Стафілококові інфекції

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: грампозитивні коки, розташовані нерегулярними скупченнями. Вони є факультативними анаеробами, не утворюють спор. На основі здатності виробляти коагулазу розрізняють коагулазопозитивні стафілококи (напр., Staphylococcus aureus) і коагулазонегативні стафілококи (coagulase-negative staphylococci — CONS; напр., S. epidermidis, S. haemolyticus, S. capitis, S. hominis, S. saprophyticus, S. lugdunensis). CONS входять до складу фізіологічної флори шкіри та носоглоткової порожнини людей і тварин. Найпоширенішим комменсалом шкіри людини є S. epidermidis. S. aureus найчастіше мешкає в передодня носа, також може заселяти носоглотку, задній прохід і шкіру голови. CONS мають низький патогенний потенціал, тому викликають інфекції (здебільшого нозокоміальні) переважно у людей із сприятливими факторами, такими як імплантований чужорідний матеріал та стан імунодепресії. Найбільш патогенними для людини є S. aureus i S. lugdunensis. S. saprophyticus є поширеним етіологічним фактором позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів у сексуально активних жінок. Стафілококи також характеризуються високою антигенною мінливістю, здатністю адаптуватися до тиску навколишнього середовища та придбанням нових факторів, що визначають патогенність та/або стійкість до антибіотиків. Штами:

1) метицилінрезистентний (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA);

2) метицилінчутливий (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus — MSSA);

3) зі зниженою чутливістю до ванкоміцину (Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus — VISA);

4) ванкоміцин-резистентний (Vancomycin resistant Staphylococcus aureus — VRSA).

2. Патомеханізм: стафілококи (особливо S. aureus) здатні продукувати багато факторів вірулентності, токсинів і ферментів, які сприяють проникненню в організм людини і викликають патологічні процеси. До патогенних факторів відносяться: лейкоцидин Пантона-Валентина [PVL] (→розд. 3.13.3.4) токсин стафілококового токсичного шоку (TSST-1), ентеротоксини А і В (відповідальні за стафілококові харчові отруєння), ексфоліатини (викликають розшарування поверхневих шарів епідермісу та утворення пухирів). Особливістю S. epidermidis i S. aureus є здатність утворювати біофільму на імплантованих в організм людини сторонніх тілах у разі їх інфікування. Біофільм суттєво впливає на перебіг взаємодії між стафілококами та організмом людини через свої імуномодулюючі, протизапальні та антибіотичні властивості, що підвищує вірулентність бактерій та сприяє розвитку хронічних та рецидивуючих інфекцій.

3. Резервуар та шляхи передачі: резервуар складається з людей, тварин і неживого середовища (напр., обладнання). Зараження відбувається переважно при прямому контакті та через заражені предмети, рідше — крапельним шляхом. Порушення цілісності колонізованої шкіри в результаті травми, косметичних процедур (напр., пірсинг) або через наявність інших уражень (оперізуючий лишай, псоріаз) може призвести до утворення воріт інфекції та розвитку захворювання.

4. Фактори ризику: цукровий діабет, ожиріння, лімфедема, венозна недостатність, гемодіаліз та перитонеальний діаліз, внутрішньовенне вживання наркотиків, злоякісні пухлини, цироз печінки, нейтропенія або дисфункція нейтрофілів, травми, опіки, внутрішньосудинні катетери та катетери сечового міхура, імплантований сторонній матеріал, госпіталізація, відсутність житла та гігієни, минулі епізоди дерматиту та запалення підшкірної клітковини, а також процедури видалення вен або корекції грудей.

5. Інкубаційний період та період заразливості: залежить від форми інфекції:

1) харчове отруєння стафілококовим токсином — 1–6 год; носій може стати джерелом зараження харчових продуктів штамами, що продукують ентеротоксин;

2) синдром септичного шоку — у випадках, пов’язаних з хірургічним втручанням ≥12 год, у випадках, пов’язаних з менструацією (mTSS) з 2–3-го дня менструації до 2–3 день після закінчення кровотечі;

3) інші форми — час, необхідний для колонізації та розвитку інфекції, різний і залежить від факторів схильності хазяїна (у випадку імплантованого чужорідного матеріалу навіть до року).

Можлива пряма передача мікроорганізму між людьми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Інфекції шкіри та її придатків

1. Безсимптомна колонізація шкіри та носоглоткової порожнини: це не патологічний стан, але це фактор ризику та можлива відправна точка для симптоматичних інфекцій. Виразників запального процесу немає. Проникнення в судинне русло може призвести до розвитку бактеріального ендокардиту та вторинних гнійних уражень або метастатичних абсцесів у суглобах, нирках, центральній нервовій системі, міжхребцевих дисках, легенях, селезінці, кістках.

2. Імпетиго (impetigo): запальний процес вражає поверхневі шари епідермісу, найчастіше викликається S. aureus (20–30 % випадків — стрептококи групи А). Первинне ураження являє собою еритематозний пухирець, який легко розривається, залишаючи поверхневу ерозію, покриту гнійним секретом, який швидко висихає, утворюючи типовий медовий струп. Як правило, ураження локалізуються на обличчі та кінцівках, діаметром 1–2 см і поширюються відцентрово шляхом інокуляції сателітних уражень. Первинні висипання також можуть бути спричинені іншими захворюваннями шкіри (атопічний або контактний дерматит, укуси комах або оперізувальний лишай) і стати вторинними після імпетиго. Системні симптоми зазвичай відсутні, але лімфатичні вузли в області можуть збільшуватися.

3. Фолікуліт (folliculitis): викликається S. aureus (у осіб з імунодепресією етіологічним фактором можуть бути також грамнегативні палички). Запальний процес охоплює один або кілька волосяних фолікулів з сальними залозами. У поверхневих шарах епідермісу з’являються бульбашки і пустули. Зміни часто розташовуються в місцях підвищеної пітливості і піддаються саднам. Загальних симптомів немає. У імунокомпетентних людей фолікуліт викликається стафілококами.

4. Стафілококовий фолікуліт (foliculitis chronica barbae): викликається S. aureus. Запальні пустули і папули на волосистій шкірі обличчя у чоловіків. Загальних симптомів немає. Хронічний перебіг, іноді рецидивуючий.

5. Запалення шкіри та підшкірної клітковини (cellulitis): викликається S. aureus, часто після травм, порізів, операцій, укусів або садна. Характеризується почервонінням, набряком, болем і підвищеним теплом шкіри в результаті запального процесу, що вражає її глибокі шари. Ураження зазвичай досить добре відмежовані. Не має схильності до абсцесування, а залучення до запального процесу судин і лімфовузлів свідчить про стрептококову етіологію (рожисте запалення →розд. 18.2.20.2).

6. Фурункул (furunculus), карбункул (carbunculus): викликається S. aureus. Резервуари з гнійним вмістом всередині шкіри, оточені зоною набряку і почервоніння, викликані проникненням запального процесу, що виходить з волосяного фолікула, в глибокі шари шкіри. Тенденція до утворення нафтових резервуарів є результатом, серед іншого, з виробництва PVL. Спочатку з’являється болючий червоний вузлик, який потім збільшується до діаметра 1–2 см, у центральній частині ураження з’являється жовтий пустула. Після розрізу або спонтанного розриву виходить жовтий гній. Фурункули можуть з’являтися в кластерах (карбункулах). При поодиноких ураженнях загальні симптоми зазвичай відсутні, а множинні іноді супроводжуються підвищенням температури тіла (лихоманка при карбункулах) і нездужанням. Також може виникнути бактеріємія. Фурункули часто розташовуються на ділянках тіла з підвищеним потовиділенням і піддаються саднам. Особливо небезпечно наявність фурункулів навколо заднього проходу і на обличчі.

7. Абсцеси навколо заднього проходу →розд. 4.26.1.

8. Гнійне запалення апокринових потових залоз (hidradenitis suppurativa): зазвичай викликається S. aureus. Розвивається в основному в області пахв, пахових ямок, анальної області, сідниць, лобкового горба і статевих органів. Зміни спочатку нагадують утворення фурункулів, потім вони розм’якшуються (шкіра, що покриває вогнище ураження, набуває яскраво-червоного кольору), нерідко утворюються свищі. Зміни зникають, залишаючи тягнучі рубці. Хронічний (тривалий) перебіг, захворювання часто рецидивує.

9. Мастит (mastitis): найчастіше викликається S. aureus. Зустрічається переважно у жінок, які годують груддю. Зміна болючої червоної шишки на абсцес. Загальні симптоми зазвичай відсутні.

10. Некротичний стафілококовий фасциит: глибоко проникаюча, болюча, кратероподібна, заповнена гноєм втрата шкіри та підшкірної клітковини, оточена зоною набряку, з підвищеним теплом і почервонінням, часто з наявністю некротичної тканини. М’язи не залучені до процесу захворювання. Якщо виразка є елементом діабетичних ускладнень, слід запідозрити проникнення інфекції в кісткові структури з поєднанням стафілококового оститу. Етіологічним фактором є штами MSSA та MRSA, а останнім часом особливо позалікарняний CA-MRSA (community-acquired MRSA), який часто продукує PVL. Курс може бути напруженим, з високим ризиком смерті.

11. Стафілококова інфекція ран: характеризується прогресуючим набряком, почервонінням і хворобливістю країв рани. З’являється приблизно через 2 дні або більше після операції або травми. Часто виникає гарячка.

Органні та генералізовані інфекції

1. Стафілококова пневмонія →розд. 3.13.3.4.

2. Ендокардит і міокардит →розд. 2.15.

3. Бактеріальний тиреоїдит →розд. 9.3.3.1.

4. Кандидоз сечової системи →розд. 14.10.

5. Інфекційний артрит →розд. 16.13.

6. Інфекція кісток і кісткового мозку: S. aureus є одним з найпоширеніших етіологічних агентів. Зараження може відбутися шляхом прямого занесення бактерій (відкритий перелом, хірургічне втручання), через кров (у дорослих найчастіше зміни в хребті) або через континуум. Клінічні симптоми різноманітні, часто неспецифічні, залежать від віку хворого та патогенного чинника. Зазвичай виникають лихоманка та озноб, а над ураженою кісткою може з’явитися набряк і еритема. При ураженні хребта пацієнт скаржиться на біль, що виникає незалежно від положення тіла. При хронічній інфекції може утворюватися свищ.

7. Гнійний міозит: 95 % викликається S. aureus. Абсцес може розташовуватися в будь-якому скелетному м’язі, але найчастіше в чотириголовому і сідничному м’язах. На першій стадії захворювання (≈2 тиж.) симптоми не виражені — може спостерігатися лихоманка та втрата апетиту, а в місці інфікування — невеликий набряк, почервоніння, чутливість і легкий біль. У другому періоді симптоми посилюються: висока температура, озноб, у місці інфікування збільшуються набряк і болючість, стає помітним тріпотіння, з’являються запальні зміни на шкірі, що покриває уражений м’яз. На третій стадії розвивається сепсис, можливий розвиток метастатичних абсцесів.

8. Інфекції ЦНС: менінгіт →розд. 18.5.1, субдуральна емпієма →розд. 18.5.4.1 та абсцес мозку →розд. 18.5.4.2.

9. Сепсис →розд. 18.9.

10. Інфекції у пацієнтів з імплантованими чужорідними матеріалами (напр., судинні катетери, протези суглобів, клапани серця, кардіостимулятори, системи дренажу спинномозкової рідини): переважають інфекції CONS, у цьому випадку перебіг зазвичай повільний, рідко фульмінантний. Інфекції, що пов’язані із внутрішньосудинним катетером →розд. 18.8.

Захворювання, викликані токсинами S. aureus

1. Харчове отруєння →розд. 4.27.1.3.

2. Синдром стафілококової опікової шкіри (SSSS; син. хвороба Ріттера, везикуло-ексфоліативний дерматит): спричинений стафілококовим ексфоліатином типів А та В. В основному спостерігається у дітей, зазвичай розвивається в результаті локалізованої інфекції навколо пупка, носа, кон’юнктиви, губи рідше пневмонія, ендокардит або артрит. Дія ексфоліатину типу В призводить до розшарування поверхневих шарів епідермісу (подібно, як після опіку) з подальшою значною втратою рідини та зневодненням, а також вторинним бактеріальним інфікуванням. Захворювання починається з температури, слабкості, у немовлят сонливість і небажання їсти. Згодом на шкірі з’являється обширна еритема, на основі якої утворюються великі, делікатні пухирі, наповнені серозним, спочатку стерильним вмістом. Ці пухирі легко розриваються під механічним впливом, оголюючи великі ділянки деепідермованої та шкіри, що сочиться. SSSS не вражає слизові оболонки.

3. Синдром стафілококового токсичного шоку (СТШ): спричинений впливом, між іншими, стафілококового токсину TSST-1. До появи симптомів токсичного шоку може не бути бактеріємії . Клінічні критерії діагностики стафілококової СТШ →табл. 18.2-3.

Таблиця 18.2-3. Клінічні критерії діагностики стафілококового синдрому токсичного шоку (СТШ)

Критерії

1) висока гарячка 2) гіпотензія 3) скарлатиноподібний висип з еритематозною основою 4) плямисте злущування шкіри в період одужання 5) ураження/пошкодження ≥3 органів/систем: периферичної крові/системи згортання, ЦНС, травної системи, печінки, слизових оболонок, м’язової системи, нирок 6) виключення інших причин виявлених симптомів 7) у хворого не виявлено інфікування мікроорганізмами, крім S. aureus

Інтерпретація

виконано всі вищезазначені критерії — стафілококовий СТШ не виконано 1 з вищезазначених критеріїв — вірогідний стафілококовий СТШ не виконано >1 із вищезазначених критеріїв — захворювання, спричинене стафілококовими токсинами

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) культивування — золотий стандарт діагностики. У випадках з легким перебігом, які лікуються емпірично, посіви зазвичай не проводять, але вони необхідні пацієнтам із глибокими виразками та великими ураженнями, при підозрі на системну інфекцію (зараження крові) або інші інвазивні інфекції, у пацієнтів із пригніченням імунітету, після травми, лікування якої було невдалим. Час отримання результату в автоматизованих системах зазвичай становить 48-72 години. У разі системних і системних інфекцій гемокультури слід проводити ≥2 рази. Також у випадку CONS-інфекції доцільно провести ≥2 посіви з різних ділянок, щоб виключити хибну інтерпретацію результату, пов’язану з можливим зараженням зразка фізіологічною флорою. При захворюваннях, викликаних стафілококовими токсинами, посів крові зазвичай негативний. Рекомендується рутинне проведення тесту на стійкість до ЛЗ, а при важких інфекціях — визначення мінімальної інгібуючої концентрації (МІК). Стандартно визначається резистентність S. aureus до метициліну.

2) серологічні дослідження — рутинно не проводяться;

3) молекулярні дослідження — швидкі лабораторні тести RT-PCR та мультиплексна ПЛР, що виявляють стафілококову ДНК. Вони скорочують час виявлення бактерій до декількох годин, що особливо важливо при важких або стрімких інфекціях і у пацієнтів з імунодефіцитом; вони також дозволяють визначити чутливість до метициліну.

2. Інші обстеження:

1) лабораторні дослідження крові — зазвичай спостерігається лейкоцитоз зі зсувом процентної картини вліво, тромбоцитемія у людей з хронічною інфекцією, підвищення концентрації С-реактивного білка, прискорена ШОЕ;

2) візуалізаційнi дослідження, залежно від локалізації інфекції.

Діагностичні критеріїї

Позитивний результат посіву підтверджує діагноз, хоча частою проблемою є правильна інтерпретація отриманого результату і визначення того, чи дійсно культивований штам стафілокока (в основному коагулазонегативний) є етіологічним фактором хворобливого процесу, чи лише компонентом фізіологічної флори, колонізує територію, не викликаючи процесу захворювання, або є забрудненням зібраного матеріалу. Особливе значення мають дані, що вказують на імунодефіцит. У клінічній практиці результати посіву під час обстеження пацієнта часто недоступні, і діагноз ґрунтується виключно на типовій клінічній картині (напр., cellulitis).

Діагноз захворювань, спричинених стафілококовими токсинами, зазвичай ставлять на основі клінічної картини.

Диференційна діагноcтика

1. Імпетиго: лишай, імпетиго, стригучий лишай гладкої шкіри, вітряна віспа на ранніх стадіях, імпетиго стрептококової або змішаної етіології.

2. Фолікуліт: акне (звичайний, стероїдний), фолікуліт, нестафілококовий фолікуліт (напр., Pityrosporum ovale).

3. Стафілококовий фікус: глибокий мікоз, туберкульозний вовчак шкіри.

4. Фурункул, карбункул: фолікуліт, гнійне запалення апокринових потових залоз, мікоз, актиномікоз.

5. Гнійне запалення апокринових потових залоз: карбункул, рідкий туберкульоз шкіри.

6. Дерматити та запалення підшкірної клітковини: інфекції різної етіології, напр., стрептококової або змішаної, мігруюча еритема, тромбофлебіт, венозна недостатність нижніх кінцівок, діабетична стопа, рожа, сибірська виразка, кальцифілаксія, алергія (напр., контактна, медикаментозна), вузлувата еритема, гематома, абсцес, GvHD, синдром Світа, укуси комах.

7. Органні та генералізовані інфекції — див. відповідні розділи.

8. Захворювання, викликані стафілококовими токсинами:

1) харчове отруєння;

2) SSSS — опіки, помірна мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз), ексфоліативний дерматит Лейнера;

3) TSS — сепсис.

ЛІКУВАННЯвгору

Етіотропне лікування

1. Безсимптомна колонізація: лікування не вимагається, за винятком носійства MRSA (особливо для медичних працівників) →Профілактика.

2. Таргетна антибіотикотерапія →табл. 18.2-4. Запалення шкіри та підшкірної клітковини з легким перебігом слід лікувати пероральними антибіотиками, як стрептококові інфекції. Внутрішньовенне лікування MRSA-активними антибіотиками слід розглянути для: системних симптомів, пов’язаних із шкірною інфекцією, вторинною по відношенню до пошкодження шкіри, носіїв MRSA, споживачів внутрішньовенних наркотиків і особливо при наявності симптомів SIRS. В особливо важких випадках з ймовірною складною етіологією спочатку рекомендується емпіричне лікування ванкоміцином плюс піперацилін/тазобактам.

3. Некротичний стафілококовий фасціїт:

1) лікування вибору — в/в ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8–12 год;

2) альтернативне лікування — в/в даптоміцин 4–6 мг/кг кожні 24 год, телаванцин 10 мг/кг кожні 24 год, лінезолід 600 мг кожні 12 год, далбаванцин 1500 мг одноразово або 1000 мг в/в, потім 500 мг через тиждень.

Для придушення вироблення токсину можна додати кліндаміцин в/в 600–900 мг кожні 8 год (не вимагається для лікування лінезолідом). В особливо важких випадках з ймовірною складною етіологією спочатку рекомендується емпіричне лікування ванкоміцином плюс піперацилін/тазобактам.

4. Стафілококова ранова інфекція:

1) інфікування місця операції — в/в клоксацилін 2 г кожні 6 год, цефазолін 2 г кожні 8 год або цефуроксим 1,5 г кожні 6–12 год;

2) у палатах із частою появою MRSA — цефтаролін в/в 600 мг кожні 12 год протягом 5–14 днів, глікопептид або лінезолід 600 мг кожні 12 год п/о або в/в.

Альтернатива у дорослих: далбаванцин 1500 мг в/в одноразово або 1000 мг в/в один раз, потім 500 мг в/в через тиждень.

5. Фурункули:

1) фурункул <5 см в діаметрі у пацієнта без цукрового діабету та без імунодефіциту — антибіотикотерапія не потрібна, тільки теплі компреси та дренаж;

2) фурункул >5 см в діаметрі, симптоми фурункульозу або СІРС — оперативне лікування в поєднанні з антибіотикотерапією (варіанти):

а) ко-тримоксазол п/о 160/800 (у пацієнтів з ІМТ >40 — 2 × 160/800) кожні 12 год протягом 5–10 днів;

б) кліндаміцин п/о 300–450 мг кожні 8 год протягом 5–10 днів;

в) доксициклін п/о 100 мг кожні 12 год або міноциклін п/о 100 мг кожні 12 год протягом 5–10 днів.

Якщо після 2–3 днів лікування не спостерігається покращення, слід обстежити пацієнта на наявність можливих ускладнень і розглянути можливість лікування в/в введенням ванкоміцину 1 г кожні 12 год. У пацієнтів, які лікуються в стаціонарі, за відсутності результату бактеріологічного дослідження слід застосовувати лікування, як у випадку MRSA — ванкоміцин в/в 15 мг/кг кожні 12 год.

6. Стафілококова пневмонія →розд. 3.13.3.4 та табл. 18.2-4.

7. Ендокардит і міокардит →розд. 2.15 та табл. 18.2-4.

8. Бактеріальний тиреоїдит →розд. 9.3.3.1 та табл. 18.2-4.

9. Інфекція сечовивідних шляхів →розд. 14.10 та табл. 18.2-4.

10. Інфекційний артрит →розд. 16.13 та табл. 18.2-4.

11. Остеомієліт:

1) MSSA:

а) лікування вибору — в/в клоксацилін по 2 г кожні 6 год або цефазолін по 2 г кожні 8 год;

б) альтернативне лікування — ванкоміцин в/в 15–30 мг/кг кожні 8–12 год (до досягнення сироваткової концентрації 15–20 мг/л), можливо, у комбінації з рифампіцином в/в або п/о 300–450 мг кожні 12 год або даптоміцин в/в 6 мг/кг кожні 24 год;

2) MRSA:

а) лікування вибору — ванкоміцин в/в 15–30 мг/кг кожні 8–12 год (до досягнення сироваткової концентрації 15–20 мг/л), можливо, у комбінації з рифампіцином в/в або п/о 300–450 мг кожні 12 год;

б) альтернативне лікування — даптоміцин в/в 6–10 мг/кг кожні 24 год, можливо, у комбінації з рифампіцином в/в або п/о 300–450 мг кожні 12 год;

3) після підтвердження чутливості у хворих з протипоказаннями до вищевказаного ЛЗ: ко-тримоксазол в/в або п/о 8–10 мг/кг/добу в 3 прийоми + рифампіцин п/о 600 мг кожні 24 год, кліндаміцин в/в 600–900 мг кожні 8 год, лінезолід п/о або в/в 600 мг кожні 12 год, фузидова кислота в/в 500 мг кожні 8 год + рифампіцин п/о 300 мг кожні 12 год. Тривалість терапії залежить від тяжкості захворювання, зазвичай становить 6–8 тиж., а у пацієнтів з імплантованим стороннім матеріалом >8 тиж.

12. Гнійний міозит:

1) MSSA — в/в клоксацилін 2 г кожні 6 год або цефазолін в/в 2 г кожні 8 год;

2) MRSA — ванкоміцин в/в 1 г кожні 12 год.

13. Інфекції ЦНС →розд. 18.5.

14. Бактеріємія:

1) MSSA:

а) лікування вибору — клоксацилін в/в 2 г кожні 6 год або цефазолін в/в 2 г кожні 8 год;

б) альтернативне лікування — ванкоміцин в/в 15–20 мг/кг кожні 8–12 год або даптоміцин в/в 6 мг/кг кожні 24 год;

2) MRSA:

а) лікування вибору — ванкоміцин в/в 15–20 мг/кг кожні 8–12 год або даптоміцин в/в 6–12 мг/кг кожні 24 год;

б) альтернативне лікування — цефтаролін в/в 600 мг кожні 8 год (також як невідкладна терапія) або телаванцин в/в 10 мг/кг кожні 24 год.

Тривалість лікування:

1) неускладнена бактеріємія (лихоманка зникає протягом 3 днів лікування, негативні результати посіву крові через 2–3 дні лікування, виявлене вогнище інфекції легко видалити, міокардит виключений, інфекція кісток і кісткового мозку, відсутність імплантованих сторонніх матеріалів, відсутність попередніх патологічних змін клапанів серця) — 2 тиж.;

2) бактеріємія з ускладненнями — 4–6 тиж. (6–8 тиж. при остеомієліті).

15. Інфекції, що пов’язані із внутрішньосудинним катетером →розд. 18.8.

16. Інфекція імплантованого ендопротеза: ендопротез необхідно видалити

1) MSSA/MSSE: протягом 2–6 тиж. клоксацилін в/в 2 г кожні 6 год + рифампіцин п/о 300 мг кожні 12 год або цефазолін в/в 2 г кожні 8 год + рифампіцин п/о; потім протягом 3–6 міс. ципрофлоксацин п/о 750 мг кожні 12 год + рифампіцин п/о 300 мг кожні 12 год або левофлоксацин п/о 750 мг кожні 24 год + рифампіцин п/о;

2) MRSA/MRSE: ванкоміцин в/в протягом 2–6 тиж. 15–20 мг кожні 8–12 год + рифампіцин п/о 300 мг кожні 12 год; потім протягом 3–6 місяців ципрофлоксацин п/о 750 мг кожні 12 год + рифампіцин п/о 300 мг кожні 12 год або левофлоксацин п/о 750 мг кожні 24 години + рифампіцин п/о (в обох випадках показано підтвердження чутливості до хінолонів та рифампіцину);

3) альтернативне лікування (MSSA/MSSE, MRSA/MRSE) — даптоміцин в/в 6–8 мг/кг кожні 24 години + рифампіцин п/о 300 мг кожні 12 годин або лінезолід п.о./в.в. 600 мг кожні 12 год + рифампіцин п/о;

4) при неможливості зняття ендопротеза можливе застосування лінезоліду з рифампіцином. Рифампіцин не можна застосовувати у монотерапії.

17. Захворювання, викликані токсинами:

1) харчові отруєння →розд. 4.27.1.3;

2) стафілококова TSS — клоксацилін в/в 1–2 г кожні 6 год; при підозрі на MRSA → ванкоміцин або лінезолід; при підозрі на змішану стафілококову інфекцію → цефазолін в/в 1 г кожні 6 год + кліндаміцин в/в 900 мг кожні 8 год або лінезолід в/в 600 мг кожні 12 год.

Таблиця 18.2-4. Таргетна антибіотикотерапія при стафілококових інфекціях

Вид/штам	Лікування першого вибору (варіанти)	Альтернативне лікування (варіанти)
MSSA	– ізоксазолілпеніциліни, напр., клоксацилін, дорослі та діти з масою тіла >40 кг м. т. — 1 г кожні 6 год, при тяжких інфекціях по 1 г кожні 4 год; доза макс. 2 г кожні 4 год в/м або в/в – цефазолін 1–2 г кожні 8 год, макс. 2 г кожні 6 год в/в – при протипоказаннях до застосування β-лактамних антибіотиків — ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8–12 год в/в	– цефалексин 500 мг кожні 6 год п/о – кліндаміцин 300 мг кожні 8 год п/о – ко-тримоксазол 160/800 мг кожні 12 год п/о
MRSA (MIC для ванкоміцину ≤2 мкг/мл)	– ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8–12 год в/в (за відсутності задовільної клінічної або мікробіологічної відповіді — доцільно розглянути можливість застосування інших ЛЗ, крім ванкоміцину; у разі MIC >2 мкг/мл — рекомендується застосування інших ЛЗ, крім ванкоміцину) – лінезолід 600 мг кожні 12 год п/о або в/в – даптоміцин 4–6 мг/кг кожні 24 год в/в (у випадку бактеріємії розгляньте дозу 8–12 мг/кг кожні 24 год)	тейкопланін, даптоміцин, телаванцин, далбаванцин, лінезолід, котримоксазол, міноциклін, доксициклін, цефтаролін, кліндаміцин; фузидова кислота, фосфоміцин або рифампіцин також можуть бути активними, але їх можна використовувати лише в комбінованій терапії для запобігання розвитку резистентності
VISA (MIC для ванкоміцину 4–8 мкг/мл) VRSA (ванкоміцин MIC >8 мкг/мл)	– лінезолід 600 мг кожні 12 год п/о або в/в – даптоміцин 4–6 мг/кг кожні 24 год в/в (у випадку бактеріємії розгляньте дозу 8–12 мг/кг кожні 24 год) – телаванцин (неефективний при лікуванні інфекцій VRSA) 10 мг/кг кожні 24 год в/в – цефтаролін 600 мг кожні 8 год в/в	VISA: даптоміцин, телаванцин, далбаванцин, котримоксазол, міноциклін, доксициклін, цефтаролін, рифампіцин (тільки в комплексній терапії для запобігання розвитку резистентності); VRSA: котримоксазол, лінезолід, міноциклін, даптоміцин, цефтаролін
S. epidermidis	штами, що чутливі до метициліну: – клоксацилін (2 г в/в кожні 4–6 год) – цефазолін 2 г кожні 8 год в/в штами, резистентні до метициліну: – ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8 год в/в – даптоміцин 6 мг/кг кожні 24 год в/в штами, стійкі до метициліну і середньочутливі до глікопептидів: – лінезолід 600 мг кожні 12 год п/о або в/в – даптоміцин 6 мг/кг кожні 24 год в/в (після підтвердження чутливості)	рифампіцин разом з ко-тримоксазолом або фторхінолоном або фузидовою кислотою
S. saprophyticus (інфекція сечовивідних шляхів)	– цефалексин 500 мг кожні 12 год п/о – амоксицилін з клавулановою кислотою 875 + 125 мг кожні 12 год п/о протягом 7 днів – ко-тримоксазол 160/800 мг кожні 12 год п/о протягом 3 днів	левофлоксацин 500 мг кожні 24 год п/о протягом 3 днів
S. lugdunensis	– клоксацилін (2 г в/в кожні 4–6 год) – пеніцилін G 2 млн ОД кожні 4 години в/в (штами, що не продукують β-лактамази)	цефазолін 2 г кожні 8 год в/в або ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8 год в/в
S. haemolyticus	штами, чутливі до глікопептидів: – ванкоміцин 15–20 мг/кг кожні 8–12 год в/в штами, стійкі до глікопептидів: – даптоміцин 6 мг/кг кожні 24 год в/в – лінезолід 600 мг кожні 12 год п/о або в/в (описано резистентність до лінезоліду)	метицилінчутливі штами: клоксацилін або цефазолін; інші: доксициклін, ко-тримоксазол (після підтвердження чутливості)

ПРОГНОЗвгору

Залежить від клінічної форми інфекції та етіологічного чинника. У більшості випадків правильне лікування є успішним.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: немає.

2. Фармакологічна профілактика: при носіях MRSA мупіроцин застосовують інтраназально кожні 12 год протягом 5–10 днів; у разі колонізації шкіри додаткове промивання антисептичним розчином (напр., розчином хлоргексидину) кожні 12 год протягом 5–14 днів.

Неспецифічні методи

Ізоляція хворих: у разі госпіталізації пацієнтів, інфікованих тривожним штамом (MRSA, VISA або VRSA), доцільно застосовувати контактні методи ізоляції: абсолютна гігієна рук, використання засобів індивідуального захисту. Пацієнт повинен перебувати в окремій кімнаті (двері палати можуть залишатися відкритими). Контакти з іншими пацієнтами та транспортування в межах лікарні мають бути зведені до мінімуму. Приміщення, де перебував пацієнт (напр., рентгенівський кабінет), і обладнання, яке могло бути заражене, повинні бути знезаражені перед прийомом наступного пацієнта. Найбільш часто використовуване дрібне медичне обладнання (стетоскоп, тонометр, термометр) слід закріпити за пацієнтом і не використовувати для огляду інших пацієнтів без попередньої стерилізації. Після перебування хворого, інфікованого тривожним штамом, слід ретельно прибрати приміщення, продезінфікувати обладнання (ліжко, шафа), а персонал, який безпосередньо контактує з хворим або його оточення, перевірити на носійство. Інформацію про зараження загрозливим штамом необхідно занести в інформаційний лист. При повторному надходженні пацієнта доцільно провести дослідження на носійство, а до виключення інфекції — діяти за правилами для інфікованого пацієнта. Якщо можливо, персонал, який доглядає за пацієнтом, інфікованим загрозливим штамом, не повинен доглядати за іншими пацієнтами в цей час. У разі зараження чутливими штамами додаткові методи профілактики (крім дотримання звичайних гігієнічних і санітарних правил) не потрібні.

Скринінгове дослідження

Скринінг слід проводити у пацієнтів, госпіталізованих із задокументованою історією інфікування загрозливим штамом.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

тільки випадки, що відповідають критеріям внутрішньолікарняної інфекції або шлунково-кишкової інфекції (включаючи харчові отруєння інфекційної або невстановленої етіології).