Actualización rápida: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio trata del síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST.

Enlaces útiles

Capítulo sobre el síndrome coronario agudo (SCA) del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
Capítulo sobre los síndromes coronarios agudos (SCA) del manual MIBE
Pódcast sobre los síndromes coronarios agudos de la página web The Intern at Work [en inglés]
Calculadora GRACE de riesgo y mortalidad en el SCA en la página web mdcalc.com [en inglés]

Introducción

Buenos días, soy Shaan Gupta, médico residente del último curso de medicina interna de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar un enfoque práctico de la identificación, estratificación del riesgo y manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Esta actualización rápida está dirigida a médicos subespecialistas que vuelvan a ejercer la medicina interna durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Definiciones

El síndrome coronario agudo (SCA) es un síndrome clínico que se manifiesta por dolor torácico agudo relacionado con la isquemia miocárdica. El SCA se subclasifica, según los hallazgos electrocardiográficos y los marcadores cardíacos, en angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y con elevación del segmento ST (IAMCEST).

En este vídeo nos vamos en centrar en el manejo de la angina inestable y del IAMSEST. Ambos se caracterizan por dolor torácico con cambios en el ECG, aunque únicamente en el IAMSEST se registra un aumento de los niveles de troponina. En ambos casos, el manejo es prácticamente el mismo.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza basándose en la presencia de dolor torácico cardíaco, cambios en el electrocardiograma (ECG), tales como depresión del segmento ST e inversión de la onda T, y elevación de biomarcadores cardíacos, como la troponina. Sin embargo, es importante reconocer que el ECG es normal en un 30-50 % de los pacientes con SCASEST. La sospecha de SCA debe ser mayor en pacientes con factores de riesgo cardíaco.

Tenga en cuenta que, si observa depresiones del ST en las derivaciones anteriores, debe acordarse de solicitar un ECG de 15 derivaciones, ya que puede presentarse un IAMCEST de pared posterior oculto que podría requerir una revascularización rápida.

Exploraciones complementarias

Las exploraciones adicionales se centran en la identificación de otras causas del dolor torácico y la disnea, los cuales constituyen quejas frecuentes de los pacientes con SCA.

Empiece por un panel básico de análisis de sangre: hemograma completo, electrólitos, creatinina, troponinas y gases sanguíneos. Preste especial atención a niveles de hemoglobina, ya que la anemia aguda puede causar síntomas similares. Si el nivel de troponina determinado por primera vez es normal y hay sospecha de SCA, repita la medición después de 3-4 horas, puesto que el aumento del nivel de troponina puede verse retrasado a consecuencia de una lesión miocárdica.

Ordene una radiografía de tórax para descartar otras causas del dolor torácico o la disnea, como neumonía o neumotórax.

Considere realizar una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (angio-TC pulmonar) para descartar el embolismo pulmonar (EP), sobre todo si aparecen factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica o si el paciente presenta dolor torácico pleurítico, taquicardia inexplicable o hipoxia. A veces puede resultar difícil distinguir el SCA del EP, dado que ambos pueden causar dolor torácico, cambios en el ECG y elevación de biomarcadores cardíacos. Por tanto, la vigilancia es importante.

No se olvide de las causas raras, pero mortales, del dolor torácico, incluida la disección aórtica. Los indicadores de disección aórtica incluyen: dolor torácico con inicio brusco durante el esfuerzo, diferencias en los valores de presión sanguínea entre ambos brazos, ensanchamiento del mediastino observado en la radiografía, o nuevos síntomas neurológicos.

Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), es especialmente importante tener en cuenta las causas virales del aumento de los niveles de troponina, como la miocarditis viral o la infección viral primaria, que darían lugar a una isquemia de demanda en el contexto de la enfermedad arterial coronaria.

Manejo

Empiece por asegurarse de que el paciente tiene un acceso intravenoso adecuado. El oxígeno suplementario debe administrarse para obtener la saturación de un 92-96 %. Inicie una monitorización ECG continua para las posibles arritmias.

En todos los pacientes con SCA —a no ser que existan contraindicaciones— deben administrarse los siete siguientes fármacos: 2 agentes antiplaquetarios, 1 anticoagulante, un β-bloqueante, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), una estatina y nitroglicerina para controlar el dolor.

1. Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes

Administre una dosis de carga de 162 mg de aspirina (ácido acetilsalicílico [AAS]), de preferencia masticable, y después continúe con 81 mg/d de AAS.
A continuación, elija un inhibidor del P2Y₁₂: el clopidogrel o el ticagrelor. El ticagrelor presenta ventajas frente al clopidogrel, pero puede ocasionar un mayor sangrado. El efecto del clopidogrel puede revertirse mediante la administración de plaquetas. Por eso, elija el clopidogrel si considere que el paciente corre un riesgo alto de sangrado o pueda requerir una derivación coronaria (CABG). Dosis de clopidogrel: una dosis de carga de 300 mg, a continuación 75 mg/d VO. Dosis de ticagrelor: una dosis de carga de 180 mg, seguida de 90 mg VO 2 veces al día.
En cuanto al anticoagulante, sugerimos utilizar el fondaparinux a dosis de 2,5 mg VSc una vez al día. En pacientes con insuficiencia renal, considere administrar heparina no fraccionada en infusión iv.

2. Tratamiento antisquémico y estabilización de plaquetas

El dolor torácico isquémico puede aliviarse con nitroglicerina en aerosol utilizada según sea necesario. Si el dolor persiste, considere la administración de una infusión iv. de nitroglicerina. Empiece por 5-10 µg/min, aumentado la dosis en 5-20 µg/min cada 3-5 min hasta la resolución del dolor o el desarrollo de efectos adversos. Tenga cuidado al utilizar la nitroglicerina en pacientes con infarto de cara inferior. Si el dolor continúa, considere la administración de morfina iv. a dosis de 3-5 mg.
El tratamiento con β-bloqueantes debe iniciarse en todos los pacientes con SCA, a no ser que se vea limitado debido a hipotensión, bradicardia o insuficiencia cardíaca reciente. Inicie la administración de β-bloqueantes si el paciente es euvolémico y titule la dosis gradualmente.
La aplicación de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ARA-II) debe comenzar dentro de las primeras 24 horas, excepto que su uso esté limitado por la función renal o la hipotensión.
Se debe empezar a utilizar una estatina a dosis altas en todos los pacientes en un plazo de 1 a 4 días desde el ingreso.

Al derivar pacientes a una coronariografía, utilice las herramientas de estratificación de riesgo para determinar el grado de urgencia.

Estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo ayuda a determinar el grado de urgencia con la que debe realizarse la angiografía coronaria.

Las características clínicas del SCASEST que conllevan alto riesgo y a las que debe estar atento incluyen: cambios dinámicos en el segmento ST o en la onda T, dolor torácico resistente a la nitroglicerina, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, shock cardiogénico, o arritmias potencialmente mortales.

Las escalas de valoración del riesgo, como la escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), pueden ayudar a calcular el riesgo de efectos adversos. El enlace al sistema de puntuación GRACE está más arriba.

En los pacientes identificados como de alto riesgo basándose en la escala GRACE o en las características clínicas, resulta beneficiosa la angiografía coronaria realizada en un plazo de 24 horas desde el ingreso.

En Cánada, en los centros en los que trabajan autores de este vídeo, si se considera que está indicada una angiografía urgente, se debe contactar directamente con un cardiólogo intervencionista.

Referencias

Para obtener más información, véanse los recursos enlazados más arriba, incluidos: el capítulo completo sobre el SCA del manual McMaster Textbook of Internal Medicine o el pódcast sobre el SCA procedente de la página web The Intern at Work.

Créditos

Agradezco a los colaboradores de este proyecto: al doctor Michael Tsang (División de Cardiología; consultor de este vídeo) y a la doctora Siobhan Deshauer (residente de tercer año de posgrado en Medicina Interna; editora de este vídeo).