Guías: termoablación de nódulos tiroideos benignos

19.11.2021
Termoablacja lagodnych guzków tarczycy. Omówienie wytycznych European Thyroid Association 2020
Ewelina Szczepanek-Parulska (MD, PhD), Marek Ruchała (MD, PhD)
A partir de: E. Papini, H. Monpeyssen, A. Frasoldati, L. Hegedüs, 2020 European Thyroid Association clinical practice guideline for the use of image-guided ablation in benign thyroid nodules, European Thyroid Journal, 2020, 9: 172-185

Siglas y abreviaturas: AE — ablación con etanol, AMO — ablación por microondas, ARF — ablación por radiofrecuencia, EU-TIRADS — European Thyroid Imaging Reporting and Data System, HIFU (high-intensity focused ultrasound) — ultrasonido focalizado de alta intensidad, NTA — nódulo tiroideo autónomo, RAI — yodo radiactivo, TA — termoablación, TAL — termoablación con láser, TSH — tirotropina

Introducción

En los casos de bocio simple sintomático, que cursa sin trastornos de la función tiroidea, pero que p. ej. ejerce presión sobre la tráquea, hasta ahora el manejo estándar consistía en una intervención quirúrgica. En los enfermos con nódulo tiroideo autónomo (NTA) e hipertiroidismo, en caso de confirmar la captación de radiotrazador en la gammagrafía de tiroides, el método alternativo preferido era el tratamiento con yodo radiactivo (RAI). Cada vez hay mejor disponibilidad de distintas técnicas de termoablación (TA), por lo que estos métodos pueden suponer una opción interesante y menos invasiva para tratar los nódulos tiroideos benignos que generan síntomas de compresión o un defecto estético. En este artículo se resumen las recomendaciones sobre el uso de la TA publicadas por la European Thyroid Association en 2020 (véase tabla 1).

Las lesiones focales de tiroides son la patología endocrinológica más común. Se diagnostican cada vez más gracias al desarrollo de las técnicas de ecografía. Son más frecuentes en las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad. En la mitad de las mujeres mayores de 50 años se detecta una lesión tiroidea. Esto implica la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial y planificar el manejo de las pacientes, que puede incluir una observación, técnicas de ablación mínimamente invasivas o intervenciones quirúrgicas convencionales. El riesgo de malignidad en las lesiones focales de tiroides es relativamente bajo (3-15 %, en función de la población analizada). Sin embargo, las lesiones benignas también pueden provocar síntomas de compresión locales y defectos estéticos, y en caso de autonomización, hipertiroidismo. Por eso se derivan tantos pacientes a una tiroidectomía, a pesar de no sospechar que el nódulo sea maligno. Además del riesgo asociado a la propia intervención, muchas personas desarrollan hipotiroidismo yatrogénico como resultado de la cirugía y necesitan un reemplazo hormonal con levotiroxina durante toda la vida. Precisamente las técnicas de TA pueden resultar un método alternativo interesante para este grupo de pacientes, ya que permiten destruir la lesión patológica al concentrar altas temperaturas en la zona del tejido nodular. Todos los procedimientos mencionados se llevan a cabo bajo un control ecográfico, en una visita ambulatoria y sin necesidad de anestesia general (tabla 2).

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones sobre las técnicas de termoablación
Recomendaciones Fuerza de la recomendación/calidad de los datosa
En los adultos con lesiones tiroideas benignas que causen síntomas de compresión y/o un defecto estético que no quieran someterse a una intervención quirúrgica, se debe considerar la TA como un método alternativo a la cirugía convencional o la observación, siendo eficaz y favorable en cuanto al riesgo. 1/++OO
No se recomienda llevar a cabo TA en pacientes sin síntomas clínicos. 1/+++O
Antes de la TA, es necesario confirmar el carácter benigno de la lesión mediante un estudio citológico (se sugiere realizar 2 estudios, excepto en las lesiones de ecoestructura espongiforme o los quistes puros [EU-TIRADS 2b]). No se recomienda la TA de lesiones que muestren signos de malignidad en la ecografía (EU-TIRADS 5b). 1/+++O
Antes de realizar la TA, se debe informar al paciente (verbalmente y por escrito) sobre los métodos de ablación disponibles, su eficacia potencial, los posibles efectos adversos, las formas de tratamiento alternativas y la necesidad de colaborar estrechamente con el médico. 1/+OOO
Antes de realizar la TA, se debe evaluar la función de la tiroides y las cuerdas vocales, e identificar las enfermedades concomitantes y las contraindicaciones para la TA. Se recomienda realizar una laringoscopia en los pacientes con ronquera, con antecedentes de tiroidectomía, y en caso de presentarse lesiones localizadas cerca de estructuras críticas. 1/++OO
Se recomienda administrar anestesia local (subcutánea y pericapsular) antes de la TA. Se debe considerar una sedación leve, sobre todo en caso de usar HIFU. 1/++OO
Después de finalizar la TA, se debe realizar un análisis clínico y una ecografía para descartar complicaciones tempranas y valorar el alcance de la ablación de tejido. Se debe advertir al paciente sobre la necesidad de acudir a consultas de control si en la semana posterior a la TA sufre dolores fuertes, edema local o fiebre. 1/++OO
Se recomienda realizar una evaluación clínica, un estudio bioquímico y una ecografía precoz (después de aprox. 3 meses) y más tarde (a los 6-12 meses) posteriores a la TA, así como una observación a largo plazo (cada 1-2 años en caso de no presentarse síntomas) con el fin de detectar una posible reaparición de la lesión. 1/++OO
Los métodos de TA de elección son la TAL y la ARF. 1/+++O
La AMO es un método de segunda elección, que debe emplearse en los pacientes que no sean aptos o no den su consentimiento para el tratamiento con otros métodos de TA, así como en el marco de ensayos clínicos. 1/++OO
La HIFU solo se debe considerar en algunos pacientes que no sean aptos o no den su consentimiento para intervenciones con otros métodos de TA, así como en el marco de ensayos clínicos. 1/++OO
En caso de lesiones multifocales, la TA debe llevarse a cabo solo en los pacientes con un nódulo claramente dominante y en los pacientes que no son candidatos para el tratamiento quirúrgico ni el RAI. 1/++OO
La TA, a diferencia de la AE precedida de evacuación de líquido, no se recomienda como método de elección en caso de quistes y lesiones con un componente líquido predominante. 1/+++O
La TAL y la ARF se deben considerar en los pacientes que hayan sufrido recurrencia de una lesión líquida después de la AE, así como en los que siguen presentando signos clínicos asociados a una parte sólida residual grande. 1/+++O
La TA no se recomienda como método de elección para tratar NTA grandes. Se debe considerar únicamente en los pacientes que no sean candidatos para el tratamiento con RAI ni para la tiroidectomía. 1/+++O
La TA debe considerarse en los pacientes jóvenes con NTA pequeños y una supresión incompleta de la captación del marcador en la gammagrafía. 1/++OO
El tratamiento combinado de RAI con TAL o ARF se puede considerar en algunos pacientes con NTA grandes que causen síntomas de compresión locales para conseguir una reducción más rápida del volumen de la lesión y poder utilizar un RAI menos activo. 2/++OO

a Fuerza de las recomendaciones: 1 — recomendación fuerte (se recomienda), 2 — débil (se sugiere). Calidad de los datos: ++++ — alta, +++O — moderada, ++OO — baja, +OOO — muy baja.

 b La tabla 3 presenta la clasificación de la EU-TIRADS.

AE — ablación con etanol, AMO — ablación por microondas, ARF — ablación por radiofrecuencia, HIFU — ultrasonido focalizado de alta intensidad, NTA — nódulo tiroideo autónomo, RAI — yodo radiactivo, TA — termoablación, TAL — termoablación con láser

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