Actualización rápida: cetoacidosis diabética (CAD)

Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio resume los aspectos clave del manejo de la cetoacidosis diabética.

Índice

1. Introducción
2. Patofisiología
3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
4. Manejo
5. Manejo: inestabilidad hemodinámica
6. Manejo: alteraciones electrolíticas
7. Manejo: acidosis metabólica con hiato aniónico
8. Manejo: hiperglucemia
9. Manejo: identificación y tratamiento de la causa desencadenante
10. Manejo: otros
11. Créditos

Infografía

Haga click para ver la imagen completa.

La presente infografía es la cortesía de The Intern at Work (theinternatwork.com).

Enlaces útiles

• Capítulo sobre la cetoacidosis diabética del manual MIBE
• Guía de 2018 sobre la prevención y manejo de la diabetes de la asociación Diabetes Canada [en inglés]
• Calculadora del hiato aniónico de mdcalc.com [en inglés]

Introducción

Soy Heather Bannerman, médico residente del último curso de la Universidad McMaster. Este vídeo del ciclo describe un enfoque práctico del diagnóstico y manejo de la cetoacidosis diabética (CAD). Está dirigido a subespecialistas con práctica independiente que vuelvan a ejercer la medicina interna general y quieran actualizar su conocimiento. No tiene como fin servir de asesoramiento médico a la población general.

Fisiopatología

La CAD es un estado de deficiencia de insulina y exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento). A menudo se desencadena en pacientes que reducen u omiten sus dosis de insulina, así como a causa de otros agentes precipitantes, descritos más adelante. Esto conduce a una diuresis osmótica, deshidratación, alteraciones electrolíticas, hiperglucemia y acidosis metabólica con un hiato aniónico elevado relacionado con el aumento tanto de la concentración de cetonas como, con relativa frecuencia, de lactatos.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Hay una amplia variedad de signos y síntomas que pueden presentarse, tal y como se ha especificado en la pantalla [Los síntomas pueden incluir polidipsia, poliuria, alteraciones del estado mental, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los signos pueden incluir hipotensión, taquicardia, respiración de Kussmaul, deshidratación, aliento cetónico y defensa abdominal]. La respiración de Kussmaul se refiere a un patrón de respiración rápida y profunda seguido por respiraciones superficiales. También pueden presentarse signos y síntomas relacionados con la causa desencadenante subyacente de la CAD.

El diagnóstico de la CAD se establece basándose en la existencia de acidosis metabólica con hiato aniónico elevado y con aumento de la concentración sérica de cetonas e hiperglucemia. Un hiato aniónico >12 se considera elevado. Su valor debe considerar los niveles de albúmina, ya que la hipoalbuminemia puede infravalorar el hiato aniónico. Existen calculadoras en línea que sirven para calcularlo (p. ej. en mdcalc.com).
Aunque se ha mencionado que la hiperglucemia forma parte del diagnóstico de la CAD, algunos pacientes pueden presentar una "CAD euglucémica". Se trata de los pacientes que reciben inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) (p. ej. empagliflozina), así como de los incluidos en la lista de la pantalla (embarazadas, pacientes con ayuno prolongado, cirrosis severa o ingestión aguda de alcohol). En el diagnóstico diferencial hay que considerar otras causas de la acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado.

Manejo

A la hora de manejar un paciente con CAD, primero debe considerarse la gravedad del paciente y si este se encuentra en un entorno adecuado. Vuelva a lo básico y piense en "oxígeno, líquidos por vía intravenosa (iv.), monitorización". Estos pacientes deben tener una cama con monitor y dos vías intravenosas (iv.) colocadas para reanimación. También pueden requerir una vía arterial o central para realizar análisis de sangre (pruebas sanguíneas) frecuentes. Por lo general, será necesario medir los niveles de glucosa en la sangre cada 1 o 2 horas, así como realizar determinaciones de electrólitos, gases sanguíneos y del nivel de bicarbonato cada 4 horas. Es bueno disponer de un algoritmo de actuación para fines de seguimiento.

Al hablar por primera vez con el médico de urgencias sobre el paciente, hay unas preguntas importantes a realizar: ¿Qué cantidad de fluidos tenía el paciente al inicio? ¿Se ha empezado a administrar insulina? ¿A qué dosis? ¿Ya se ha administrado algún suplemento de potasio?

En lo referente a dónde ingresar al paciente, será necesaria, como mínimo, una cama en la unidad de cuidados intermedios (es decir, un lugar con seguimiento más estrecho que incluye la posibilidad de monitorizar vías arteriales gracias a una menor proporción enfermera/paciente en comparación con una cama en un pabellón hospitalario estándar), por la frecuencia requerida de análisis de sangre. Debe considerarse el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) si el paciente presenta hipotensión refractaria, pH <7,0 o un estado mental alterado. Estos pacientes entrarán en la categoría de CAD grave. Sin embargo, a menudo monitorizamos su respuesta inicial a fluidos y a insulinoterapia en el departamento de urgencias para ver si se produce mejoría. Si es así, sería apropiado pasar a estos pacientes a la unidad de cuidados intermedios.

Por orden de lo más urgente a lo menos urgente, los problemas que deben que manejarse son: la inestabilidad hemodinámica, las alteraciones electrolíticas, la acidosis metabólica con hiato aniónico, la hiperglucemia y la identificación y el tratamiento del factor desencadenante.

1. Inestabilidad hemodinámica: Cuando un paciente presenta CAD, ya tiene un déficit de volumen de varios litros. En primer lugar, necesita aporte de fluidos iv. (solución salina normal [SSN] o lactato de Ringer) en forma de bolo para corregir esta depleción de volumen. Una estrategia razonable de tratamiento es, al inicio, la administración de 1-2 l de bolos iv., seguida de 500 ml/h durante 4 horas, luego 250 ml/h, y una reevaluación. Debe tenerse más cuidado en caso de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal subyacentes. Observe cuidadosamente el balance de los fluidos y la producción de orina.

2. Alteraciones electrolíticas: La cuestión principal es el déficit de potasio corporal total (véase Hipopotasemia). Al principio, puede aparecer un nivel de potasio aumentado debido a su desplazamiento fuera de las células en el curso de la acidosis metabólica. Sin embargo, una vez que se observe una mejoría de la acidosis, los niveles de potasio descenderán rápidamente. Esto se verá exacerbado por la insulinoterapia. Por lo tanto, conviene tomar la iniciativa para asegurarse de que los niveles de potasio se mantengan dentro del rango normal. Por ejemplo, incluso si la concentración de potasio alcanza 5,0 mmol/l, puede ser necesario anadir potasio en los líquidos administrados iv. También puede ser necesaria la suplementación de potasio VO 1-2 horas.

3. Acidosis metabólica con hiato aniónico: Se corregirá con insulina iv. y fluidos. Empiece por 0,1 UI/kg/h y realice análisis de sangre, tal como se ha mencionado anteriormente. Si el nivel de glucosa en sangre cae por debajo de 15 mmol/l, añada dextrosa (glucosa) a los fluidos iv. El objetivo de la infusión de insulina no es corregir la hiperglucemia, sino la acidosis metabólica con hiato aniónico elevado. Una de las razones para mantener la infusión de insulina por poco tiempo sería un descenso de los niveles de potasio por debajo de 3,3 mmol/l, por lo que es importante prevenir los niveles bajos de potasio.

4. Hiperglucemia: Se corregirá principalmente con la administración de fluidos iv., la terapia con insulina iv. y el tratamiento de la causa desencadenante. La corrección de la hiperglucemia no es el propósito principal de la terapia con insulina iv. Piense en mantener inicialmente los niveles de glucosa entre 12 y 14 mmol/l.

5. Identificación y tratamiento de la causa desencadenante: Una manera de recordar los factores desencadenantes de la CAD es acordarse de las 9 “i”: infección, isquemia, infarto, intoxicación, incumplimiento del tratamiento con insulina, inflamación, iatrogenia/fármacos, in utero (por embarazo) e inicio de la diabetes mellitus tipo 1.

Por último, asegúrese de monitorizar la rapidez con la que se están corrigiendo la osmolalidad y la glucosa séricas. El edema cerebral puede ocurrir al hacerlo demasiado deprisa, así que monitorice los niveles de sodio y de glucosa cuidadosamente.

En una CAD severa con un pH <6,9, también puede considerar la administración de bicarbonato iv. con el fin de conseguir un pH >7,0.

¿Cuándo se puede pasar al paciente a la administración VSc de insulina? Cuando el hiato aniónico se haya normalizado y presente bajos requerimientos de insulina (<2 UI/h), el nivel de glucosa sea <15 mmol/l y el paciente sea capaz de tolerar la ingesta oral. Administre VSc la primera dosis de insulina de acción rápida 1 o 2 horas antes de interrumpir la insulina iv. para permitir el solapamiento.

Para terminar, recuerde siempre que si se siente inseguro o incómodo, debe pedir ayuda al residente mayor de guardia o al internista.

Créditos

Me gustaría darles las gracias a los coautores: Al doctor Roman Jaeschke (Divisiones de Cuidados Intensivos y Medicina Interna; editor de este vídeo) y al doctor Ally Prebtani (Divisiones de Medicina Interna y Endocrinología; consultor de este vídeo)

Las referencias utilizadas en la producción de este vídeo se han indicado más arriba e incluyen el manual McMaster Textbook of Internal Medicine, podcasts e infográficas de The Intern at Work y las guías de práctica clínica de 2018 de la Diabetes Canada.

Gracias por ver esta actualización rápida sobre la CAD.