requiere una consulta quirúrgica urgente.

Piense en el síndrome de shock tóxico si el paciente tiene una hipotensión profunda, fiebre y evidencia de insuficiencia multiorgánica.

Si la extremidad del paciente está fría, con pulsos periféricos débiles o ausentes, debe considerarse la isquemia de la extremidad.

En pacientes con fascitis necrotizante o síndrome de shock tóxico, es probable que sea necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Es necesario obtener una consulta quirúrgica urgente en caso de fascitis necrotizante, artritis séptica e isquemia de extremidades.

Exploraciones

Las exploraciones que deben realizarse cuando un paciente con celulitis acude al departamento de urgencias incluyen el hemograma completo, los electrólitos y la creatinina, y están dirigidas hacia leucocitosis y lesión renal aguda (AKI). Toma de muestras profundas de heridas abiertas puede resultar útil en la identificación de organismos específicos. Si el paciente es séptico o su estado sistémico es malo, hay que tomar dos series de hemocultivos antes de administrar antibióticos.

Dependiendo de la impresión clínica del paciente, se pueden ordenar exploraciones adicionales. Si hay sospecha de fascitis necrotizante, considere realizar la radiografía de la extremidad, buscando evidencia de aire en el tejido subcutáneo. Sin embargo, recuerde que el diagnóstico de la fascitis necrotizante es un diagnóstico clínico y una radiografía normal no la descarta.

Si hay sospecha de fascitis necrotizante o síndrome de shock tóxico, se puede añadir la determinación de la creatina-cinasa (CK), buscando miositis, así como otras exploraciones adicionales con el fin de buscar evidencia de falla orgánica multisistémica o coagulación intravascular diseminada (CID): gases sanguíneos venosos, lactato, enzimas hepáticas/pruebas de la función hepática, índice internacional normalizado (INR)/tiempo parcial de tromboplastina (TPT), fibrinógeno.

Si sospecha TVP o un absceso, considere la ecografía.

Manejo

Nos vamos a centrar principalmente en los pacientes con infecciones moderadas o graves, ya que es probable que estos sean derivados a medicina interna e ingresados en el hospital.

Recuerde que siempre hay un médico disponible, sea en el hospital o en casa. No dude en llamarle si necesita cualquier tipo de ayuda.

En cada uno de los pacientes evaluados, controle sus vías respiratorias, respiración y circulación (ABC [en inglés: airway, breathing, circulation]); obtenga un acceso iv.; e inicie una reanimación con líquidos en caso de hipotensión. Puesto que probablemente se administrarán antibióticos, pregunte al paciente sobre las alergias potenciales.

Para una celulitis típica, sin factores de riesgo de organismos resistentes, es conveniente iniciar terapia con antibióticos utilizando cefazolina iv. a dosis de 1-2 g cada 8 horas. Si el paciente presenta factores de riesgo de SARM, considere la administración de 15-20 mg/kg de vancomicina iv. cada 12 horas, asumiendo que el paciente tiene función renal normal. Si tiene cualquier duda, siempre puede consultar con el farmacéutico de guardia para aclarar la dosificación.

Los antibióticos de amplio espectro, como la piperacilina con tazobactam, deben iniciarse en pacientes con factores de riesgo para una infección más complicada o polimicrobiana.

La celulitis a menudo puede agravarse antes de que se produzca mejoría. Por esta razón, intente utilizar otros indicadores para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, como la resolución de infecciones sistémicas (p. ej., fiebre, taquicardia) y, como mínimo, la mejoría en la reducción del dolor.

Si no se produce mejoría o hay un empeoramiento continuo de los resultados transcurridas 48-72 horas de antibióticos, considere la posibilidad de un absceso o problema relacionado con la relación microorganismo/fármaco (p. ej., microbianos resistentes o alternativos), lo cual requeriría un cambio en la terapia antibiótica.

La duración típica del tratamiento es de entre 5 y 10 días, dependiendo de la respuesta clínica.

Si está preocupado por la fascitis necrotizante, es importante iniciar el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro y realizar las consultas necesarias con la UCI, los servicios quirúrgicos pertinentes y la unidad de enfermedades infecciosas. La terapia empírica con antibióticos debe incluir la administración iv. de 4,5 g de piperacilina/tazobactam cada 8 horas + vancomicina a una dosis de carga de 25-30 mg/kg × 1, seguida de 15-20 mg/kg cada 12 horas (como máximo 2 g por dosis) + 600-900 mg de clindamicina iv. cada 8 horas.

Recuerde que la fascitis necrotizante es una emergencia quirúrgica que requiere desbridamiento.

Créditos

Me gustaría darles las gracias a los coautores: la doctora Heather Bannerman (residente del tercer año de posgrado en Medicina Interna; editora de este vídeo) y la doctora Nishma Singhal (División de Enfermedades Infecciosas; consultora de este vídeo).

Las referencias utilizadas en la producción de esta actualización rápida incluyen infográficas y pódcast de The Intern at Work y las guías de 2014 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre infecciones de la piel y de tejidos blandos.