Порушення серцевого ритму

ВИЗНАЧЕННЯ

1. Надшлуночкові аритмії

1) надшлуночкові екстрасистоли — виникають за межами синусового вузла, можуть бути передчасними або замісними та з’являтися окремо або у множинному виді;

2) надшлуночкова тахікардія (НШТ) — будь-який ритм з частотою >100/хв, що виникає в пучку Гіса або вище цієї структури:

а) АВ-вузлова реципрокна тахікардія (АВВРТ);

б) АВ-реципрокна тахікардія (АВРТ);

в) передсердна тахікардія (ПТ);

3) тріпотіння передсердь (ТП);

4) фібриляція передсердь (ФП).

2. Шлуночкові аритмії виникають нижче розгалуження пучка Гіса:

1) шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) — можуть бути передчасні або замісні; мономорфні або поліморфні; одиночні або множинні; періодично можуть утворювати алоритмію, виникати після кожного нормального, або після 2-х нормальних синусових збуджень і формувати, відповідно, бігемінію чи тригемінію;

2) множинні шлуночкові екстрасистоли можуть виступати у формі: пар, нестійкої шлуночкової тахікардії (нсШТ; ≥3 ШЕ підряд); стійкої шлуночкової тахікардії (сШТ); 

3) тріпотіння шлуночків (ТШ);

4) фібриляція шлуночків (ФШ).

Основна класифікація шлуночкових ритмів →табл. 2.6-1; класифікація щодо прогнозу →табл. 2.6-2.

Таблиця 2.6-1. Класифікація шлуночкових ритмів

частота ритму

≥100/хв

шлуночкова тахікардія

<100/хв

прискорений ідіовентрикулярний ритм

комплекси QRS

однакові

мономорфна тахікардія

різні

поліморфна тахікардія

тривалість

≥30 с

стійка тахікардія (сШТ)

<30 с, ≥3 QRS

нестійка тахікардія (нсШТ)

тривалий (>50 % доби)

безперервна тахікардія

Таблиця 2.6-2. Клінічна класифікація шлуночкових аритмій (за Біггером)

Доброякісна

Потенційно злоякісна

Злоякісна

аритмія

ШЕ, нсШТ

ШЕ, нсШТ

сШТ, ФШ, ШЕ, нсШТ

хвороба серця

відсутня або мінімальна

наявна

наявна

дисфункція ЛШ

відсутня

різного ступеня

наявна

ризик РСС

мінімальний

різного ступеня

наявний

ЛШ — лівий шлуночок, нсШТ — нестійка шлуночкова тахікардія, ШЕ — шлуночкова екстрасистолія, РСС — раптова серцева смерть, сШТ — стійка шлуночкова тахікардія, ФШ — фібриляція шлуночків

На основі електрокардіографічних критеріїв розрізняють:

1) двонаправлену ШТ (поперемінна зміна вісі комплексів QRS від комплексу до комплексу);

2) плеоморфну ШТ — мономорфні тахікардії різної морфології QRS у того ж самого хворого;

3) пірует-тахікардію (ШТ типу torsade de pointes)розд. 2.6.11;

4) тріпотіння шлуночків — регулярна, швидка (≈300/хв), мономорфна аритмія, ізоелектрична лінія між комплексами QRS відсутня (→рис. 2.1-1);

Рисунок 1. Шлуночкові порушення ритму. А — мономорфна шлуночкова тахікардія, Б — тріпотіння шлуночків, В — поліморфна шлуночкова тахікардія, Г — фібриляція шлуночків

 

5) фібриляція шлуночків — швидкий, зазвичай >300/хв, дуже нерегулярний ритм зі змінним циклом, морфологією та амплітудою QRS (→рис. 2.1-1, розд. 2.6.14);

6) «електричний шторм» — дуже часті (≥3-х протягом 24 год) епізоди ШТ, що вимагають терапевтичних втручань; найчастіше стосується хворих з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором (ІКД і численними адекватними розрядами ІКД.

ШЕ також спостерігається у здорових осіб, але тоді їх кількість не перевищує 50–200/24 год і вони рідко є множинними.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ 

1. Надшлуночкова тахікардія (НШТ)

Симптоми залежать від частоти ритму шлуночків, основної хвороби серця, часу тривання аритмії та індивідуальної переносимості хворим аритмії. Скарги: серцебиття, втомлюваність, запаморочення, відчуття дискомфорту в грудній клітці, задишка, пресинкопе або синкопе, поліурія. Характер аритмії найчастіше приступоподібний (раптова поява і раптове зникнення), рідше — безперервний (є тривалою, поперемінно із синусовим ритмом, займає >50 % доби). Якщо НШТ була пов’язана з гострою хворобою або іншою минущою причиною, тоді приступи не повторюються; але, зазвичай, НШТ рецидивує з різною частотою. Довготривала НШТ зі швидкою відповіддю шлуночків може призвести до тахіаритмічної кардіоміопатії.

2. Шлуночкові аритмії

Шлуночкові аритмії по типу екстрасистолії, зазвичай, безсимптомні. Скарги: відчуття «зміщення серця до горла або шлунку», поколювання в передсерцевій ділянці або серцебиття. Загалом, погано переноситься бігемінія, особливо у випадках, коли синусовий ритм досить повільний, а ШЕ мають ранній початок і супроводжуються дефіцитом пульсу. Поява ШТ або фібриляції шлуночків призводить до втрати свідомості або зупинки серцевої діяльностія. 

ДІАГНОСТИКА

Встановлення різновиду аритмії проводиться на підставі електрокардіографічної картини. У кожного пацієнта з аритмією встановіть:

1) вид аритмії і її вірогідний механізм — на підставі електрокардіографічного, або електрофізіологічного дослідження;

2) причину аритмії (основну хворобу);

3) супутні симптоми аритмії;

4) прогноз, в першу чергу ризик раптової серцевої смерті.

Зверніть увагу на симптоми основного захворювання серця, випадки раптової серцевої смерті в родині і ЛЗ, які приймає пацієнт.

Допоміжні дослідження

1. Елетрокардіографія:

1) ЕКГ в стані спокою — базове дослідження при аритмії постійного характеру;

2) 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ — допомагає у випадках, коли напади аритмії виникають часто; при шлуночкових аритміях дозволяє встановити добову кількість екстрасистол, їх вид (аритмія проста чи множинна, нсШТ, сШТ),  проведіть 12-канальний моніторинг з метою оцінки зміни інтервалу QT або сегмента ST;

3) реєстратор подій, ЕКГ-телеметрія — з метою діагностики рідко виникаючих порушень ритму; реєстратор імплантують, якщо аритмія маніфестується нестабільністю генмодинаміки;

4) електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням — з метою діагностики ішемічної хвороби серця і визначення, чи аритмія стає більш вираженою під час фізичного навантаження;

5) альтернація зубця Т — з метою оцінки загрози раптової серцевої смерті при шлуночковій аритмії. Необхідно пам’ятати, що аритмії з ідентичною ЕКГ-картиною, в залежності від основного захворювання, можуть становити серйозну загрозу життю, або ж мати цілком доброякісний характер.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД): інвазивне (зазвичай, поєднане з лікувальною процедурою) або черезстравохідна стимуляція передсердя; служить для більш точної оцінки аритмії.

3. Ехокардіографія: з метою виключення органічної хвороби серця, як причини аритмії, а також ускладнень її перебігу.

Диференційний діагноз

1. Екстрасистолії шлуночкової з надшлуночковоютабл. 2.6-3. Шлуночкову аритмію необхідно диференціювати з надшлуночковими аритміями, а у хворих з імплантованим стимулятором або кардіовертером-дефібрилятором (ІКД) — із ритмами, індукованими цими пристроями.

2. Тахікардії з вузькими комплексами QRS: майже завжди НШТ; диференціювання механізму тахікардії →рис. 2.6-1 і рис. 2.6-2.

3. Тахікардії з широкими комплексами QRS (НШТ з блокадою ніжки пучка Гіса або з аберацією проведення; НШТ з проведенням по додатковому шляху, ШТ) →рис. 2.6-3. У разі сумніву, чи спостерігається НШТ чи ШТ → лікування має бути як при ШТ; ЛЗ, який застовується при НШТ в/в (особливо верапаміл), може у випадку ШТ спричинити гемодинамічну нестабільність; ШТ є частішою причиною тахікардії з широкими комплексами QRS.

Рисунок 1. Диференційна діагностика надшлуночкової тахікардії, на основі співвідношення між зубцями Р і комплексами QRS

Рисунок 2. Диференційна діагностика тахікардії з вузькими комплексами QRS (на основі рекомендацій ACC, AHA i ESC, модифіковано)

Рисунок 3. Диференційна діагностика тахікардії з широкими комплексами QRS (на основі рекомендацій ACC, AHA i ESC, модифіковано)

ЛІКУВАННЯ

У лікуванні порушень ритму, окрім лікування основного захворювання і/або ліквідації чинників, що викликають аритмію, застосовують:

1) маніпуляції, що підсилюють тонус блукаючого нерва — проба Вальсави (ефективнішою є її модифікація — під кінець проби хворого переводять у положення лежачи з піднятими нижніми кінцівками), провокація блювання, занурення обличчя в холодну воду, масаж каротидного синуса;

2) антиаритмічні ЛЗ;

3) електротерапію — електричну кардіоверсію →розд. 24.18, дефібриляцію →розд. 24.17, імплантацію ІКД;

4) черезшкірну (трансвенозну) і хірургічну абляцію.

Антиаритмічні ЛЗ

1. Класифікація Воган-Вільямса (Vaughan-Williams): клас Іа — хінідин, прокаїнамід, дизопірамід; клас Іbлідокаїн, мексилетин; клас Ic — флекаїнід, пропафенон; клас ІІ — β-блокатори; клас ІІІаміодарон, дронедарон, соталол (бретиліум, ібутилід, дофетилід, азимілід і тедісаміл не доступні в Україні]); клас IV — верапаміл, дилтіазем.

2. Препарати і дозування, протипоказання →табл. 2.6-4.

3. Антиаритмічні ЛЗ можуть проявляти проаритмогенні ефекти, виражені у формі: надшлуночкових або шлуночкових порушень ритму (напр.: пірует-тахікардії — ЛЗ Іа і ІІІ класів) як і порушеннями автоматизму і провідності (дисфункція синусового вузла, АВ-блокади — майже усі ЛЗ). Найбільший ризик виникнення явищ проаритмії існує в осіб похилого віку з органічною хворобою серця, особливо з запущеною коронарною хворобою, при співіснуванні електролітних розладів (найчастіше, гіпокаліємії).

Інвазивні методи

1. Черезшкірна абляція: полягає у пошкодженні ділянки серцевого м’яза, відповідальної за розвиток або збереження аритмії, за допомогою введеного в серце катетера.

Приготування до процедури: відміна антиаритмічного ЛЗ за 5 періодів напіввиведення даного ЛЗ (у випадку аміодарону ≥4–6 тиж.); у випадку процедури ізоляції легеневих вен показано 3-тижневу антикоагулянтну терапію із застосуванням АВК (МНВ 2,0–3,0) або НОАК.   

Протипоказання: вагітність (з огляду на необхідність виконання флюороскопії), відсутня можливість забезпечення судинного доступу, тромб у серці.

Ускладнення (рідко): пошкодження клапана, тромбо-емболічні ускладнення (в т. ч. інсульт, тромбоемболія легеневої артерії), перфорація стінки серця з тампонадою, АВ-блокада, спазм або оклюзія коронарної артерії.

2. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД): автоматичний, програмований пристрій, обладнаний наступними функціями: діагностика тахіаритмії і брадиаритмії; високоенергетична дефібриляція (до 30–40 Дж, в більшості випадків достатньо 10–20 Дж) для переривання ФШ чи дуже швидкої ШТ; антиаритмічна стимуляція для переривання ШТ (комфортна для хворого, висока ефективність); стимуляція при брадикардії; холтерівська пам'ять з можливістю відтворення ЕКГ під час інциденту аритмії; інші, напр., бівентрикулярна ресинхронізуюча стимуляція.

Протипоказання: ШТ або ФШ, що спричинені однозначно оборотною або транзиторною причиною (напр., перші 24 год гострого інфаркту, гострий міокардит); безперервна ШТ; ФШ внаслідок преекзитації; очікувана виживаність в задовільному стані <1-го року; місцева або генералізована інфекція.

Ускладнення: аналогічно, як і у випадку імплантації кардіостимулятора (→розд. 2.7) + типові для ІКД: неадекватні розряди з приводу синусової тахікардії, ФП, надшлуночкової тахікардії, детекції пристроєм зубця Т; «електричні бурі» (≥3-х розрядів протягом доби з приводу стійко рецидивуючої тахіаритмії).

Окрім ІКД з внутрішньосерцевим  електродом (електродами), в даний час також застосовують ІКД з підшкірними електродами (П-ІКД) і зовнішні кардіовертери-дефібрилятори, які пацієнти носять як жилети.

Загальні рекомендації

1. Невідкладне лікування хворого з ритмічною надшлуночковою тахікардієюрис. 2.6-4.

Нестабільна надшлуночкова тахікардія→ проведіть електричну кардіоверсію.

B27.027_7203.Поліморфна ШТ з нормальним інтервалом QT → проведіть корекцію електролітних розладів і застосуйте протиішемічне лікування (важливим є β-блокатор в/в), у разі необхідності додатково призначте аміодарон або лідокаїн, зважте необхідність коронарографії в ургентному режимі і, в разі потреби, проведення реваскуляризації. Поліморфна ШТ з подовженим інтервалом QT → крім корекції рівня калію (цільовий: 4,5–5,0 ммоль/л) застосовують магній, електрокардіостимуляцію, ізопреналін, фенітоїн або лідокаїн. «Електричний шторм» у хворого з ІКД → пошук причини (гостра ішемія міокарда, інфаркт міокарда, електролітні розлади, небажані ефекти ЛЗ або погане програмування ІКД), у подальшому оптимізація програми ІКД, застосування β-блокатора в/в і/або аміодарону в/в, седація, у разі потреби загальний наркоз; зважте виконання абляції. Гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія → проведіть електричну кардіоверсію (цьому методу також надають перевагу при стабільній тахікардії з широкими комплексами QRS). Гемодинамічно стабільна шлуночкова тахікардія,  також у хворих з серцевою недостатністю або підозрою на ішемію міокарда → можна зважити  в/в введення аміодарону. Лідокаїн є лише помірно ефективним у хворих з мономорфною ШТ. Шлуночкова тахікардія, яка добре переноситься, в особи без органічної хвороби серця → можна розглянути доцільність в/в введення флекаініду, β­‑блокатора, верапамілу чи аміодарону.

2. Якщо напад артимії досі не був задокументований, а ЕКГ між нападами не дозволяє встановити походження аритмії → хворого можна одразу направити на ЕФД з можливим проведенням абляції.

3. Необхідно навчити пацієнта виконувати вагусні проби.

4. Хворі з нормальною функцією лівого шлуночка, з вузькими комплексами QRS під час нападу і без ознак преекзитації на ЕКГ між пароксизмами, можуть залишатися без антиаритмічного лікування.

5. Якщо аритмії не задокументовано, емпірично можна застосувати β-блокатор; емпіричної терапії не розпочинають з антиаритмічних ЛЗ І чи ІІІ класу.

6. У випадку шлуночкових аритмій основою для подальшої тактики є діагностування основного захворювання, ступеня пошкодження серця, виду і симптомів аритмії, а також загрози раптової серцевої смерті.

7. Тривале лікування шлуночкових аритмій →рис. 2.6-5, рис. 2.6-6рис. 2.6-7.

B27.027_3244.

B27.027_5677.

B27.027_0045.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie