Actualización rápida: crisis convulsiva

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio ofrece una visión general del manejo agudo de una crisis convulsiva.

Enlaces útiles

Capítulo sobre las convulsiones del manual MIBE

Introducción

Soy Siobhan Deshauer, médica residente del último curso de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar un enfoque práctico del manejo agudo de la crisis convulsiva. Esta actualización rápida está dirigida a médicos de ejercicio independiente que vuelvan a practicar la medicina interna general durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19). Recuerde siempre que no estará solo a la hora de manejar a los pacientes. Otros médicos estarán encantados de brindarle asistencia adicional y siempre se pueden llamar en el hospital o en casa.

Definición

Hay muchos tipos de crisis convulsiva. En este vídeo nos vamos a centrar principalmente en las crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.

Es importante reconocer el estatus epiléptico. Status epilepticus es una crisis convulsiva que dura >5 min, o múltiples crisis sin recuperación de la normalidad neurológica entre un ataque y otro.

Causas

Las causas frecuentes incluyen: abstinencia del alcohol o abuso de sustancias, infecciones (p. ej. meningitis), alteraciones metabólicas (p. ej. hiponatremia, hipoglucemia, hiperglucemia), falta de adherencia al tratamiento antiepiléptico o ingesta de fármacos que reducen el umbral convulsivo (p. ej. litio, bupropión, penicilinas).

Si se observan déficits neurológicos focales, como una posible causa debe considerarse un tumor o un ACV.

Manejo agudo

Nuestro enfoque se va a basar en la duración de la crisis convulsiva.

En los primeros 5 minutos, vuelva a lo básico y piense en el ABC: A por airway, es decir vías respiratorias, B por breathing, respiración, C por circulación. En cuanto a las vías respiratorias y a la respiración, coloque al paciente en posición lateral para reducir el riesgo de aspiración. Evalúa los signos vitales, administre oxígeno si es necesario y, si procede, coloque una cánula nasal. En lo referente a la circulación, el paciente necesitará tener 2 accesos intravenosos y debe tener monitorización cardíaca conectada. Si el ataque ocurre en el hospital, debe llamar al equipo de respuesta rápida para que traigan un monitor cardíaco y los fármacos necesarios.

La primera exploración a realizar siempre debe ser la medición de la glucemia capilar. Si es baja (es decir, el paciente es hipoglucémico), administre 100 mg de tiamina en bolo iv. y, a continuación, 50 ml de dextrosa al 50 % en agua (D50W) en bolo iv., lo cual equivale a 1 ampolla de D50W. Si todavía no se dispone de acceso intravenoso, administre 1 mg de glucagón por vía intramuscular (IM).

Luego, realice análisis de sangre rutinarios: hemograma completo, electrólitos (análisis básico y ampliado), lactato, concentración de fármacos antiepilépticos (si procede) y gases sanguíneos.

Si la crisis convulsiva dura >5 min, hay dos fármacos que deben administrarse: una benzodiazepina para detener la crisis convulsiva, y un segundo fármaco antiepiléptico como tratamiento de mantenimiento para prevenir los futuros ataques.

A la hora de elegir una benzodiazepina, hay varias opciones. Si el paciente tiene un acceso intravenoso, administre 4 mg de lorazepam iv. o 10 mg de diazepam iv. Ambos deben administrarse durante >2 min. Si no lo tiene, administre 10 mg de midazolam IM o 20 mg de diazepam por vía rectal (VR). Puede repetir la dosis de benzodiazepina transcurridos 3-5 min si las convulsiones continúan.

Simultáneamente a la administración de la benzodiazepina puede administrarse el segundo fármaco antiepiléptico como tratamiento de mantenimiento. Generalmente la fenitoína es el agente más fácilmente disponible. La dosis inicial es una dosis de carga de 20 mg/kg iv. Si no está disponible o no es tolerada por el paciente, debe considerarse la administración de ácido valproico o levetiracetam.

Si la crisis continúa durante >10 min, contacte con el equipo de la unidad de cuidados intensivos (UCI) si todavía no está presente. Puede ser que el paciente requiera un manejo más agresivo de la crisis convulsiva, como intubación o sedación.

Si durante ataque convulsivo en algún momento le preocupa el manejo de la vía respiratoria, contacta con la UCI o active un código azul para obtener más ayuda.

Situaciones especiales

Hay dos situaciones que me gustaría comentar: la abstinencia alcohólica y el embarazo.

Si el paciente tiene antecedentes de abuso de alcohol o se sospecha que está pasando por la abstinencia (véase Síndrome Agudo de Abstinencia Alcohólica), probablemente requerirá dosis más altas de benzodiazepinas, también puede ser necesario repetir la dosis varias veces. En este caso, es muy importante una monitorización de la depresión respiratoria.

Si la paciente es embarazada, la crisis convulsiva que padece es eclampsia (véase Eclampsia) y debe ser tratada con la administración de sulfato de magnesio iv. a dosis de 4 g, seguida de una infusión iv. de 1 a 2 g/h.

Tras la resolución

Después de la resolución del ataque convulsivo, debe prevenirse la recurrencia.

Si el paciente ha recibido únicamente una benzodiazepina, administre un segundo agente anticonvulsivo como la fenitoína, el levetiracetam o el ácido valproico.

Tenga en cuenta el entorno del paciente. Si el paciente está ingresado en planta, debe ser trasladado a una cama con monitorización en la unidad de cuidados intermedios (es decir, un lugar con seguimiento más estrecho debido a una menor proporción enfermera/paciente en comparación con una cama en una unidad estándar).

Por último, hay que analizar las causas del ataque más detenidamente. Si el paciente tiene déficits neurológicos focales, probablemente requiera una imagen neurológica urgente.

En resumen, al manejar una crisis convulsiva tónico-clónica, piense siempre en los ABC, realice primero una medición de la glucemia capilar y administre una benzodiazepina y un segundo agente anticonvulsivo. Si el paciente no tiene acceso intravenoso se puede administrar midazolam IM o diazepam VR. Si en algún momento le preocupa la protección o compromiso de las vías respiratorias, active un código azul (es decir, un código que indica una situación de emergencia en el hospital).

Créditos

Me gustaría darles las gracias a quienes han colaborado en este proyecto, incluyendo al intensivista Dr. Roman Jaeschke (Divisiones de Cuidados Intensivos y Medicina Interna) y al neurólogo Dr. Wieslaw Oczkowski (División de Neurología; editor de este vídeo).