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Actualizaciones rápidas en medicina interna (Internal Medicine Rapid Refreshers) es una serie de vídeos concisos pero repletos de información, cuyo objetivo es repasar el conocimiento sobre problemas médicos clave que los médicos generales tengan que afrontar en su práctica diaria. Este episodio explica las exploraciones más importantes y los pasos del manejo en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Contents
Infografía
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La presente infografía es la cortesía de The Intern at Work (theinternatwork.com).
Enlaces útiles
- Capítulo sobre COVID-19 del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
- Capítulo sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [en inglés]
- Capítulo sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) del manual MIBE
Introducción
Soy Siobhan Deshauer, médica residente del último curso de la Universidad McMaster. En este vídeo vamos a repasar un enfoque práctico del diagnóstico y manejo de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta actualización rápida está dirigida a médicos subespecialistas que vuelvan a ejercer la medicina interna durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19). Siempre recuerde que usted nunca se encontrará solo a la hora de manejar estos pacientes, ya que puede llamar a médicos que están en el hospital o en casa para obtener más ayuda.
Fisiopatología
Las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere terapia adicional. Algunos desencadenantes comunes incluyen las infecciones bacterianas y virales, la exposición ambiental al humo o a alérgenos y el incumplimiento de la farmacoterapia. Aparte de la disnea, otros diagnósticos a considerar incluyen: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, neumotórax o aspiración.
Exploraciones
Las exploraciones iniciales tienen por objeto descartar otros diagnósticos, identificar el desencadenante de la exacerbación y determinar su gravedad.
Empiece por un panel básico de análisis de sangre: hemograma completo, electrólitos, creatinina, troponinas y gases sanguíneos. Preste especial atención al aumento del nivel de CO2 y a si se presenta acidosis.
Realice una radiografía de tórax y busque signos de sobrecarga de volumen, infiltración o neumotórax.
Realice un electrocardiograma (ECG) y busque signos de isquemia o arritmia.
Piense en posibles infecciones. Obtenga un frotis nasofaríngeo para virus y esputo para cultivo de bacterias. Considere la realización de hemocultivos si sospecha sepsis.
Considere la realización de una angiografía pulmonar por tomografía computarizada. Considere siempre la posibilidad de un embolismo pulmonar. Busque características clínicas, como una trombosis venosa profunda (TVP) activa, taquicardia inexplicable, dolor torácico pleurítico y hemoptisis, sobre todo en pacientes con cáncer activo, cirugía reciente o inmovilización.
Tratamiento agudo
Hay 5 principios generales del tratamiento agudo de la exacerbación de la EPOC: oxígeno suplementario, inhaladores, esteroides, antibióticos y determinar si el paciente requiere asistencia respiratoria.
1. Oxígeno: El oxígeno suplementario debe ajustarse hasta obtener la saturación de un 88‑92 % con el fin de evitar el empeoramiento de la hipercapnia. Esto es especialmente importante si se sabe que en el momento basal el paciente tenía un nivel elevado de CO2.
2. Inhaladores: Empiece por inhaladores de acción corta: el salbutamol (nombre comercial Ventolin) y el bromuro de ipratropio (nombre comercial Atrovent). Ambos se dosifican por 2-4 inhalaciones cada 4 horas, adicionalmente cada 1 hora se administran 1-2 inhalaciones de salbutamol a demanda. Si el paciente ya recibe fármacos broncodilatadores de acción prolongada, continúe con los mismos al ingreso del paciente además de administrar los de acción corta.
3. Esteroides: Los esteroides deben administrarse por vía oral (VO) en lugar de por vía intravenosa (iv.) si el paciente es capaz de recibir medicamentos orales. Un ejemplo frecuente sería la prednisona a dosis diaria de 40 mg durante 5 días.
4. Antibióticos: Los antibióticos deben considerarse en todos los pacientes, incluso en aquellos sin consolidación en la radiografía si se cumplen 2 de los 3 siguientes criterios: disnea, esputo purulento y gran cantidad de esputo. ¿Qué antibióticos deben utilizarse? Puede elegir una fluoroquinolona respiratoria, como el levofloxacino o el moxifloxacino. Otra buena opción es una combinación de un β-lactámico con un inhibidor de las β-lactamasas, como amoxicilina/clavulanato (ácido clavulánico). Si el paciente da sensación de gravedad —parece estar séptico o tiene una neumonía evidente— debe considerarse el uso de un β-lactámico más un macrólido, como la ceftriaxona y la azitromicina.
5. Ventilación: ¿Quién podría beneficiarse de la ventilación no invasiva, como la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP)? Los pacientes que padecen disnea grave con un aumento del trabajo respiratorio y cuyos gases sanguíneos presentan un pH <7,35 con CO2 >45 mm Hg. Pero se deberá tener cuidado: en caso de una sospecha alta de COVID-19, no recomendamos el uso de la BiPAP, puesto que el soplado de aire puede propagar y dispersar el virus. A la hora de evaluar si su paciente se beneficiará de la BiPAP, consulte con el terapeuta respiratorio y el médico de guardia que atiende la unidad de cuidados intensivos (UCI) para tomar la decisión juntos, sopesando los riesgos y los beneficios. Si está utilizando BiPAP, recuerde las contraindicaciones: un estado de conciencia disminuido, incapacidad de eliminar las secreciones, trauma facial, paro respiratorio e inestabilidad hemodinámica significativa. Si el paciente no reúne los requisitos para la BiPAP o esta ha fallado, llame a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y considere la necesidad de intubación.
En resumen, a la hora de tratar a un paciente con exacerbación de la EPOC, considere el oxígeno, los inhaladores, los esteroides, los antibióticos y la necesidad de someter al paciente a ventilación.
Créditos
Para obtener más información acerca de la EPOC y las exacerbaciones de la EPOC, revise los recursos que enlazamos aquí, incluidos el capítulo sobre la EPOC del manual McMaster Textbook of Internal Medicine y el manual MIBE e infografía procedente de la página web The Intern at Work.
Quisiera dar las gracias a quienes colaboraron en este proyecto, incluyendo al doctor intensivista Roman Jaeschke (Divisiones de Cuidados Intensivos y Medicina Interna; editor de este vídeo) y al doctor neumólogo Joshua Wald (División de Neumología; consultor de este vídeo).
