Паразитарні захворювання шлунково-кишкового тракту

З усіх паразитів, які викликають інфікування у людини, більшість знаходить свою екологічну нішу в травному тракті. Паразитарні інфекції традиційно поділяють на протозойні та гельмінтози. Класифікація паразитів травного тракту, що належать до найпростіших і гельмінтів, та захворювань, що ними викликаються →табл. 4.27-1.

Протозойні інфекції

Найпростіші — велика група одноклітинних еукаріотів. У людини вони населяють майже всі частини шлунково-кишкового тракту, крім шлунка. Вони функціонують як вільні (напр., Giardia duodenalis) або внутрішньоклітинні (напр., Trypanosoma cruzi, Cryptosporidium parvum) організми. Серед них є як патогени, що викликають захворювання незалежно від імунного статусу хазяїна, так і непатогенні організми (коменсали), що входять до складу мікробіоти шлунково-кишкового тракту, і умовно-патогенні організми, що викликають захворювання лише у разі імунодефіциту.

Місце проживання даного найпростішого залежить від умов середовища, оптимальних для розвитку даного виду — напр., ротова амеба (Entamoeba gingivalis) заселяє ротову порожнину, G. duodenalis дванадцятипалу кишку, а Entamoeba histolytica — товстий кишківник.

У разі найпростіших, що живуть у просвіті ШКТ, зараження зазвичай відбувається аліментарним шляхом, при споживанні зараженої їжі та води, а також через брудні руки. У разі патогенних найпростіших вживання всього кількох збудників може викликати захворювання. Деякі протозойні інфекції передаються векторами (хвороба Шагаса).

Симптоматика протозойних захворювань ШКТ дуже багата і залежить, в тому числі, від локалізації інфекції, імунного статусу пацієнта, тривалості захворювання (у разі хронічних інвазій, напр., при хворобі Шагаса).

У випадку інфікування кишківника домінуючим клінічним симптомом є біль у животі, часто зустрічається діарея. Інфекції, спричинені G. duodenalis та Entamoeba histolytica, є важливими причинами діареї мандрівників. Люди з ослабленим імунітетом (у тому числі з ВІЛ-інфекцією на стадії СНІДу, після трансплантації кісткового мозку, зі злоякісними новоутвореннями) особливо схильні до тяжкого або хронічного перебігу деяких протозойних захворювань; напр., криптоспоридіоз може проявлятися як хронічна діарея, але ці найпростіші також можуть розташовуватися в жовчних протоках і призводити до холестазу. Інфекція, викликана Cryptosporidium, також є одним із факторів ризику раку жовчних проток.

Інша клінічна картина спостерігається при хворобі Шагаса →розд. 18.4.1.12.

Гельмінтози

Багатоклітинні гельмінти, які викликають інфікування людини, належать до плоских червів (стрічкові і сисуни) або нематод. Зараження відбувається аліментарним шляхом (проковтування яєць [напр., зараження гостриками, аскаридою людини, волосоголовцем] або личинок [напр., зараження свинячим ціп’яком, бичачим ціп’яком, стьожаком широким, печінковим сисуном]), а також через активне проникнення всередину інвазивних личинок (церкарій) через шкіру (напр., у випадку вугриці кишкової та анкілостоми).

Фактори ризику зараження включають: низькі гігієнічні та санітарні стандарти і контакт незахищеної шкіри із забрудненим нечистотами ґрунтом (напр., стронгілоїдоз, анкілостомідоз), споживання сирої риби (напр., зараження стьожаком широким) та м’ясних продуктів (напр., зараження свинячим і бичачим ціп’яком), вживання в їжу сирих рослин, на яких можуть знаходитися личинки (напр., інфікування печінковим сисуном) або яйця (аскарида людини), недостатня гігієна рук (напр., зараження гостриком, волосоголовцем). При деяких інвазіях вищий рН шлункового соку може сприяти інфікуванню дистальніших відділів ШКТ.

Для більшості паразитів, що викликають гельмінтоз у людей, ≥1 з фаз життєвого циклу відбувається в травному тракті, а у випадку гострика і волосоголовця як личинки, так і дорослі особини живуть тільки там. У переважної більшості паразитів, кінцевим господарем яких є людина, яйця виділяються в просвіт ШКТ (безпосередньо або з жовчю), звідки вони потрапляють у навколишнє середовище з фекаліями.

Спектр клінічних симптомів паразитарних інвазій ШКТ широкий — від безсимптомних інвазій до тяжких (загрозливих для життя). Клінічні симптоми залежать від:

1) локалізації інфекції — паразити колонізують частину ШКТ нижче шлунка і жовчних проток, в які потрапляють висхідним шляхом з ШКТ. Типова локалізація для даного виду залежить від місцевих умов середовища та наявності оптимальної їжі для дорослої форми конкретного паразита. Наприклад, більшість трематод (за винятком шистосом) локалізуються в ділянці, багатій жовчю (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus в жовчних протоках і жовчному міхурі, а Fasciolopsis buski у дванадцятипалій або порожній кишці). Гострики живуть у товстому кишківнику (дорослі особини поселяються в сліпій кишці та апендиксі, а самки мігрують до ануса з метою відкладання яєць). Шистосоми (крім S. haematobium) заселяють судинне русло брижових вен і призводять до вторинних судинних змін (і портальної гіпертензії) і ушкоджують слизову оболонку тонкої та/або товстої кишки, що призводить до утворення виразок і рубців.

2) вторинних змін слизової оболонки, викликані прямим або непрямим впливом паразита, що живе в просвіті ШКТ;

3) конкуренції в отриманні поживних речовин — це може призвести до якісної гіпотрофії, що в країнах, які розвиваються, є значною проблемою громадського здоров’я і є однією з основних причин неправильного розвитку у дітей; анемія (напр., при зараженні широким стьожаком часто спостерігається дефіцит вітаміну В12);

4) тяжкість інвазії — чим більша кількість особин паразитів, тим більше вираженість симптомів та ризик ускладнень; у разі масивних інвазій також може виникнути обструкція відділу шлунково-кишкового тракту (з подальшою кишковою непрохідністю або апендицитом) або жовчних проток (проявляється механічною жовтяницею).

Найбільш поширеними клінічними симптомами є біль у животі, діарея та втрата маси тіла. У випадках, коли відбувається порушення кишкової стінки, при масивних інвазіях і інфекціях, при яких паразит проникає в судинне русло або інші тканини — виникає еозинофілія. Це не характерно для гельмінтів, які живуть тільки в ШКТ, але це відбувається під час міграції личинок через тканини (напр., при стронгілоїдозі та аскаридозі) або заселення в судинному руслі (шистосомоз). Інфекція, викликана Clonorchis sinensis, може призвести до розвитку раку жовчних проток. Інша клінічна картина спостерігається при ехінококозі, при якому личинки одно- або багатокамерного ехінококозу розташовуються в печінці →розд. 18.4.2.2 i розд. 18.4.2.3.

При постановці діагнозу важливою є інформація з анамнезу на тему експозиції. Крім захворювань на ентеробіоз, у випадку мешканців країн помірного поясу, які не мають факторів ризику зараження шлунково-кишковими паразитами щодня, багато інвазій можуть мати олігосимптомний перебіг через низьку інтенсивність інвазії. Тому інформація про подорожі та вживання сирого м’яса (в тому числі риби) може стати основою для початку діагностики. Основним діагностичним методом при більшості паразитарних інвазій є дослідження калу (пошук яєць, личинок та/або дорослих особин). Іноді нематоди або стьожкові черви плутають з неперетравленими залишками їжі, а яйця — з пилком рослин (часто при аскаридозі), тому дослідження необхідно проводити в спеціалізованій паразитологічній лабораторії. У разі масивної інвазії паразитів іноді можна побачити при візуалізаційних та ендоскопічних дослідженнях.

Виявлення наявності паразитів або їх яєць у травному тракті є показанням до лікування.

Якщо під час лікування лабораторно підтвердженого аскаридозу не відбудеться видалення дорослого паразита, лікування доцільно повторити.