Paro cardíaco súbito

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA Arriba

Paro cardíaco súbito (PCS): detención o una deficiencia considerable de la actividad cardíaca mecánica, caracterizada por ausencia de la respuesta a los estímulos por parte del enfermo, ausencia de pulso palpable, apnea o respiración agónica.

Muerte cardíaca súbita: muerte por causas cardíacas, precedida de pérdida de conciencia súbita, dentro de una hora desde el comienzo de los síntomas.

PCS primario (debido a una enfermedad cardíaca): síndrome coronario agudo (más frecuentemente), miocardiopatía (dilatada de etiología diferente que la isquémica, hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho), enfermedades cardíacas arritmogénicas genéticas (síndrome del QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica inducida por catecolaminas y otras enfermedades), estenosis de la válvula aórtica, prolapso valvular mitral, origen anómalo de las arterias coronarias, puente muscular sobre arteria coronaria, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), disfunción del nodo sinusal y de la conducción AV, fibrilación ventricular (FV) idiopática. Debido a tromboembolismo pulmonar, ruptura del aneurisma o disección de aorta.

PCS secundario: originado por causa no cardíaca, p. ej. parada respiratoria, politraumatismo, hemorragia grave.

Mecanismos del PCS: fibrilación o flutter ventricular (FV, FLV →fig. 1-1), taquicardia ventricular (TV) sin pulso, asistolia (ausencia de actividad eléctrica y mecánica del corazón, también cuando la frecuencia cardíaca <10/min), actividad eléctrica sin pulso (AESP, ausencia de función hemodinámica eficaz a pesar de actividad cardíaca eléctrica organizada). La asistolia y la AESP son frecuentes mecanismos secundarios del PCS, por lo que siempre hay que buscar sus causas potencialmente reversibles.

Fig. 1-1. Arritmias ventriculares. A – taquicardia ventricular monomorfa, Bflutter ventricular, C – taquicardia ventricular polimorfa, D – fibrilación ventricular

MANEJO Arriba

Resucitación cardiopulmonar (RCP) fig. 1-2

Fig. 1-2. Algoritmo de soporte vital básico SVB (según las guías de la ERC)

Maniobras (compresiones torácicas y ventilación) destinadas a mantener la circulación de la sangre y asegurar su oxigenación en una persona con parada circulatoria. El procedimiento descrito a continuación se refiere a una situación en la que la asistencia es prestada por el personal médico.

1. Valorar la seguridad del enfermo y la propia (y la de otros miembros del equipo de rescate). Eliminar los posibles peligros (en su caso, dar aviso a los servicios correspondientes, p. ej. policía, bomberos, servicio de emergencias eléctricas).

2. Valorar el nivel de conciencia. Si el enfermo no responde a estímulos verbales (llamadas) ni a sacudida, asumir que está inconsciente.

3. Llamar para pedir ayuda (no alejarse del enfermo), empleando protocolos establecidos en la institución).

4. Abrir la vía respiratoriafig. 1-3. Colocar al paciente inconsciente en decúbito supino (en embarazadas apoyar la zona glútea derecha y lumbar, inclinar a la enferma hacia la izquierda y mover con la mano el útero hacia la izquierda para reducir la compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero), poner la mano en la frente del paciente y suavemente inclinar su cabeza hacia atrás. Esta maniobra está contraindicada en caso de sospecha de lesión de la columna cervical: traumatismo de la cabeza, accidente de tráfico, caída de altura, salto al agua poco profunda, traumatismo deportivo). Revisar la boca y eliminar cuerpos extraños visibles. Levantar la mandíbula (cogiendo la rama de la mandíbula con las yemas de los dedos de la segunda mano) o traccionar la mandíbula (estando de pie o de rodillas detrás de la cabeza del enfermo, sujetar por los ángulos de la mandíbula con ambas manos y mover la mandíbula hacia delante, abriendo la boca del rescatado). Las dos últimas maniobras son aceptables en caso de lesión de la columna cervical después de estabilizar la cabeza en la posición intermedia sin flexionar la columna →cap. 24.8. Manejo en caso de atragantamiento →cap. 24.3.

Fig. 1-3. Apertura de la vía aérea (también →cap. 24.8, fig. 8-2)

 

5. Valorar la respiración por inspección visual (observar los movimientos del tórax), escuchando (acercar el oído a la boca del enfermo y escuchar el murmullo que acompaña la inspiración y la espiración) y sintiendo (acercar su mejilla a la boca del enfermo e intentar sentir el movimiento del aire) y simultáneamente examinar el pulso en la arteria carótida (o en la femoral) durante un máximo de 10 s. La ausencia de movimientos del tórax, de ruidos de respiración y de movimiento de aire perceptible confirman la apnea, que puede ser provocada por el paro cardíaco o por una oclusión completa de la vía respiratoria, la depresión del centro respiratorio o por enfermedades del aparato respiratorio con circulación espontánea aún conservada. Considerar la respiración agónica (gasping, boqueadas ocasionales) como síntoma del paro cardíaco. Los ruidos que acompañan la respiración pueden indicar una obstrucción parcial de las vías respiratorias (gorgoteo: contenido líquido o semilíquido en las vías respiratorias [vómito, sangre, secreciones respiratorias]; ronquido: obstrucción parcial de la garganta por la lengua o el paladar relajado o por un cuerpo extraño; ruido piante [estridor], obstrucción a nivel de la glotis): abrir las vías respiratorias para mantenerlas permeables. Si el paciente respira espontáneamente, colocarlo en la posición lateral de seguridad →más adelante.

Si con toda seguridad se confirma la presencia de pulso en un enfermo que no respira espontáneamente, practicar ventilación artificial con una frecuencia de 10 respiraciones por 1 min sin compresiones torácicas (más adelante) y comprobar cada 2 min la presencia de pulso y de signos de circulación. La ausencia de signos de circulación (movimientos espontáneos, tos o respiración) y de pulso en la arteria carótida significa parada cardíaca y la necesidad de empezar inmediatamente la RCP. Durante la RCP controlar cada 2 min los signos de circulación y el pulso. En caso de inseguridad sobre la presencia del pulso, empezar la RCP.

6. Solicitar ayuda. Si se está solo, inmediatamente después de confirmar la apnea, la respiración inadecuada o la ausencia de pulso, avisar a un equipo de rescate calificado (preferiblemente por teléfono móvil), incluso si para ello es necesario alejarse del enfermo (p. ej. para llamar por teléfono). Si se está fuera del ámbito hospitalario, contactar con los servicios de emergencia: 131. En el hospital debe haber un número de teléfono establecido, conocido por todos los trabajadores, destinado a las llamadas de emergencia. Excepción: en los niños y bebés antes de llamar para solicitar ayuda, practicar la RCP durante ~1 min (hacer 5 respiraciones de rescate, 15 compresiones del esternón, continuar con 2 respiraciones y 15 compresiones del esternón).

7. Presionar el tórax. Colocar al enfermo en decúbito supino sobre una superficie dura, comprimir la parte media del esternón (poner una muñeca sobre la otra, entrelazar los dedos sin apoyarse en las costillas del enfermo, mantener las extremidades superiores sin doblar los codos, los hombros deben situarse directamente sobre el tórax del paciente) a una profundidad de 5-6 cm (en los adultos; en los niños comprimir el esternón con una mano y en los bebés, con dos dedos, a una profundidad de 1/3 del diámetro sagital del tórax), con una frecuencia de 100-120/min (~2 × s). Descomprimir completamente sin quitar las manos del esternón. Mantener la misma duración de compresión y de descompresión.

En los adultos empezar con 30 compresiones del esternón, seguido de 2 respiraciones, después continuar con la compresión del tórax y las respiraciones en una proporción de 30:2 (en enfermos no intubados).

8. Comenzar la ventilación artificial: respiraciones de rescate aplicadas por el personal de rescate mediante el método boca a boca (ocluyendo la nariz del paciente) y en los bebés, boca a boca/nariz. La inspiración debe durar >~1 s (2 respiraciones de rescate [inspiraciones y espiraciones] <5 s). Valorar la elevación del tórax (inspiración) y esperar a que baje completamente (espiración). Si la respiración de rescate es ineficaz (el tórax no se eleva), mejorar la posición de la cabeza y la mandíbula, intentando realizar la ventilación de nuevo 2 veces como máximo.

En los niños, empezar la RCP con 5 respiraciones de rescate. Mantener 15:2 la relación de las compresiones del esternón frente a las respiraciones (al estar solo, se admite la proporción 30:2).

9. Aplicar un desfibrilador externo automático (DEA). Si se dispone de un DEA, utilizarlo inmediatamente: encender el DEA, colocar los electrodos (uno por debajo de la clavícula derecha a lo largo del esternón, el otro por debajo y a la izquierda del pezón izquierdo en la línea axilar media →fig. 1-4), alejarse del enfermo el tiempo de análisis del ritmo cardíaco y de choque eléctrico, cargar el desfibrilador y aplicar la descarga eléctrica cuando el DEA lo indique. Tras una sola desfibrilación reanudar inmediatamente la RCP y seguir sin pausas durante 2 min hasta que el DEA emprenda otra valoración del ritmo cardíaco. En el hospital utilizar el DEA solo en aquellos casos con alto riesgo de retrasar la desfibrilación, sobre todo si se espera un tiempo prolongado para la llegada del equipo de reanimación (el tiempo máximo recomendado hasta la desfibrilación es de 3 min).

Fig. 1-4. Localización recomendada de los electrodos para desfibrilación. Colocación en la parte anterior del tórax (rojo), lateral (verde) y posterior (azul)

Soporte vital avanzado (SVA) fig. 1-5

Fig. 1-5. Algoritmo de SVA (según las guías de la ERC 2015)

Intentos de restablecer la circulación sanguínea espontánea con la RCP, métodos avanzados de apertura de la vía respiratoria (intubación endotraqueal), desfibrilación y fármacos usados por profesionales que trabajan en equipo y disponen del material necesario.

1. Valoración de la seguridad (eliminación de los peligros) y diagnóstico de la parada cardíaca →más arriba.

2. Realizar la RCP como en el soporte vital básico. Minimizar las pausas destinadas a otras actuaciones (intubación <10 s [preferentemente sin pausas en la RCP], desfibrilación <5 s; continuar la RCP mientras el desfibrilador se está cargando →más adelante). Si es posible, cada 2 min debe cambiar la persona que comprime el tórax.

3. Valorar el mecanismo del PCS y desfibrilar si está indicado: si el desfibrilador está disponible de inmediato y preparado para la descarga, y los asistentes están presentes en el momento de la parada o esta ha ocurrido en un hospital, la desfibrilación tiene prioridad sobre la RCP. Conectar el desfibrilador manual y observar la pantalla buscando arritmias que se califiquen para la desfibrilación (FV o TV sin pulso).

Después de conectar el desfibrilador comprobar si el aparato está configurado adecuadamente (lead select) para trabajar con palas o con electrodos adhesivos grandes para desfibrilación (paddles) o con electrodos estándar (derivaciones [leads] I, II, III, en cuyo caso colocar 3 electrodos en el tórax [el rojo – hombro derecho, el amarillo – hombro izquierdo, el verde – en la línea axilar media izquierda en el arco costal] y conectarlos con los cables del desfibrilador). En caso de asistolia (línea prácticamente plana en el ECG) comprobar si el desfibrilador está conectado de forma adecuada (cardiomonitor), el ajuste de la amplificación de la señal (gain) y el registro de otra derivación (protocolo de confirmar la asistolia). En caso de dudas acerca de si se trata de una asistolia o de FV de voltaje bajo, no intentar desfibrilar, sino continuar con la resucitación. Durante la RCP cada 2 min repetir la valoración del ritmo cardíaco.

Desfibrilación con equipo manual:

1) aplicar gel (o adhesivos especiales) sobre la piel del tórax, en el sitio de la colocación de las paletas o directamente sobre las paletas; electrodos adhesivos no precisan uso de gel y al mismo tiempo son más eficaces y seguros

2) colocar los adhesivos para desfibrilación en el tórax o colocar las paletas con una fuerza de presión de ~10 kg (uno por debajo de la clavícula derecha a lo largo del esternón y el otro a la izquierda del pezón izquierdo; →fig. 1-4)

3) valorar el ritmo en el cardiomonitor del desfibrilador (después de la colocación de los electrodos o paletas interrumpir la resucitación durante un momento): FV o TV sin pulso constituyen indicaciones para choque eléctrico; emprender de nuevo la RCP mientras se está cargando el desfibrilador (quitar del tórax las palas del desfibrilador)

4) ajustar la energía de descarga eléctrica

a) en los adultos: desfibrilador bifásico, dependiendo del modelo; la primera descarga habitualmente de 150 J; si el manual de instrucción del aparato no está disponible: 200 J; se puede aumentar la energía de los siguientes choques hasta un máximo de 360 J; desfibrilador monofásico 360 J (la primera y las siguientes descargas)

b) en los niños: 4 J/kg de peso corporal (la primera y las subsiguientes descargas)

5) cargar el desfibrilador (el botón “cargar” [charge])

6) requerir que todos los participantes en la reanimación se alejen del enfermo y comprobar que nadie toca al enfermo ni los objetos con los que el paciente tiene contacto; en ese momento interrumpir la RCP y, si se utilizan palas, aplicarlas de nuevo en los sitios cubiertos previamente con el gel

7) activar la descarga eléctrica (botón “descarga” [discharge] o “choque” [shock]).

Después de la descarga continuar la RCP durante 2 min salvo que aparezcan signos de recuperación de la circulación (tos, respiración, movimientos) o se observe un aumento brusco de la presión parcial de dióxido de carbono en el aire espiratorio final (ETCO2).

Se permiten tres intentos seguidos de desfibrilación, si el paro cardíaco ocurre en un enfermo monitorizado y en presencia de testigos y el desfibrilador está disponible inmediatamente (p. ej. unidad de cardiología invasiva, unidad de cuidados intensivos) o cuando el paro cardíaco súbito ocurre durante la monitorización ECG con el desfibrilador.

Los portadores de marcapasos o de cardioversor-desfibrilador deben llevar una pulsera que informe sobre el dispositivo implantado. En este caso se deben colocar los electrodos del desfibrilador a ≥8 cm desde el dispositivo implantado o utilizar la colocación alternativa de los electrodos anterior-posterior.

Si el paro cardíaco ocurre durante la monitorización ECG que muestra FV o TV y no hay acceso inmediato a un desfibrilador preparado para el choque eléctrico, se puede dar un golpe con la parte cubital de la mano cerrada en puño desde una distancia de ~20 cm en la mitad inferior del esternón. Es una prueba de desfibrilación con baja energía (es una maniobra no rutinaria y no puede retrasar la RCP ni la desfibrilación).

4. Otros manejos en los ritmos subsidiarios a la desfibrilación

1) Valorar el ritmo cardíaco: si la primera descarga es ineficaz, repetir la desfibrilación una vez más y, en su caso, más veces cada 2 min. En los intervalos entre las descargas continuar la RCP, introducir la cánula en la vía venosa o en la cavidad medular, realizar intubación endotraqueal y administrar fármacos →fig. 1-5.

2) Después de las primeras 3 descargas ineficaces y a los 2 min, administrar 1 mg de adrenalina iv. y 300 mg de amiodarona iv. (→más adelante) antes del cuarto intento de desfibrilación (no interrumpir la RCP durante la administración de fármacos).

3) Si el cuarto intento de desfibrilación tampoco es eficaz → choques subsiguientes cada 2 min y 1 mg de adrenalina cada 3-5 min (después de cada dos desfibrilaciones). Considerar la administración de 150 mg de amiodarona adicionales y buscar las causas reversibles →más adelante. Se puede también cambiar la colocación de las palas del desfibrilador: colocación en la parte anterior y posterior del tórax →fig. 1-4 o en las líneas axilares medias en lados opuestos del cuerpo.

4) Si se hacen tres descargas seguidas para la desfibrilación (→más arriba), administrar adrenalina después del 5.º choque ineficaz y amiodarona directamente después del 3.er choque ineficaz.

5. Manejo en los ritmos no subsidiarios a la desfibrilación:

1) valorar el ritmo cardíaco: si el primer ritmo diagnosticado en el ECG de 3 derivaciones es la asistolia → confirmarlo (→más arriba)

2) durante los ciclos de 2 min de la RCP colocar un catéter en la vena o en la médula ósea, garantizar la apertura de las vías respiratorias y empezar la administración de los fármacos (→fig. 1-5; →más adelante )

3) administrar adrenalina en inyecciones iv. (→más adelante) a la dosis de 1 mg cada 3-5 min (después de una de cada dos valoraciones del ritmo cardíaco), administrar la primera dosis lo más pronto posible

4) buscar las causas reversibles del PCS (→más adelante).

6. Apertura de la vía respiratoria: realizar intubación endotraqueal cap. 25.19.1, si se tiene experiencia (es posible tardar 10 s). Atención: la RCP y la desfibrilación inmediata tienen prioridad sobre la apertura instrumental de las vías respiratorias. En caso de dificultad o falta de experiencia en la intubación → utilizar un dispositivo supraglótico (máscara laríngea →cap. 25.19.4.1 o tubo laríngeo →cap. 25.19.4.2). Si estos dispositivos no están disponibles o no se tiene experiencia en su uso → ventilar utilizando bolsa autoinflable (ambú) con máscara, eventualmente con el uso del tubo orofaríngeo (tubo de Guedel) →cap. 25.19.2 o nasofaríngeo →cap. 25.19.3.

7. Comenzar la ventilación pulmonar artificial utilizando un balón de ventilación (con válvula), preferiblemente conectado a un reservorio y a una fuente de oxígeno que permita obtener un alto flujo de oxígeno (>10-15 l/min) para conseguir la máxima concentración de oxígeno en los gases respiratorios (cercana al 100 %).

Antes de la intubación (también cuando se utiliza tubo orofaríngeo o nasofaríngeo): 2 respiraciones de rescate a través de una mascarilla facial después de cada 30 compresiones del tórax. Después de la intubación: respiración por tubo endotraqueal con una frecuencia ~10 min, sin necesidad de sincronización con la compresión del tórax (también se puede intentar la resucitación asincrónica después de asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria con dispositivos supraglóticos). Volumen y duración de inspiración: 6-7 ml/kg (500-600 ml) durante 1 s. Si se tiene acceso a capnografía (medición de presión parcial de CO2 en el aire espirado al final de la espiración), utilizarla como método complementario para comprobar la correcta intubación traqueal, la eficacia de la ventilación y la recuperación de la circulación espontánea y también para valorar la calidad de las compresiones torácicas. Un aumento brusco del valor de ETCO2 puede significar el regreso de la circulación espontánea. Un ETCO2 <10 mm Hg a los 20 min desde el inicio de la RCP de alta calidad indica mal pronóstico.

8. Identificar las causas reversibles del PCS y eliminarlas: especialmente en caso de asistolia o AESP, pero también en caso de FV o TV sin pulso, resistentes a las descargas eléctricas. Interrogar a los testigos, realizar examen físico rápido y dirigido y exploraciones complementarias durante la RCP:

1) hipoxia: dificultad para mantener la ventilación y la permeabilidad de la vía respiratoria; comprobar la hipoxia en gasometría

2) hipovolemia: hemorragia, deshidratación severa

3) neumotórax a presión: antecedentes de traumatismo o enfermedad pulmonar en la anamnesis, signos característicos; es necesario drenarlo inmediatamente →cap. 3.20

4) taponamiento cardíaco: antecedente de traumatismo o enfermedad cardíaca (del pericardio) en la anamnesis, confirmación en ecocardiografía; drenarlo inmediatamente →cap. 25.10

5) tromboembolismo pulmonar cap. 2.33.2

6) síndromes coronarios agudoscap. 2.5.2

7) acidosis: acidosis previa, acidosis persistente durante la resucitación, parada cardíaca prolongada, intubación prolongada, sobredosis de fármacos con efecto acidificante →cap. 19.2.1

8) trastornos electrolíticos severos: hiper- o hipopotasemia, hipo- o hipercalcemia, hipo- o hipermagnesemia, confirmación por determinación de los niveles séricos de los electrólitos →cap. 19.1.4, cap. 19.1.5, cap. 19.1.6

9) hipotermiacap. 24.16

10) sobredosis de medicamentos o intoxicación cap. 20.1.1

11) hipoglucemia: antecedente de diabetes mellitus en la anamnesis; confirmación con la determinación del nivel sérico →cap. 13.3.4 

12) traumatismo, sobre todo masivo, multiorgánico, con hemorragia masiva.

Para diagnosticar causas reversibles del paro cardíaco en condiciones hospitalarias se puede utilizar un ecógrafo (p. ej. protocolo FEEL), haciendo el examen durante las pausas necesarias para la valoración del ritmo cardíaco.

9. Utilizar fármacos

Después de cada inyección de fármaco iv. durante la RCP, administrar también 20 ml de NaCl al 0,9 % para lavar la cánula endovenosa. Si no hay acceso venoso, administrar fármacos por vía intramedular.

1) Adrenalina; indicaciones: asistolia, AESP, FV o TV sin pulso, resistentes a las tres primeras descargas eléctricas (o si no hay acceso rápido al desfibrilador). D: 1 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 % iv. (o en forma no diluida) cada 3 min (en niños 10 µg/kg de mc.).

2) Amiodarona; indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas. D: 300 mg en 20 ml de glucosa al 5 % iv. (en niños 5 mg/kg). En caso de persistencia de la FV o TV se pueden administrar 150 mg más y, posteriormente, valorar la infusión continua de 900 mg/d iv.

3) Bicarbonato sódico; indicaciones: hiperpotasemia, sobredosis de antidepresivos tricíclicos. La acidosis grave no respiratoria (confirmada o su firme sospecha) ya no es una indicación para su uso rutinario. D: 50 mmol (50 ml de solución al 8,4 %) iv.; repetir en caso de necesidad controlando el pH de la sangre (gasometría).

4) Sulfato de magnesio; indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas en caso de sospecha de hipomagnesemia, TV polimórfica de tipo torsade de pointes (→fig. 1-1). D: iv. 1-2 g (4-8 mmol, es decir 5-10 ml de solución al 20 %) en 1-2 min. Si es necesario, repetir a los 10-15 min.

5) Cloruro de calcio; indicaciones: hiperpotasemia, hipocalcemia, sobredosis de calcioantagonistas, hipermagnesemia. D: 10 ml de solución de CaCl2 al 10 % iv. Repetir si es necesario.

6) Alteplasa; indicaciones: tratamiento ineficaz del PCS con firme sospecha o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar →cap. 2.33.2. D: 50 mg iv. Considerar la continuación de la RCP durante los 60-90 min después de la administración del fármaco.

7) Otros fármacos:

a) glucosa iv.: en hipoglucemia

b) glucagón iv.: en hipoglucemia (1 mg) y tras sobredosis de β-bloqueantes o calcioantagonistas (5-10 mg)

c) antihistamínicos y glucocorticoides iv.: en anafilaxia →cap. 17.1

d) sueros iv.: en hipovolemia y anafilaxia →cap. 2.2

e) hemoderivados: concentrado de hematíes, plasma y plaquetas, en hemorragias (al mismo tiempo emprender acciones para detener el sangrado de forma inmediata)

f) naloxona: en caso de intoxicación por opioides →cap. 20.16.7

g) emulsión lipídica al 20 % (inyección de 1-1,5 ml/kg, luego infusión iv. de 0,25-0,5 ml/kg/min; si no se reestablece la circulación en 5 min, se puede repetir la dosis de 1,5 ml/kg un máximo de 2 veces): en caso de intoxicación por anestésicos locales (p. ej. lidocaína, bupivacaína), β-bloqueantes lipofílicos y bloqueadores de los canales de calcio

h) antídotos específicos en caso de intoxicación por cianuro →cap. 20.4

i) atropina 3 mg iv. (inyección única o 1 mg cada 3 min hasta la dosis total de 3 mg), ya no se utiliza de manera rutinaria en asistolia o AESP con complejos QRS de <60/min de frecuencia (se puede usar si se sospecha que la causa del PCS es una estimulación del nervio vago); contraindicada en FV y TV sin pulso.

10. Marcapasos transitorio: no es un procedimiento rutinario en el paro cardíaco; usar en caso de asistolia con ondas P en ECG; valorar su uso en la TV polimorfa provocada por, o precedida de, bradicardia o de paro sinusal (asistolia) 

1) electroestimulación externa (percutánea):

a) rasurar el tórax si hay tiempo

b) colocar los electrodos: colocación anteroposterior →fig. 1-4, si los electrodos no permiten desfibrilación simultánea, o colocación como para desfibrilación, si los electrodos pueden utilizarse en la misma

c) frecuencia inicial de estimulación 80/min

d) corriente eléctrica de estimulación: en asistolia empezar con la corriente máxima e ir reduciendo para establecer el valor umbral basándose en la presencia del pulso; a continuación estimular con corriente eléctrica el 10 % superior al valor umbral; en caso de bradicardia empezar con el valor más bajo e ir aumentándolo para establecer el valor umbral

e) pacientes conscientes con bradicardia precisan la administración de analgésicos (opioides, p. ej. fentanilo 25-100 µg iv.) o sedantes (benzodiazepinas, p. ej. midazolam 2,5-10 mg iv.)

2) electroestimulación transitoria intracavitaria (intravenosa): procedimiento urgente de elección en caso de bradicardia resistente y sintomática.

11. Si las maniobras de resucitación estándar no han sido eficaces y es posible tratar la causa reversible del paro cardíaco (como infarto de miocardio, embolismo pulmonar, hipotermia, intoxicación) → considerar el soporte vital extracorpóreo (extracorporeal life support, ECLS) como procedimiento para salvar la vida. Esto significa el uso de la técnica de circulación extracorpórea, por lo general, soporte circulatorio e intercambio de gases (oxigenación por membrana extracorpórea, ECMO) en la circulación del tipo venoarterial (VA-ECMO).

Procedimientos tras la recuperación de la circulación

1. Colocar al enfermo inconsciente que respira espontáneamente en posición lateral de seguridad (→fig. 1-6), siempre y cuando no se sospeche traumatismo, sobre todo de columna:

Fig. 1-6. Colocación del enfermo inconsciente en la posición lateral de seguridad

1) si el paciente lleva gafas, quitarlas

2) ponerse de rodillas al lado del enfermo y estirar sus piernas

3) con una mano colocar el brazo más cercano del enfermo en ángulo recto con su tronco y doblar el codo dirigiendo la mano del paciente hacia arriba

4) poner el otro brazo del enfermo sobre su tórax y apretar el dorso de la mano del paciente contra su mejilla (por el lado del rescatador)

5) manteniendo la mano del paciente apretada contra su mejilla, tirar de su extremidad inferior y girar al enfermo hacia el rescatador

6) inclinar la cabeza del enfermo hacia atrás y asegurarse de que las vías respiratorias están permeables; colocar la mano del paciente bajo su mejilla en caso de que esto sea necesario para mantener la cabeza en la posición inclinada hacia atrás

7) controlar regularmente la respiración y girar al paciente hacia el otro lado cada 30 min.

2. Transporte rápido a la UCI: si está fuera del hospital, en una ambulancia de reanimación, si está dentro del hospital, lo transporta el equipo de reanimación. Preferiblemente con el desfibrilador conectado, continuando oxigenoterapia y, si es necesario, con permeabilidad asegurada de la vía respiratoria (en un enfermo inconsciente) y ventilación artificial.

3. Hospitalización en la UCI (o en una unidad correspondiente, durante el tiempo necesario, habitualmente ≥24 h)

1) monitorización electrocardiográfica continua, mediciones de la presión arterial, monitorización de la diuresis y, en caso de necesidad, colocación de catéter en la vena cava superior y mediciones de la presión venosa central y monitorización hemodinámica (línea arterial, catéter Swan-Ganz)

2) tratamiento de las arritmias en el período tras la resucitación (taquicardias ventriculares y supraventriculares, bradicardia), shock, insuficiencia cardíaca y respiratoria

3) determinación de la causa del PCS y continuación del proceso diagnóstico, así como aplicación de tratamiento:

a) de nuevo, anamnesis y exploración física de forma rápida pero más minuciosa (si el propio enfermo no puede dar esta información, hay que obtenerla de los rescatistas, testigos del PCS, sus familiares, acompañantes, basándose en la documentación médica disponible)

b) ECG de 12 derivaciones y otras pruebas necesarias para diagnosticar el síndrome coronario agudo (troponina, CK-MB, ecocardiografía si necesario) y aplicar el tratamiento adecuado si se diagnostica (incluidas las intervenciones coronarias percutáneas)

c) radiografía de tórax a pie de cama: búsqueda de signos de neumotórax, atelectasia, neumonía; verificación de la colocación de tubo endotraqueal, sonda nasogástrica y catéteres venosos centrales

d) gasometría arterial, corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-base y tratamiento de la insuficiencia respiratoria (utilizar la oxigenoterapia si es necesaria para mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial [SaO2] del 94-98 %; la hiperoxia [PaO2 >200-300 mm Hg] puede ser perjudicial)

e) determinación de los niveles de electrólitos y corrección de sus alteraciones; determinación de la glucemia (>10 mmol/l [180 mg/dl] → perfusión continua iv. de insulina)

f) búsqueda de síntomas de hemorragia activa (sobre todo del tracto digestivo, usar profilaxis), control del hemograma para comprobar si hay anemia, transfusión de concentrado de hematíes, si necesario

g) control de los parámetros de la función renal y hepática

h) pruebas básicas de la coagulación, en caso de necesidad de estudio de tromboembolismo pulmonar y su tratamiento →cap. 2.33.2.

i) estudio toxicológico en caso de sospecha de intoxicación y su tratamiento adecuado

4) broncoscopia con el fin de limpiar los bronquios ante la sospecha o diagnóstico de broncoaspiración: prevención de neumonía por aspiración

5) en las personas inconscientes o con síntomas neurológicos considerar el escáner craneal para la valoración de hemorragia intracraneal, ictus isquémico, edema cerebral y tratamiento antiedema (solución al 20 % de manitol [p. ej. 100 ml cada 4 h iv.] y furosemida); tratamiento de convulsiones (en general tratamiento inicial con benzodiazepina, p. ej. clonazepam 1 mg iv. o diazepam 5-10 mg iv.)

6) para mejorar el pronóstico neurológico en los enfermos inconscientes con circulación espontánea después del PCS, según las guías ERC (2015) se debe mantener la temperatura corporal de 32-36 °C durante ≥24 h utilizando compresas de hielo o equipos especiales (equipados p. ej. con mantas frías o catéteres introducidos en la vena cava); con el fin de inducir la hipotermia, inicialmente se puede utilizar perfusión iv. de ≤30 ml/kg de solución de NaCl al 0,9 % o de solución Ringer lactato fría (a 4 °C), con ello habitualmente se consigue bajar la temperatura en 1,5 °C. Restaurar la temperatura normal del cuerpo lentamente (a 0,25-0,5 °C/h).

Complicaciones de resucitación cardiopulmonar

1) De la ventilación artificial: distensión gástrica por el aire, reflujo y neumonía por aspiración, hiperinsuflación pulmonar, neumotórax.

2) De la intubación: intubación del esófago, daño en las vías respiratorias, sangrado.

3) De las compresiones torácicas: fracturas de las costillas y del esternón, neumotórax, hematomas.

4) De la desfibrilación: quemaduras en la piel, daño al miocardio. 

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