Diabetes mellitus

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria tanto a un defecto de la secreción como a la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica en la diabetes mellitus produce daño, alteración funcional e insuficiencia de diversos órganos, en particular los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

1. Diabetes mellitus tipo 1: producida en la mayoría de los casos por la destrucción de las células β pancreáticas por un proceso autoinmune, desencadenado por factores ambientales en personas con predisposición genética. En el desarrollo de la enfermedad participan autoanticuerpos contra diversos antígenos de las células β. Se pueden detectar biomarcadores del proceso autoinmune durante un tiempo variable con anterioridad a la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. Durante este período se produce una pérdida gradual de las funciones secretoras de las células β, que lleva a la diabetes mellitus manifiesta, caracterizada por una deficiencia severa de insulina. De mayor prevalencia en niños y adolescentes, así como en personas <30 años de edad. El proceso de destrucción autoinmune de las células β puede ser muy lento y propiciar que la enfermedad se manifieste en la 4.ª o 5.ª década de la vida (diabetes en autoinmune latente del adulto, LADA). Tras la aparición de la enfermedad el proceso de destrucción de las células β continúa hasta la desaparición del péptido C (marcador en la secreción de insulina).

2. Diabetes mellitus tipo 2: es la forma más frecuente (~80 %). Se produce por la alteración progresiva de la secreción de insulina en condiciones de insulinorresistencia. Se reconocen también otros mecanismos patogénicos en su desarrollo como la elevación del glucagón y del umbral renal de excreción de glucosa, o la disminución del efecto incretina. Puede estar condicionada genéticamente (herencia poligénica), pero la edad y factores ambientales  desempeñan un papel decisivo (obesidad abdominal y escasa actividad física). El exceso de ácidos grasos libres, liberados por el tejido adiposo, es responsable de la lipotoxicidad, es decir un exceso de oxidación de las grasas que en el músculo inhibe la glucólisis, mientras que en el hígado favorece la gluconeogénesis. Para contrarrestar ambos procesos se requiere un aumento compensador de la secreción de insulina que puede provocar en personas susceptibles, el agotamiento gradual de las células β y dar lugar a la elevación de la glucemia. Una vez presente la hiperglucemia, esta provoca la glucotoxicidad, la que sumada a la lipotoxicidad deteriora aún más la capacidad secretora de la insulina y la sensibilidad a la misma.

3. Diabetes mellitus de etiología conocida: defectos genéticos de las células β (MODY, diabetes neonatal permanente); defectos genéticos en la acción de la insulina; insuficiencia pancreática exocrina; endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma); diabetes inducida por fármacos (p. ej. glucocorticoides); infecciones (rubéola congénita); formas raras de origen inmunológico; síndromes genéticos ocasionalmente relacionados con la diabetes (síndromes de Down, Klinefelter y Turner).

4.  Diabetes gestacional: definida como alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece en el curso del embarazo. El aumento de la concentración de las hormonas contrarreguladoras durante el embarazo propicia la insulinorresistencia, incrementando la disponibilidad de glucosa para el feto en desarrollo. Si la capacidad de secreción de la insulina de la madre es insuficiente para vencerla, aparece la hiperglucemia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La historia natural de la enfermedad depende de la velocidad con la que disminuye la capacidad de secretar insulina y/o se pierden las células β. En la diabetes tipo 1 el proceso es rápido y el cuadro es de inicio intenso. En las fases tempranas de diabetes tipo 2 disminuye significativamente la secreción precoz de insulina, lo que posteriormente evoluciona al estado prediabético. Esta fase se caracteriza por cifras de glucemia en ayunas alterada, GAA (impaired fasting glucose, IFG) y/o tolerancia a la glucosa alterada, TGA  (impaired glucose tolerance, IGT). En fases posteriores se produce la hiperglucemia permanente, que es el sello de la diabetes. Los síntomas son inespecíficos y variados, a menudo se relacionan con el tipo de diabetes y con su forma de evolución. La diabetes tipo 1 suele ser más sintomática que la tipo 2 y se caracteriza por el riesgo de desarrollar cetoacidosis y coma cetoacidótico. El déficit del control glucémico a largo plazo favorece el desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad →cap. 13.4. Estas son responsables de un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de una mayor mortalidad de causa cardiovascular.

Los síntomas típicos de la diabetes mellitus son: poliuria (diuresis osmótica como consecuencia de la glucosuria), sed (polidipsia), signos de deshidratación por lo general moderados (disminución de la elasticidad de la piel, sequedad de piel y mucosas), debilidad y somnolencia causadas por la deshidratación, adelgazamiento (menos frecuente), cetoacidosis y coma cetoacidótico (en ocasiones es la forma de presentación), predisposición a infecciones genitourinarias y de la piel.

1. Diabetes mellitus tipo 1: en niños y adolescentes es frecuente la presentación aguda (con riesgo de acidosis y coma) debido a la pérdida rápida de las reservas de las células β. Un curso lábil de la enfermedad puede acelerar la aparición de complicaciones crónicas a partir del 5.o año tras su debut. En adultos, por el contrario, la diabetes tipo 1 suele presentarse de forma más progresiva, a veces a lo largo de varios meses, siendo excepcional el coma diabético aún en presencia de cetoacidosis. La hiperglucemia aparentemente leve pero persistente a lo largo de años, como en el caso de la diabetes LADA, favorece el desarrollo insidioso de complicaciones crónicas.

2. Diabetes mellitus tipo 2: los síntomas típicos de la diabetes mellitus aparecen con menor frecuencia que en la diabetes tipo 1. En más de la mitad de los casos cursa asintomáticamente y se detecta casualmente o en pruebas de tamizaje. No tratada, favorece el desarrollo de complicaciones crónicas, sobre todo las cardiovasculares, que son la causa principal de muerte. ~85 % de los enfermos presentan obesidad de predominio abdominal, hipertensión arterial y alteraciones lipídicas. La hiperglucemia puede manifestarse en el curso de otras enfermedades, como las infecciones, que aumentan las necesidades de insulina. El progresivo agotamiento de las células β requiere una estrecha monitorización y ajuste del tratamiento a las necesidades cambiantes.

DIAGNÓSTICO Arriba

Algoritmo diagnóstico de la diabetes mellitus fig. 1-1.

Numerosos casos cursan asintomáticamente y por ello se recomienda realizar tamizaje (glucemia en ayunas o PTGO →más adelante) cada año en grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2: sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o perímetro de cintura >80 cm en mujeres y >90 cm en hombres) acompañados por antecedentes familiares en padres o hermanos, escasa actividad física, antecedente de GAA o de TGA antecedentes de diabetes gestacional, parto previo de un feto con peso corporal >4 kg, hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg), C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) o triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl), síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad ateroesclerótica, fibrosis quística (tamizaje 1 x año a partir de los 10 años de edad) y cada 3 años en todos los pacientes ≥45 años. Pueden utilizarse también cuestionarios que facilitan la identificación de las personas con riesgo de desarrollar de diabetes, p. ej. la escala FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score).

Reglas para tamizaje en embarazadas cap. 13.2.2.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) Glucemia: la medición de la glucemia plasmática en sangre venosa (normal 4,0-5,5 mmol/l o 72-99 mg/dl) se emplea para el diagnóstico de la diabetes o de la GAA. Por el contrario, la glucemia capilar en ayunas (tras ayuno nocturno de 8-14 h) o la glucemia capilar posprandial (a los 60, 90 y 120 min tras las comidas), se emplean para monitorizar el tratamiento.

2)  Hemoglobina glucosilada (HbA1c): se utiliza para monitorizar el grado de control metabólico. Refleja la glucemia media durante los 3 meses anteriores a la determinación. Se deben tener en cuenta los factores que pueden afectar su interpretación: hemoglobinopatías, anemias, transfusiones, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, ingesta de salicilatos a dosis elevadas. Los laboratorios pueden informar los resultados de HbA1c también en unidades del SI (mmol/mol).

3) Fructosamina: su concentración refleja la glucemia media en las últimas 3 semanas (vida media de la albúmina) y se determina raras veces, p. ej. en caso de que la HbA1c no sea fiable (→más arriba), o cuando sea necesaria una valoración a corto plazo del control glucémico (p. ej. en embarazadas). En Chile esta prueba no está ampliamente disponible.

4) Glucosa en orina: determinación mediante tira reactiva o laboratorio. No es útil para la monitorización del tratamiento de la diabetes mellitus. La detección de glucosuria es una indicación para determinar la glucemia. Debe recordarse que los inhibidores de SGLT-2 aumentan la excreción urinaria de glucosa sin hiperglucemia acompañante debido al mecanismo de acción de estos fármacos.

5) Autoanticuerpos contra proteínas de la célula β: su determinación es útil para comprobar la etiología autoinmune de la diabetes mellitus (se determinan solo de persistir dudas clínicas fundadas; en Latinoamérica en la mayor parte de los laboratorios no se dispone de todos los marcadores):

a) contra varios antígenos citoplasmáticos de las células β (ICA; anticuerpos antislotes), cada vez menos usados dada su limitada especificidad

b) contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD65)

c) contra la tirosina fosfatasa (IA2, IA2β)

d) contra la insulina endógena (IAA)

e) contra el transportador de zinc 8 (Zn8).

6) Concentración del péptido C en el suero: equivale a la concentración de insulina endógena. Está disminuido o es indetectable en la diabetes tipo 1; aumentado en la fase inicial de la diabetes tipo 2 caracterizada por la insulinorresistencia y la secreción aumentada de insulina. Sus niveles disminuyen paralelamente al agotamiento de las reservas de la célula β sin alcanzar el déficit absoluto de la diabetes tipo 1.

7) Cuerpos cetónicos en orina o su concentración elevada en suero (en cetoacidosis →cap. 13.3.1). Las tiras reactivas detectan sobre todo el ácido acetoacético. Otros cuerpos cetónicos son la acetona y el ácido betahidroxibutírico. En algunos países latinoamericanos se dispone de tiras reactivas para detección de acetona (en orina y/o en sangre).

8) Concentración de ácido láctico en suero: aumentado en la acidosis láctica →cap. 13.3.3.

2. Pruebas funcionales:

1) Prueba de tolerancia oral a la glucosa, PTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) con 75 g de glucosa. Se emplea para el diagnóstico de la diabetes o de la TGA. Se realiza tras 8-14 h de ayuno nocturno, asegurando que el descanso ha sido reparador y tras haber realizado 3 días de una alimentación sin restricciones y equilibrada en su contenido de carbohidratos. Se debe establecer si el paciente toma fármacos que pueden afectar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes). Determinar la glucemia en ayunas y 120 min tras la ingesta de una solución con 75 g de glucosa a beber en 5 minutos (OMS). El uso de solución de glucosa al ≤20 % (que se prepara con ≥375 ml de agua o en botellas) permite evitar las náuseas y vómitos tras su ingesta. La concentración normal de glucosa en el plasma de sangre venosa a los 120 min <7,8 mmol/l (140 mg/dl). Está indicada la PTGO en casos de GAA de 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) o con cifras menores en caso de sospecha justificada de TGA.

2) Prueba de estímulo con glucagón: útil para valorar las reservas secretoras de las células β y para diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2, cuando existe duda clínica; en práctica utilizado raramente. Determinar el péptido C en ayunas y 6 min tras la administración iv. de 1 mg de glucagón. Los valores normales en situación basal son: 0,4-1,2 nmol/l (1,4-4,0 µg/l) antes de la administración y 1-4 nmol/l a los 6 min de la administración. Un resultado <0,6 nmol/l tras la estimulación con glucagón indica la presencia de diabetes tipo 1 (la ausencia de péptido C es un reflejo de la labilidad del curso de la diabetes tipo 1), diabetes LADA o secundaria a pancreatitis. Concentraciones en ayunas de péptido C muy elevadas, y tras estimulación con glucagón, se observan durante la fase de hiperinsulinemia de la diabetes tipo 2 o en el insulinoma.

3) Estimación de la sensibilidad a la insulina con el método HOMA: el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR se calcula multiplicando la insulinemia en ayunas (en mUI/l) por la glucemia en ayunas (en mmol/l) dividido por 22,5. Debido a la secreción pulsátil de la insulina, las mediciones deben realizarse 2-4 veces y emplear el valor medio.

Criterios diagnósticos

No se debe intentar realizar el diagnóstico de los estados hiperglucémicos durante la fase aguda de otras enfermedades intercurrentes (p. ej. infecciones o síndrome coronario agudo), inmediatamente tras un traumatismo o intervención quirúrgica, ni durante el tratamiento con fármacos que puedan aumentar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes).

1. Estados prediabéticos.

1) Glucosa en ayunas alterada, GAA (IFG): glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Es indicación para realizar una PTGO.

2) Tolerancia a la glucosa alterada, TGA (IGT): glucemia a los 120 min de la PTGO entre 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl).

La ADA propone el diagnóstico de estado prediabético para valores de HbA1c entre 5,7-6,4 %, siempre que la determinación se realice mediante HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad.

2. La diabetes mellitus se diagnostica en 4 situaciones.

1) Glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) y síntomas típicos de hiperglucemia (sed aumentada, poliuria, debilidad).

2) Glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) sin síntomas típicos de hiperglucemia y 1 determinación de glucemia en ayunas (en otra fecha) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)

3) Glucemia en ayunas en 2 ocasiones (determinaciones no en el mismo día) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl).

4) Glucemia a los 120 min de PTGO ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) en 2 ocasiones.

Según las recomendaciones de la ADA (2019), para diagnosticar la diabetes en ausencia de síntomas de hiperglucemia, es necesario obtener 2 resultados anormales (de la misma muestra de sangre o de otra muestra extraída en un espacio corto de tiempo). Por ejemplo, en caso de obtener un valor de glucemia a las 2 h de PTGO ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) en un paciente asintomático, para confirmar el diagnóstico debe determinarse la glucemia en ayunas, o la HbA1c (de la misma o de nueva muestra), o repetirse la PTGO. Si el valor de la glucemia en ayunas o de la HbA1c no confirma el diagnóstico, debe repetirse la PTGO y esta confirmará o descartará definitivamente el diagnóstico.

La ADA propone adicionalmente el diagnóstico de diabetes si la HbA1c es >6,5 % (48 mmol/mol), siempre que la determinación se realice mediante HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad. En la mayoría de los países de Latinoamérica no se utiliza la HbA1c para el diagnóstico de diabetes o prediabetes por falta de estandarización de la técnica.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus en las embarazadas cap. 13.2.2.

Diagnóstico diferencial

1. Otras enfermedades que cursan con síntomas similares a los de la hiperglucemia, p. ej. la diabetes insípida (→cap. 8.1).

2. Diferenciación del tipo de diabetes mellitus: la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes in adults) es una forma de diabetes inmunomediada, que al inicio suele confundirse clínicamente con diabetes tipo 2 y en la mayoría de los casos (no en todos) suele requerir insulinoterapia desde el inicio. Se presenta en adultos y adultos mayores. La forma LADY (latent autoimmune diabetes in the young) es una diabetes de base inmunológica en niños, con lenta aparición de manifestaciones clínicas.

Otras formas de diabetes, que a pesar de presentarse en edades tempranas de la vida se tratan con fármacos orales, son las formas monogénicas: la diabetes MODY (maturity onset diabetes of the young), la diabetes neonatal permanente y la diabetes mitocondrial. En la diabetes MODY se distinguen varios tipos con evoluciones clínicas diferentes. Las mutaciones más frecuentes se presentan en el gen HNF1A (MODY3) o en el de la glucocinasa (MODY2). El diagnóstico definitivo requiere de un estudio genético. El diagnóstico temprano del tipo de mutación confirma la afección y permite el tratamiento específico. En Argentina hay un solo laboratorio que permite el estudio diagnóstico de MODY y en Chile solo se pueden identificar 2 mutaciones.

Diagnóstico diferencial en adultos:

1) En caso de sospechar diabetes tipo 1 → tener en cuenta la diabetes MODY (→tabla 1-1) y la diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis.

2) En caso de sospechar diabetes tipo 2 → tener en cuenta la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes in adults tabla 1-2).

Con cada vez mayor frecuencia nos hallamos ante tipos mixtos (híbridos) de diabetes: son las denominadas diabetes doble o intermedias, así como diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

TRATAMIENTO Arriba

Reglas generales

1. El tratamiento de la diabetes mellitus incluye:

1) La educación terapéutica dirigida al autocontrol de la enfermedad, esencial para el éxito del resto de medidas de tratamiento.

2) Tratamiento no farmacológico: cambios de los estilos de vida de forma personalizada que comprenden seguir una dieta variada, actividad física regular, evitar el alcohol y el tabaco, suficiente descanso nocturno y evitar el estrés.

3) Tratamiento farmacológico:

a) fármacos no insulínicos de acción central que aumentan la secreción de insulina  (sulfonilureas, meglitinidas e incretinas); y de acción periférica que disminuyen la insulinorresistencia (biguanidas y tiazolidinedionas), que aumentan la glucosuria (inhibidores de SGLT-2), o que enlentecen la digestión de carbohidratos y la absorción de glucosa (acarbosa)

b) insulina.

4) Prevención de los factores del riesgo cardiovascular, en particular la hipertensión arterial →cap. 2.20 y de las alteraciones del metabolismo lipídico →cap. 2.4.1. Los pacientes con diabetes y  enfermedad cardiovascular concomitante y 40 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular, deben recibir estatinas independientemente del perfil lipídico.

5) Prevención y tratamiento de las complicaciones.

2. En la diabetes tipo 1 es imprescindible la insulina. La diabetes tipo 2, en cambio, es una enfermedad progresiva que inicialmente es tratada con fármacos orales que aumentan la sensibilidad a la insulina o tienen efecto incretina. En fases posteriores, se asocian fármacos que estimulan la secreción de insulina. El fracaso del tratamiento con agentes orales, intolerancia medicamentosa o contraindicación de su uso es una indicación para comenzar la insulinoterapia.

3. Si en el momento del diagnóstico de diabetes el paciente presenta pérdida de peso, deshidratación, cetonuria o acidosis → empezar el tratamiento con insulina aunque se sospeche una diabetes tipo 2. Una hemoglobina glucosilada (HbA1c) >9 %, más inestabilidad metabólica al diagnóstico e igual valor de HbA1c a los 3 meses de tratamiento con metformina, sin inestabilidad, son también una indicación temprana de insulina de diabetes tipo 2. El diagnóstico definitivo del tipo de diabetes y su tratamiento de mantenimiento se establecerán una vez corregidas dichas alteraciones metabólicas y excluido el origen autoinmune de la enfermedad (en los casos en que no exista el cuadro clínico típico de diabetes tipo 2, como obesidad, acantosis nigricans, circunferencia de cintura aumentada).

4. Criterios de control de la diabetes mellitus

1) Criterios de control del metabolismo glucídico:

El tratamiento antidiabético debe ser individualizado en cada paciente en función de los objetivos de glucemia y de HbA1c y de la rapidez con la que deben ser alcanzados. Para ello se debe tener en cuenta la participación del paciente en la toma de decisiones para considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida del paciente, las enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, la accesibilidad a los recursos terapéuticos y apoyo al enfermo (en función del objetivo para el control de diabetes establecido →más adelante, los valores diana de glucemia y HbA1c pueden ser más elevados). En pacientes de edad avanzada, con enfermedades concomitantes o con frecuentes episodios de hipoglucemia deben establecerse objetivos de control menos estrictos. Se debe procurar acercarse lo máximo posible a los objetivos de control establecidos para cada paciente y mantenerlos en forma permanente.

a) Objetivo general:

HbA1c ≤7,0 % (53 mmol/mol). Puede conseguirse alcanzando una glucemia plasmática media diaria ~8,3-8,9 mmol/l (150-160 mg/dl). Se recomienda lograr una glucemia en ayunas y preprandial <7,2 mmol/l (130 mg/dl), y posprandial <10 mmol/l (180 mg/dl). Este es un objetivo a conseguir en todos los enfermos, excepto aquellos que se mencionan más adelante (→Objetivos específicos), incluidos los pacientes con diabetes tipo 1, en los que el objetivo de HbA1c ≤6,5 % se relacionaba con mayor riesgo de hipoglucemia, y las personas >65 años con una expectativa de vida >10 años, que presentan signos de fragilidad en las que debe programarse un objetivo de glucemia más flexible.

b) Objetivos específicos:

HbA1c ≤6,0 % (42 mmol/mol) en mujeres con diabetes pregestacional (tipo 1, 2 o de otro tipo), y en el 2.o y 3.er trimestre del embarazo, a no ser que se asocie este objetivo con una mayor frecuencia o empeoramiento de las hipoglucemias →cap. 13.2.1 (en Chile 6,0-6,5 %).

HbA1c ≤6,5 % (48 mmol/mol): en mujeres que programen su embarazo y en el 1.er trimestre (en Argentina y  Chile en mujeres que prevén un embarazo el nivel mínimo exigible de HbA1c es ≤7,0 %), en diabéticos tipo 1 en los que este objetivo no se relaciona con un riesgo elevado de hipoglucemia ni con un empeoramiento del nivel de vida, en diabéticos tipo 2 de corta evolución y en niños y adolescentes (independientemente del tipo de diabetes) → procurar glucemias en ayunas y preprandiales (también en autocontrol) de 4,4-6,1 mmol/l (80-110 mg/dl) y posprandiales, 2 h después de comenzar la comida, <7,8 mmol/l (140 mg/dl).

HbA1c ≤8,0 % (64 mmol/mol): en personas mayores con diabetes avanzada de larga evolución y en aquellos con macroangiopatía (infarto de miocardio y/o ACV y/o con enfermedades concomitantes graves).

En caso de no alcanzarse los objetivos de HbA1c a pesar de conseguir valores de glucemia en ayunas adecuados, se debe controlar la glucemia posprandial. Insistir en conseguir el objetivo de HbA1c de forma paulatina a lo largo de meses para evitar el riesgo de hipoglucemia inherente a las reducciones rápidas de la glucemia, sobre todo en los casos de diabetes tipo 1. El descenso brusco de la glucemia pueden provocar la progresión de las complicaciones microangiopáticas preexistentes (sobre todo la retinopatía) y, en la diabetes tipo 2, incrementar el riesgo cardiovascular. En la toma de decisiones sobre la determinación de objetivos debe tenerse en cuenta la participación del paciente para considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida del paciente, las enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, las condiciones de financiación del tratamiento y el apoyo al enfermo.

2) Criterios de control de metabolismo lipídico ligado al riesgo cardiovascular:

a) personas con diabetes mellitus tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular muy alto (con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica y enfermos diabéticos tipo 2 >40 años sin enfermedad cardiovascular concomitante pero con factores de riesgo cardiovascular o complicaciones orgánicas): concentración objetivo del C-LDL <1,8 mmol/l  (70 mg/dl), o reducción ≥50 % si los valores iniciales de C-LDL 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl); concentración objetivo de C-no-HDL (objetivo secundario) <2,6 mmol/l (100 mg/dl)

b) personas con diabetes mellitus tipo 2 con riesgo cardiovascular alto (sin complicaciones y con otros factores de riesgo cardiovascular) y enfermos diabéticos tipo 1 con riesgo cardiovascular alto: concentración objetivo del C-LDL <2,6 mmol/l (100 mg/dl) o reducción ≥50 % si los valores iniciales de C-LDL 2,6–5,2 mmol/l (100-200 mg/dl); concentración objetivo de C-no-HDL <3,4 mmol/l (130 mg/dl)

c) personas jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 con riesgo cardiovascular bajo o moderado (<40 años y sin complicaciones crónicas de diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular): concentración objetivo de C-LDL <3,0 mmol/l (115 mg/dl); concentración objetivo de C-no-HDL <3,7 mmol/l (145 mg/dl)

d) personas con diabetes mellitus tipo 1 con albuminuria y/o con alteración de la función renal: reducción de C-LDL en ≥50 %, independientemente del valor inicial.

En todos los enfermos, la concentración objetivo de C-HDL: >1,0 mmol/l (>40 mg/dl) para hombres y 0,275 mmol/l (10 mg/dl) más elevado para mujeres; concentración objetivo de triglicéridos séricos <1,7 mmol/l (150 mg/dl).

3) Criterios de control de hipertensión arterial: <140/90 mm Hg, independientemente de la aparición de proteinuria; en embarazadas con nefropatía diabética: <130/80 mm Hg.

Educación

1. La educación para el autocontrol terapéutico tiene similar relevancia a la terapia nutricional, la actividad física y la farmacoterapia.

2. El objetivo es enseñar al enfermo las conductas que aseguren su colaboración en el tratamiento en equipo y mejoren la adherencia terapéutica, entrenar en el uso de dispositivos de administración de insulina, control glucémico y otros recursos tecnológicos, y lograr el autocuidado responsable.

3. La educación se realiza tanto de forma individual como colectiva. El entrenamiento en grupo es efectivo y complementario al individual, siendo útiles los grupos de apoyo liderados por otras personas con diabetes. La educación individual permite personalizar objetivos individuales del tratamiento y tener en cuenta las dificultades específicas de cada enfermo, lo cual es imprescindible en situaciones especiales (p. ej. bombas de insulina personales), en pacientes tras cirugías bariátricas y en pacientes dializados. Desde el inicio, se debe mentalizar al paciente con diabetes tipo 2 sobre el carácter crónico y progresivo de la enfermedad y sobre las necesidades de readaptación del tratamiento.

4. La educación es continua, con refuerzos periódicos, y la evaluación de los resultados es permanente. Se dirige no solo a los conocimientos del enfermo sino, sobre todo, a sus habilidades para controlar la enfermedad, mejorar la calidad de vida y resolver situaciones especiales. Pueden ser de ayuda las tecnologías de educación a distancia con programas apropiados desarrollados por expertos en diabetes y en comunicación.

Terapéutica Nutricional

Todos los diabéticos deben ser entrenados en los principios generales de una nutrición adecuada en la diabetes, mientras que las recomendaciones dietéticas específicas deben adaptarse a las necesidades y preferencias de cada paciente.

1. Horarios regulares y número adecuado de comidas.

1) En la diabetes tipo 2 tratada con dieta y fármacos orales pueden ser suficientes 3 comidas al día.

2) En el tratamiento con insulinas bifásicas (mezclas) se requieren 3 comidas y adicionalmente 1-2 colaciones al día (igual en pacientes con riesgo de hipoglucemia).

3) En el tratamiento con insulinas humanas de acción corta, indicado solo durante el período inicial de hospitalización, se requieren al menos 3 comidas principales y 3 colaciones intermedias, una de ellas antes de dormir; también son posibles 4 comidas principales y 2 colaciones para prevenir la hipoglucemia.

4) En el tratamiento con insulinas de acción intermedia (NPH), la distribución de las comidas debe considerar los tiempos de acción máxima de este tipo de insulina.

5) Cuando se utilizan análogos de acción prolongada como glargina o detemir o análogos de acción rápida, no resulta necesario fraccionar más que en 3 comidas, excepto cuando las necesidades nutricionales exijan cantidades de carbohidratos mayores a 70-80 g en cada comida.

6) La bomba de insulina personal ofrece la mayor libertad sobre horarios y número de ingestas, a condición de que la dosis de insulina se ajuste de forma adecuada a las necesidades.

2. El aporte adecuado de calorías ha de garantizar que se mantenga el peso ideal o que se reduzca gradualmente el peso corporal en personas con obesidad o sobrepeso:

1) La reducción del peso corporal no debe sobrepasar 2 kg por semana. Se considera beneficiosa una reducción de 0,5-1 kg/semana. Una reducción del peso corporal de ≥5 % del peso inicial se asocia a una notable mejoría del control metabólico en diabéticos tipo 2 obesos.

2) El aporte de energía depende del estilo de vida y del peso ideal. Para calcular el peso ideal restar 100 de los centímetros de la altura si esta es ≤164 cm. Si es de 165-175 cm, restar 105; y si es >175 cm, restar 110. Se recomienda un aporte calórico de 20-25 kcal/kg de peso ideal para el trabajo en posición sentada; trabajo con actividad física moderada, 25-30 kcal/kg de peso ideal; trabajo físico intenso, 30-40 kcal/kg de peso ideal (en Chile se usa de acuerdo al IMC [peso en kg/talla2 en m2] ideal: 22,5 correspondiente a la estatura). La ingesta calórica debe ser lo más estable posible en el tiempo.

3. Composición cualitativa de la dieta. Los diabéticos tipo 1 deben saber contar los carbohidratos de cada comida, que tiene como finalidad el ajuste de la dosis prandial de insulina. Deben saber también cómo evaluar el efecto glucémico de las proteínas y grasas ingeridas con la comida.

1) Carbohidratos: ya no se proporciona una tasa general de carbohidratos en la dieta, ya que no hay suficientes datos científicos que permitan definir una cantidad óptima para todos los casos. Se recomienda establecer la dieta de manera individual, ajustándola al nivel de actividad física del paciente, preferencias alimentarias y tipo de carbohidratos consumidos normalmente. Habitualmente, los carbohidratos deben constituir ~45 % del valor energético de la dieta, aunque si provienen de alimentos con un índice glucémico (IG) bajo y alto contenido en fibra, pueden constituir hasta el 60 % de la demanda calórica. En personas con niveles muy altos de actividad física, las necesidades energéticas están aumentadas, mientras que aquellas con actividad física baja, el aporte de calorías de los carbohidratos puede ser menor. El IG permite clasificar los alimentos que contienen carbohidratos en función de su efecto en la glucemia posprandial, de modo que cuanto más alto sea el IG, mayor será el efecto del alimento en la glucemia. No obstante, también tiene importancia el método de preparación de las comidas (p. ej. cocción más corta). Deben recomendarse aquellos productos que contienen carbohidratos con bajo IG (<55), sobre todo cereales integrales, y eliminarse prácticamente por completo los carbohidratos simples que se absorben rápidamente y provocan aumentos rápidos de la glucemia difíciles de controlar. El IG tiene menor importancia en la selección de verduras y frutas con pocos carbohidratos. La dieta debe contener 25-50 g/día (o 15-20 g en 1000 kcal) de fibra. Se pueden usar edulcorantes a dosis recomendadas por los fabricantes, pero no se debe sustituir el azúcar común (sacarosa) por la fructosa.

2) Proteínas: 15-20 % del valor energético total de la dieta (1-1,5 g/kg de peso/d). En diabéticos tipo 2 con exceso de peso pueden constituir 20-30 % del contenido calórico de una dieta de adelgazamiento, pero  no en caso de personas con nefropatía diabética. En estos casos, la cantidad máxima es de 0,8-1,0 g/kg de peso. En embarazadas 1,3 g/kg, y durante enfermedades con fiebre o en período de recuperación, hasta 1 g/kg. Se prefieren las proteínas vegetales, pescados y aves de corral.

3) Grasas: 30-35 % del valor energético total de la dieta, con reducción de las grasas saturadas. El consumo de colesterol debe limitarse a <300 mg/d (<200 mg/d, si el C-LDL ≥2,6 mmol/l [100 mg/dl]).

4) Sal de mesa: ≤5 g/d.

5) Vitaminas y microelementos: no hay indicaciones de uso, si no coexiste una deficiencia, excepto la suplementación del ácido fólico en embarazadas

6) Alcohol: no se recomienda su consumo a los pacientes con diabetes mellitus. Puede favorecer la hipoglucemia (inhibe la liberación hepática de glucosa) y debe incluirse en el balance energético.

Actividad física

Debido a sus numerosos beneficios en pacientes diabéticos, la actividad física es un componente imprescindible del tratamiento. Debe ser regular, personalizada, con una frecuencia ≥2–3 × semana, de preferencia a diario.

1. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 1: es imprescindible la adecuada formación del paciente para que aplique correctamente la intensidad y tiempo de duración del ejercicio, y conozca los ajustes de insulina y los suplementos de carbohidratos. Se debe evitar el ejercicio físico de alta intensidad, sobre todo en presencia de complicaciones avanzadas de la diabetes.

El enfermo debe:

1) Controlar la glucemia antes y durante el ejercicio, así como unas horas después de terminarlo.

2) Ingerir carbohidratos adicionales antes del esfuerzo y cada hora durante el esfuerzo y después de terminarlo, en particular si el ejercicio se ha prolongado (20-30 g por cada 30 min de ejercicio).

3) Evitar ejercicio intenso en el pico de la acción de insulina.

4) No inyectar insulina en los segmentos corporales que participan en el ejercicio intenso (p. ej. en el muslo).

5) En algunos pacientes puede ser necesario disminuir la dosis de insulina hasta en un 30-50 % antes del ejercicio, en función de la intensidad del mismo y del valor de la glucemia.

6) Si la glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) determinar los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de ser detectados evitar el ejercicio (puede aumentar la hiperglucemia y la cetosis).

2. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 2:

1) El ejercicio físico sistemático es uno de los métodos básicos en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su objetivo es disminuir la insulinorresistencia y el peso corporal.

2) En los enfermos tratados con dieta y fármacos orales el riesgo de hipoglucemia es bajo (personas con sobrepeso y obesidad deben evitar la ingesta de carbohidratos adicionales durante el ejercicio).

3) En los enfermos tratados con insulina →más arriba.

4) Realizar actividad física regularmente al menos durante 30-45 min al día, de moderada intensidad y adaptada a las condiciones de salud del paciente; en personas >65 años y/o con soprepeso, la forma de actividad física más adecuada es caminar deprisa (hasta acelerar la respiración) 3-5 x semana (~150 min/semana).

5) Los ejercicios de resistencia muscular son de utilidad en combinación con los aeróbicos.

6) La interrupción de la posición sentada con 3 minutos de movimientos rápidos intensos, cada 2 horas, ha mostrado ser práctica y beneficiosa.

7) Un ejercicio físico más intenso, si es bien tolerado por el paciente, se recomienda realizar varias veces a la semana y no solo ocasionalmente, comenzando y finalizando la actividad con ejercicios de menor intensidad durante 5-10 min.

8) Si la glucemia es >16,7 mmol/l (300 mg/dl) el enfermo debe determinar con tira reactiva los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de detectarse cetonuria, evitar el ejercicio (ejercicio muy intenso puede agravar la hiperglucemia y la cetosis).

Tratamiento farmacológico: fármacos no insulínicos

1. Clasificación de los fármacos orales e incretinas →tabla 1-3 y tabla 1-4.

1) Fármacos hipoglucemiantes. Los derivados de sulfonilurea estimulan la secreción de insulina por la célula β uniéndose al receptor SUR1. Existen diferencias en su potencia y tiempo de acción. Administración VO.

2) Fármacos antihiperglucemiantes:

a) Derivado de biguanida (metformina): inhibe la producción de glucosa en el hígado, intensifica el metabolismo anaerobio de la glucosa, aumenta la sensibilidad a la insulina, favorece la reducción del peso corporal, un mejor perfil lipídico y la disminución de la tensión arterial. Administración VO.

b) Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), responsable de la resorción de ~90 % de glucosa de la orina, son las denominadas flozinas (gliflozinas: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina). Limitan la resorción de glucosa en el túbulo proximal de la nefrona. De este modo aumentan la excreción de un exceso de glucosa en la orina (glucosuria sin hiperglucemia acompañante), pueden favorecer la reducción del peso corporal y disminuyen la presión arterial y la mortalidad cardiovascular (particularmente por disminución de insuficiencia cardiaca). Administración VO.

c) Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), las denominadas gliptinas, pertenecientes al grupo de los fármacos que actúan sobre el sistema incretínico: alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina. Son potentes inhibidores selectivos de la DPP-4 que, al bloquear la inactivación de incretinas endógenas (GLP-1 y GIP), elevan sus concentraciones aumentando la sensibilidad de las células β a la glucosa y la secreción de insulina dependiente de la glucosa. Administración VO.

d) Agonista del receptor nuclear PPAR-γ, perteneciente al grupo de tiazolidinedionas, denominados glitazonas (pioglitazona). Disminuye la insulinorresistencia en las células de tejido adiposo, músculos esqueléticos e hígado y, en consecuencia, reduce la concentración de ácidos grasos y glucosa en la sangre. Administración VO.

e) Inhibidor de la α-glucosidasa (acarbosa): presenta una afinidad ~100 000 mayor hacia la α-glucosidasa (enzima del borde en cepillo de las vellosidades intestinales) que los oligosacáridos de la luz intestinal, ocasionando un bloqueo transitorio pero casi completo de su acción. Enlentece la etapa enzimática final de la digestión de polisacáridos, oligosacáridos y de algunos disacáridos como la maltosa y la sacarosa. Administración VO.

f) Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1). Fármacos que actúan sobre el sistema incretínico: dulaglutida, exenatida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida  lixisenatida, albiglutida y semaglutida (en Chile y Argentina están disponibles exenatida, liraglutida y dulaglutida). Activan el receptor de GLP-1 lo que aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhiben la secreción de glucagón, retrasan el vaciado gástrico, disminuyen el apetito y favorecen la reducción del peso corporal sin requerir ajustes frecuentes de dosis de acuerdo con los controles de glucemia capilar. Se caracterizan por la resistencia a la degradación por la DPP-4 específica por lo que su tiempo de acción es más prolongado. Administración VSc. (con frecuencia entre cada 12 h o 24 h y semanal, según la formulación).

2. La metformina es el fármaco oral de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2, salvo en casos de intolerancia o contraindicaciones, especialmente insuficiencia renal severa. El tratamiento debe ser individualizado y tener en cuenta la : 1) presencia de enfermedades concomitantes, 2) objetivos más importantes de la terapia y 3) las preferencias del paciente. Conforme a las recomendaciones más recientes de la ADA y AESD del 2018, a la hora de elegir el segundo fármaco no insulínico cuando la metformina en monoterapia no resulta suficiente, en primer lugar debe tenerse en consideración la coexistencia de enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica (ERC).

1) En personas con enfermedad cardiovascular concomitante (entendida como manifestación clínica de ateroesclerosis de las arterias coronarias, cerebrales o periféricas, o insuficiencia cardíaca) deben usarse inhibidores de la SGLT-2 o AR-GLP1 con documentado efecto beneficioso en el riesgo cardiovascular, especialmente los que reducen el riesgo de muerte por causa cardiovascular o los que reducen el riesgo de eventos cardiovasculares (→fig. 1-5).

Si la enfermedad cardiovascular predominante es la insuficiencia cardíaca o coexiste la ERC, está indicado usar como segundo fármaco un inhibidor de la SGLT-2 con documentado efecto sobre la progresión de la insuficiencia cardíaca o la ERC. Si está contraindicado, o el filtración glomerular no permite su uso (eTFG <45 ml/min/1,73 m2), se prefiere un AR-GLP1 con documentado efecto beneficioso en reducir el riesgo cardiovascular.

2) En pacientes sin síntomas de enfermedad cardiovascular y sin ERC igualmente comenzar con metformina en monoterapia y antes de elegir el segundo fármaco determinar, junto con el paciente, el objetivo más importante del tratamiento: a) reducir el riesgo de aparición hipoglucemia, b) minimizar el aumento de peso o favorecer el adelgazamiento o c) reducir el costo de tratamiento (Algoritmo del tratamiento de la diabetes tipo 2 fig. 1-5). Otros factores a considerar son también el perfil de seguridad, la tolerancia y la facilidad del uso →tabla 1-4.

Además de la metformina, los fármacos que se recomiendan en pacientes cuyo objetivo principal es evitar el riesgo de hipoglucemia son los inhibidores de la DPP-4, AR-GLP1, inhibidores de la SGLT-2 y tiazolidinedionas. En caso de necesidad puede añadirse un 3.er fármaco con diferente mecanismo de acción (está contraindicado combinar AR-GLP1 con inhibidores DPP-4), incluida la acarbosa.

Si lo más importante es la minimización del riesgo de aumento de peso o la reducción del peso, se prefiere añadir a la metformina un AR-GLP1 con documentado efecto beneficioso en el peso corporal o un inhibidor de la SGLT-2; únicamente los fármacos de estos grupos muestran un efecto de reducción del peso. Si no es posible usar ninguno de estos fármacos, la siguiente elección terapéutica será un inhibidor de la DPP-4 por su influencia neutra en el peso, siempre y cuando no se utilice un AR-GLP1.

Si el criterio más importante en la selección del fármaco es su precio puede elegirse bien un derivado de sulfonilurea o tiazolidinediona (pioglitazona disponible en Argentina y no disponible en Chile), que  son fármacos más baratos, en función de la eficacia esperada y el perfil de seguridad. En toda Latinoamérica se utilizan sulfonilureas por razones de costos, con crecimiento de gliclazida y descenso de uso de glibenclamida, aunque este fármaco suele ser el único disponible en muchos lugares.

No se debe posponer el comienzo de la insulinoterapia cuando está indicada. Al iniciar el tratamiento con insulina puede ser necesario el ajuste de dosis de los fármacos no insulínicos o su suspensión En Argentina está autorizado (ANMAT) el uso combinado de liraglutida con insulina.

tabla 1-5

3. Siempre ajustar la dosificación de forma individual basándose en el perfil de glucemia →Observación.

Tratamiento farmacológico: insulina

Indicaciones para insulinoterapia.

1) Diabetes mellitus tipo 1, incluida la diabetes LADA (desde el momento del diagnóstico si son altos los títulos de anti-GAD sin elementos de insulinorresistencia, debido a que la estimulación de las células β con derivados de sulfonilurea acelera el agotamiento de las reservas secretoras y puede empeorar el curso de la enfermedad).

2) Diabetes mellitus tipo 2

a) Fracaso del tratamiento: HbA1c >7 % o mayor que la meta individualizada para el paciente, a pesar de intensificar el tratamiento con fármacos no insulínicos y de reforzar las medidas de apoyo psicológico y conductual. Se deben investigar los errores dietéticos y la existencia de procesos intercurrentes, como las infecciones, que pueden restar eficacia al tratamiento. Se puede iniciar la insulinoterapia incluso cuando resulta insuficiente la metformina en monoterapia,  particularmente en pacientes con marcada descompensación de la glucosa. En caso de dudas, el agotamiento de las reservas secretoras tras la estimulación con glucagón confirma la disminución de la concentración sérica del péptido C, aunque en la práctica esta prueba se requiere raramente y no se realiza a menudo.

b) Contraindicaciones para el uso de fármacos orales.

c) Tratamiento temporal: diabetes de diagnóstico reciente con hiperglucemia significativa (>16,7 mmol/l [300 mg/dl] en ayunas) y sintomática (una vez remitido el efecto de la glucotoxicidad y controlados la hiperglucemia y el estado metabólico del enfermo es posible el uso de los fármacos orales en monoterapia o en combinación, contemplando también los AR-GLP1, o bien, menos frecuentemente, proseguir con insulina asociada a metformina); síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria percutánea (idealmente empleando infusión continua iv. de insulina), ACV, procesos inflamatorios agudos, traumatismos y otras emergencias, corticoterapia, cirugía y embarazo.

Tipos de insulina. Elegir de forma individual el tipo de preparado y el modelo de insulinoterapia, teniendo en cuenta el estilo de vida del enfermo y su horario de ingesta de comidas.

Clasificación según la estructura química: insulina humana y análogos de la insulina humana.

Clasificación según el tiempo de acción tabla 1-6.

1) Insulina prandial, se administra VSc en tratamientos crónicos e iv. en las urgencias.

a) Análogos de insulina de acción rápida: inyectados VSc, con mayor frecuencia antes de empezar la ingesta de comida, si bien pueden administrarse durante o después de la comida, normalmente 3 × d (en diabetes tipo 1 y en una parte de casos de diabetes tipo 2) o 1 × d antes de la comida principal (en diabetes tipo 2). Utilizados también VSc en las bombas de insulina personales.

b) Insulina humana de acción corta (insulina regular, corriente, rápida o cristalina): inyectadas VSc hasta 30 min antes de las comidas principales 3 × d, para corregir las excursiones posprandiales. Debido a su tiempo de acción más largo (→fig. 1-2) requieren colaciones adicionales →más arriba. Se utilizan también en bombas de insulina personales

2) Insulina basal que imita la secreción basal de la insulina endógena.

a) Insulinas de acción intermedia (NPH): pueden utilizarse en 1 inyección × d (antes del desayuno o después de la cena, asociadas a fármacos antidiabéticos orales, 2-3 × d (antes de comidas principales, p. ej. desayuno y cena); en combinación con insulinas prandiales (humanas o análogos), dependiendo de las necesidades individuales del paciente para conseguir el control de diabetes.

b) Análogos de insulina de acción prolongada: utilizados normalmente 1 × d VSc (por la mañana o por la noche, a la misma hora; el sitio de la inyección debe ser diferente al de las insulinas prandiales). En algunos casos la insulina detemir se usa 2 × d VSc (por la mañana y por la noche; inyecciones en sitios diferentes) según la necesidad; su ventaja es la concentración uniforme en la sangre (→fig. 1-3), lo que facilita el manejo de la insulinoterapia intensiva. La incorporación de insulina glargina concentrada (300 UI/ml) o degludec (200 UI/ml) proporciona mayor reproducibilidad y estabilidad de glucemia: considerar especialmente en enfermos que utilizan dosis altas de insulina basal (mayor concentración del fármaco significa su menor volumen en inyecciones VSc).

3) Mezclas de insulinas (insulinas compuestas, bifásicas →tabla 1-7).

a) Mezcla de análogos: análogo de insulina de acción rápida con suspensión del mismo análogo con protamina de acción prolongada.

b) Mezcla de insulinas humanas: insulina de acción corta con insulina de acción intermedia (no disponible en Chile y aún disponible en Argentina).

Cada una de las insulinas integrantes de la mezcla alcanza su pico de acción en diferentes momentos, obteniéndose 2 picos de insulina en sangre →fig. 1-4. La magnitud de estos picos depende de la proporción de los componentes del preparado y de la dosis. El pico relacionado con la acción de la insulina de acción rápida o corta es mayor y su tiempo de duración es más corto.

Las mezclas de insulinas se inyectan 2 -3× d. Antes de cada pico de acción de la insulina el enfermo tiene que comer. Se emplean frecuentemente en el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en personas mayores y menos hábiles, en las que los objetivos de control de la glucemia son menos exigentes.

Modelos y tipos de insulinoterapia

No se debe posponer el inicio de insulinización, ya que la persistencia de la hiperglucemia, glucolipotoxicidad y los niveles elevados de proinsulina aceleran el desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Todos los esquemas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2 deben contemplar el uso de metformina (→fig. 1-5), siempre y cuando no esté contraindicada.

1. Insulinoterapia simple: es un tratamiento combinado de la diabetes con fármacos orales (con mayor frecuencia metformina) y una inyección de insulina basal, que imita su secreción basal (insulina de acción intermedia [NPH] o análogo de acción prolongada, cuya administración se asocia a un riesgo menor de hipoglucemia nocturna y grave). Se trata de una pauta de manejo de la diabetes tipo 2 habitualmente transitoria (desde unos meses hasta unos años) hasta precisar un esquema completo de administración de insulina. Opcionalmente puede emplearse también la acarbosa (la combinación no recomendada en Chile).

Comenzar la insulinoterapia cuando fracasa el tratamiento combinado con 2 o 3 fármacos orales o con fármacos orales y un agonista del receptor de GPL-1. También puede introducirse la insulina más precozmente asociada a metformina (1 inyección) cuando esta en monoterapia no consigue los objetivos de control. En personas tratadas con insulina administrada 1 x d, simultáneamente pueden utilizarse fármacos orales e incretínicos. En caso de caso de coexistencia de sobrepeso/obesidad se prefiere la terapia combinada de metformina y un inhibidor de la SGLT-2 o un fármaco incretínico (inhibidor de la DPP-4 o AR-GLP1). En caso de peso normal puede considerarse la terapia combinada de metformina con un derivado de sulfonilurea.

1) La dosis inicial de insulina administrada 1 × d puede ser de 10 unidades o de 0,2 uds./kg. Si la hiperglucemia se presenta en ayunas, recomendar realizar una inyección por la noche, y si la glucemia en ayunas es normal y la hiperglucemia se presenta durante el día, inyección por la mañana.

2) Controlar la glucemia en ayunas aumentando progresivamente la dosis de insulina, p. ej. en 2-4 uds. cada 4-5 días, hasta conseguir una glucemia en rango terapéutico (p. ej. 3,9-7,2 mmol/l o 130 mg/dl) o en rango mayor (hasta alcanzar la meta terapéutica en ayunas p. ej. 80 y 130 mg/dl).

3) Si la glucemia en ayunas es >10 mmol/l (180 mg/dl) → aumentar la dosis de insulina basal, administrada por la noche, en p. ej. 2 uds. cada 3 días (en tratamiento ambulatorio).

4) En caso de hipoglucemia diurna o nocturna a pesar de una ingesta adecuada de alimentos o si la glucemia en ayunas es <3,9 mmol/l (70 mg/dl) → disminuir la dosis de insulina basal nocturna en p. ej. 4 uds. o en un 10 % (normalmente el mayor de estos valores).

5) En caso de que la HbA1c >7 %, a pesar de haber intensificado la farmacoterapia cognitiva y conductual o si las necesidades de insulina NPH superan las 30 uds./d → considerar un esquema de insulinoterapia intensiva (en forma de 2 inyecciones con premezclas de insulinas o pueden añadirse a la insulina de acción prolongada las inyecciones de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida 1-3 × d antes de la comida; este tratamiento puede instaurarse de manera gradual) y suprimir los secretagogos. Si el trastorno principal es la hiperglucemia posprandial (a pesar de la normoglucemia en ayunas), entonces al comienzo de la insulinoterapia compleja se deben considerar en primer lugar varias inyecciones de insulina de acción corta, o análogos de acción rápida, antes de las comidas.

2. Insulinoterapia compleja: es el uso de ≥2 inyecciones de insulina al día para garantizar que se cubran las necesidades de insulina basal y posprandial.

1) Uso de premezclas de insulinas: se trata de un modelo básico de insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2. Ventajas: escaso número de inyecciones (normalmente 2), lo que facilita el tratamiento en personas de edad avanzada y discapacitadas. Desventajas: a menudo no consigue los objetivos de control recomendados y requiere unos horarios de comidas menos flexible, sobre todo al mediodía.

a) Elegir la mezcla adecuada de insulinas →tabla 1-7 e individualizar la posología.

b) Al cambiar la insulina NPH inyectada 1 × d a 2 inyecciones de insulina bifásica (p. ej. 30:70, con un 30 % de insulina de acción corta), recordar que la dosis total diaria de insulina debe ser ~30 % mayor que la de la insulina NPH utilizada hasta el momento.

c) Distribución inicial de la dosis diaria: por la mañana 60 %, por la noche 40 % →fig. 1-4.

d) Planificar visitas frecuentes en el período destinado a establecer la dosificación. En cada visita comprobar si el paciente se administra la insulina de forma adecuada y si determina la glucemia con glucómetro de forma correcta.

2) Esquema basal-plus: modelo intermedio de insulinoterapia que facilita la transición del modelo simple a la insulinoterapia intensiva. Es decir, en diabéticos tipo 2 que utilizan insulina basal 1 x d pueden introducirse gradualmente inyecciones de insulina de acción corta o análogo de acción rápida antes de las comidas, añadiendo inicialmente 1 inyección adicional (de preferencia antes de la comida seguida por el mayor aumento de glucemia), hasta llegar gradualmente a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas principales del día.

3) Insulinoterapia intensiva (esquema basal-bolo): este método de inyecciones múltiples de insulina a lo largo de las 24 h al día es la pauta principal de tratamiento de la diabetes tipo 1 antes de introducir la insulinoterapia funcional (→más adelante). Se recomienda también en casos de diabetes tipo 2 que requieren insulinización completa. La insulinoterapia intensiva puede instaurarse de manera gradual: inicialmente 1 inyección adicional de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida antes de la comida principal (la llamada estrategia basal-plus), posteriormente aumentar gradualmente el número de inyecciones hasta llegar a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas importantes durante el día (en esta etapa deben estar ya suspendidos todos los fármacos estimuladores de la secreción de insulina, incluidas sulfonilureas).

a) Para cubrir las necesidades basales se suele administrar una dosis de insulina NPH (normalmente 1 × día por la noche) o una dosis de análogo de insulina basal de acción prolongada (1 dosis de insulina NPH no cubre totalmente las 24 h de basal que requiere el diabético tipo 1 y por eso son necesarias 2 dosis; en la diabetes tipo 2 es suficiente 1 dosis). Aumentar la dosis de insulina basal de forma paulatina hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayunas y también preprandial.

b) Antes de cada comida administrar insulina de acción corta o el análogo de acción rápida. Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a pesar de conseguir el objetivo de glucemia en ayunas → intentar disminuir la glucemia posprandial aumentando paulatinamente las dosis de insulina administradas antes de las comidas. Si el paciente no pudiera prever por sí solo las necesidades de insulina prandial, debería asegurar una ingesta regular de carbohidratos en cada comida, lo que facilitará la selección de la dosis adecuada de insulina y la consecución de los objetivos de glucemia. A la hora de modificar la dosis de la insulina prandial se debe tener en cuenta los valores de glucemia posprandial obtenidos los 2-3 días precedentes.

c) Ejemplos de esquemas de 4 inyecciones. En general la dosis total de insulina diaria se divide en 40-50 % para la insulina basal y 50-60 % para la insulina prandial. Esta se distribuye habitualmente antes del desayuno (20-25 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (15 %) y antes de la cena (20 %). Si se usa insulina rápida humana, la insulina basal puede inyectarse en una dosis única a las 22 h, si es insulina de acción intermedia, o a la hora que más le acomode al paciente (cada 24 h), si es un análogo de acción prolongada →fig. 1-2fig. 1-3. Las distribuciones porcentuales de las dosis prandiales se adaptan a los hábitos de alimentación de los pacientes y las dosis iniciales se ajustan de acuerdo con la magnitud de las excursiones posprandiales de cada comida.

d) Ejemplo de esquema con 5 inyecciones: análogo de acción rápida antes del desayuno (20 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (20 %), antes de la primera cena, aproximadamente a las 17.00-18.00 horas (10 %) e insulina NPH antes del desayuno (25 %) y antes de la colación tomada antes de dormir (25 %).

4) Insulinoterapia intensiva funcional: recomendada como tratamiento de elección de la diabetes tipo 1. Es un desarrollo del método anterior o puede emplearse mediante una bomba de insulina personal. Su funcionalidad consiste en que, en función de la hora prevista y el contenido de la comida (incluido el índice glucémico), así como de la activad física planificada y de la glucemia actual, el paciente adecuadamente educado automodifica el horario de administración y la dosis de insulina. Al usar una bomba de insulina personal pueden modificarse tanto las infusiones basales, como las inyecciones prandiales. En personas diabéticas tipo 1, debido a un menor riesgo de hipoglucemia y mejor calidad de vida, es preferible el uso de análogos de insulina.

5) Bombas de insulina personales: administran el análogo de insulina de acción rápida en infusión VSc: infusión continua basal e inyecciones (bolos) prandiales. El uso de insulina humana de acción corta no está contraindicado, pero no permite aprovechar de forma completa las posibilidades de este método de tratamiento.

Indicaciones: diabetes mellitus lábil, aparición del fenómeno del alba (hiperglucemia por la madrugada y antes del desayuno); situaciones que requieren un control estricto de la glucemia (p. ej. en el embarazo o durante el tratamiento del pie diabético); necesidad de usar dosis bajas de insulina (p. ej. en niños y embarazadas); imposibilidad de conseguir un buen control metabólico con múltiples inyecciones de insulina; episodios recurrentes e imprevisibles de hipoglucemia o hipoglucemia inadvertida; estilo de vida irregular y comidas irregulares. Es imprescindible ajustar la dosificación de insulina al tipo y cantidad de carbohidratos ingeridos, así como tener en cuenta la actividad física realizada. Resulta útil el software de gestión de la bomba, que incluye p. ej. una calculadora de bolo. No debe olvidarse el riesgo relacionado con la interrupción de la infusión (hiperglucemia, acidosis) así como el riesgo de infección en el lugar de la inyección subcutánea, y el de hipoglucemia (si la dosis administrada en la infusión basal es demasiado elevada en relación al aporte de calorías, ambos infrecuentes). Los modelos más modernos de estos dispositivos tienen incorporados: monitoreo continuo de glucosa intersticial con lectura directa, información de la tendencia en los próximos minutos, cálculo de la insulina residual de la última administración, así como señales de alarma por valores de hipoglucemia y suspensión de la infusión, lo que facilita el manejo y disminuye los riesgos. Cada vez más se usan las bombas de insulina de asa cerrada (la primera se registró por la FDA en los EE. UU. en 2016). 

Métodos de tratamiento alternativos

1. Trasplante del páncreas: se considera con mayor frecuencia en enfermos con insuficiencia renal, en los que el riñón se trasplanta junto con el páncreas.

2. Trasplante de islotes de Langerhans: se relaciona con un menor riesgo que el trasplante de páncreas y permite obtener glucemias totalmente normales. Sin embargo, la funcionalidad de las células trasplantadas se deteriora con el tiempo.

3. Bomba de insulina implantada, controlada por glucemia: dispositivo que funciona como círculo cerrado, es decir dosifica la insulina o insulina y glucagón dependiendo de la glucemia actual - en la fase de ensayos clínicos.

4. Cirugía bariátrica: permite obtener efectos metabólicos buenos y duraderos en la diabetes tipo 2 asociada con obesidad; tanto en enfermos con IMC >40 kg/m2, como >35 kg/m2 y con enfermedades concomitantes (p. ej. hipertensión arterial, alteraciones del metabolismo lipídico), entre 18-65 años de edad, considerar la derivación a los centros especializados para valorar la cirugía bariátrica y posterior control a largo plazo (por requerimientos nutricionales especiales después de la cirugía), si no hay respuesta al tratamiento médico de la obesidad y de las comorbilidades.

OBSERVACIÓN Arriba

1. Valoración del control del metabolismo de los carbohidratos.

1) Monitorización de la glucemia: determinación mediante glucómetro en muestras de sangre capilar completa.

a) Indicaciones:

– en diabéticos tipo 1 y tipo 2 bajo insulinoterapia: indispensable de modo permanente

–  en diabéticos tipo 2 cuyo tratamiento se ha modificado debido a un mal control metabólico: de gran ayuda y recomendada

– en caso de alteración de la glucemia tras introducir fármacos para tratar otras enfermedades (p. ej. corticoides, antipsicóticos atípicos)

– en caso de sospecha de hipoglucemia

– como medida de apoyo a la educación del paciente con diabetes tipo 2, para que conozca la variabilidad de la glucemia y construya las metas.

– en pacientes diabéticos tipo 2 adecuadamente educados, con el fin de autocorregir errores en la alimentación, falta de actividad física, falta de cumplimiento del tratamiento, o con el fin de poder consultar al médico de manera anticipada.

b) Frecuencia y momentos de las mediciones: deben adaptarse al paciente, tipo de diabetes y tratamiento.

– En diabéticos tipo 1: se requieren 4-8 controles/d, como mínimo antes de cada comida y antes de dormir o en la madrugada, ya que deben regularse la dosis basal y las prandiales. Los controles al dormir o por la madrugada permiten asegurarse de que la hiperglucemia de ayuno no es resultado de hipoglucemia nocturna inadvertida. Este esquema debe complementarse con ≥1 día semanal de 8 mediciones, antes y después de cada comida y por la madrugada, para ajustar las dosis prandiales o modificar la relación insulina/carbohidratos. El escaso número de diabéticos tipo 2 bajo tratamiento intensivo requieren ≥4 controles/d, como en el tipo 1.

– En diabéticos tipo 2 con 1-2 dosis diarias de insulina en combinación o no con fármacos orales: 1 control/d en ayunas y una medición antes de la cena o después de las comidas.

– En diabéticos tipo 2 en periodos de cambio de tratamiento: alternar 1 control/d en ayunas con 1 antes de cada comida, hasta lograr el objetivo. Tras conseguir el control en ayunas y antes de las comidas, en caso de que la HbA1c persistiera elevada se deben realizar controles posprandiales (1-2 h después del inicio de la comida).

– En diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral que presentan enfermedades concomitantes: control en ayunas y más frecuente según los resultados y la gravedad del cuadro.

– Como ayuda al cuidado en diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral: control casual en ayunas 1 × semana.

Con independencia del esquema terapéutico, todos los enfermos deben intensificar el control glucémico si experimentan malestar o empeoramiento repentino del estado general. Los sistemas de monitorización continua de glucemia (CGMS) garantizan una valoración más precisa durante las 24 horas al día. Miden la glucosa intersticial y son especialmente útiles en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil con episodios frecuentes de hipoglucemia sobre todo sin son inadvertidos, en enfermos que utilizan bomba de insulina personal y en gestantes diabéticas. Los CGMS se recomiendan en diabetes tipo 1, y no existen indicaciones precisas en diabéticos tipo 2. Los CGMS permiten evaluar las tendencias de la glucemia a largo plazo (aumento o reducción) y la velocidad de los cambios apreciados. Permiten programar alarmas que advierten al paciente cuando la glucemia se acerca a los valores límite establecidos, lo que permite de forma precoz tomar acciones preventivas ante una hipo- o hiperglucemia indeseada. Para una correcta interpretación, debe tenerse en cuenta que los cambios en los niveles de glucemia plasmática tienen una demora en los cambios de la glucosa tisular de unos 15-20 min. Es importante tener en cuenta la posibilidad de emplear conjuntamente CGMS y bombas de insulina, en especial con aquellas bombas que permitan suspender la infusión de insulina en caso de hipoglucemia, lo que es especialmente útil para la prevención de hipoglucemias nocturnas. Para el autocontrol de la glucemia puede utilizarse también el método del escaneo (flash glucose monitoring, FGM), particularmente en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil. La medición de la glucemia también puede realizarse de manera continua en el tejido intersticial, pero los datos no se transmiten en tiempo real. Para ello, el paciente debe acercar el dispositivo de lectura al sensor implantado. Aunque no es posible programar alarmas, se obtiene el valor actual de glucemia junto con la tendencia (aumento o reducción) de los cambios (indicada con una flecha) y con una curva con los niveles de glucosa de las 8 h previas. Pueden obtenerse también informes por períodos (p. ej. de 14 días) que ayudan a verificar los patrones de glucemia.

2) HbA1c: ≥2 x año o con mayor frecuencia (óptimo 2-4 x año) si no se consigue el HbA1c objetivo.

2. Diagnóstico y control de la hipertensión arterial y dislipidemia: medición de la tensión arterial durante cada visita, lipidograma 1 × año o con mayor frecuencia en caso de requerir monitorizar el tratamiento de alteraciones lipídicas.

3. Pruebas para diagnosticar y valorar el tratamiento de las complicaciones tardías de la diabetes:

1) Nefropatía → albuminuria 1 × año si el primer resultado es normal (en enfermos no tratados con IECA o antagonistas del receptor de angiotensina), examen básico de orina con sedimento 1 × año, concentración de creatinina en suero y cálculo de FGE 1 × año. En enfermos con diabetes mellitus tipo 1-5 años tras el diagnóstico de la enfermedad, en diabetes tipo 2 desde el diagnóstico de la enfermedad. En caso de detectar cifras elevadas de creatinina, se deben realizar controles semestrales junto a determinaciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio y fósforo.

2) Retinopatía → control oftalmológico (exploración del fondo de ojo) 1 × año. Comenzar las exploraciones al 5.º año tras el diagnóstico de la diabetes tipo 1 y desde el momento del diagnóstico en la tipo 2. En caso de detectar retinopatía, el oftalmólogo determinará la frecuencia de los controles necesarios.

3) Síndrome del pie diabético: examinar los pies en cada visita.

4. Otros: El diagnóstico de diabetes mellitus constituye una indicación para realizar tamizaje de enfermedades del tiroides: determinación de TSHanti-TPO en diabetes mellitus tipo 1 y LADA  y TSH en diabetes mellitus tipo 2.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Enfermedad concomitante grave

1. Infecciones graves o traumatismos: aumentan las necesidades de insulina. Es un error frecuente y potencialmente grave suspender la insulinoterapia cuando aparecen trastornos gastrointestinales que limitan o impiden la ingesta oral de alimentos. Esta decisión puede desencadenar una cetoacidosis diabética e incluso el coma.

1) En la diabetes mellitus tipo 1: instruir a los enfermos que, en estas situaciones, la ingesta calórica debe adaptarse al aumento o (menos frecuente) mantenimiento de la dosis de insulina. En las enfermedades del tracto digestivo con náuseas y vómitos se requiere infusión iv. de glucosa que asegure el aporte de 1000-1200 kcal/d, idealmente en combinación con una infusión continua iv. de insulina.

2) En la diabetes mellitus tipo 2 tratada con fármacos orales o solamente con la dieta: una infección grave constituye una indicación para el uso temporal de insulinoterapia, idealmente con método intensivo o, si no se presentan problemas de nutrición, con el uso de mezclas de insulinas.

2. Síndrome coronario agudo: no se debe olvidar medir la glucemia en todo paciente con síndrome coronario agudo. En pacientes sin antecedentes de diabetes pero con glucemias >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → emplear insulina iv. En los pacientes con diabetes conocida se deben suspender todos los fármacos orales y se debe comenzar con insulinoterapia iv. Si la glucemia >7,8 mmol/l (140 mg/dl). Monitorizar la glucemia y la concentración de potasio en suero.

1) En las primeras 24 horas: administración iv. en infusión mediante bombas que aseguran una velocidad precisa de entrega de la insulina a la dosis establecida. El aporte mínimo de glucosa iv. debe ser 150 g/d, en caso de necesidad más, mediante infusiones separadas. Se recomienda mantener la glucemia en un rango de 7,0-10 mmol/l (140-180 mg/dl). La infusión de insulina puede prepararse de la siguiente manera: 100 uds. de insulina de acción corta en 100 ml de solución fisiológica. La velocidad de infusión inicial se calcula dividiendo la glucemia (en mg/dl) por 100 (p. ej. en caso de glucemia 400 mg/dl → 4 uds./h, es decir 4 ml/h. Horas siguientes →tabla 1-8. Una vez estabilizado el paciente e iniciada la alimentación oral, la transición recomendada a la insulina basal y a bolos prandiales es: 2 h antes de suspender la infusión iv. se inyectará (en forma de NPH o análogo prolongado) el 60 % de la dosis infundida en las últimas 24 h.

2) Tras las primeras 24 horas hasta el final de hospitalización: individualizar el tratamiento para garantizar el control óptimo de la glucemia. Cuando el paciente puede alimentarse, se indican: la insulina basal y los bolos prandiales. Al finalizar la hospitalización, si el requerimiento de insulina es de ≤30 uds./d, se puede volver al tratamiento oral anterior, siempre que la HbA1c esté dentro de la meta. En los enfermos sin diagnóstico previo de diabetes, la conducta debe adecuarse a cada caso: si los días previos al alta el control glucémico fue bueno, dentro de un plazo de 2-4 semanas se puede programar una PTGO →Diagnóstico. En caso contrario, si se presenta la hiperglucemia, se debe evaluar el estado del paciente y en caso de un cuadro clásico hay que diagnosticar diabetes tipo 2 y mantener transitoriamente la insulina. Si no hay contraindicaciones, añadir el uso de metformina. Derivar a un diabetólogo para eventualmente diferenciar el tipo de diabetes y aplicar un tratamiento óptimo.

3. ACV: en cada enfermo con ACV determinar la glucemia: si >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → iniciar insulinoterapia iv. utilizando una bomba de infusión y mantener la glucemia en el rango de 7,8-10 mmol/l (140-180 mg/dl). Evitar cifras <6,1 mmol/l (110 mg/dl) para disminuir el riesgo de hipoglucemia. En la fase aguda de la enfermedad se deberían evitar la glucosa iv. Utilizar la insulina en infusión iv. de NaCl al 0,9 % (y no en una disolución que contenga glucosa y potasio). Cuando el enfermo comienza a comer → empezar (~1 h antes de desconectar la bomba de infusión) la insulinoterapia VSc de insulina de acción corta o un análogo de acción rápida. En los casos de diabetes de novo, y tras la estabilización de la fase aguda, realizar exploraciones dirigidas hacia trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

Manejo perioperatorio

1. Cirugía programada.

Preparación para la cirugía.

1) Suspender la metformina 2 días antes de la cirugía. Ingresar al paciente compensado el día de la cirugía o el día previo a ella. El especialista internista o diabetólogo otorga la autorización para la intervención quirúrgica. Si la glucemia >13,9 mmol/l (300 mg/dl) y HbA1c >9,0 % o en caso de glucosuria con cetonuria concomitante → aplazar la fecha de la cirugía (si es posible).

2) Correcciones de la glucemia: en el período posoperatorio debe ser mantenida en límites de seguridad de 5,6-10 mmol/l (100-180 mg/dl).

3) Controlar en la medida de lo posible las complicaciones crónicas de la diabetes.

Idealmente, los pacientes deberían ser preparados en unidades de medicina interna especializadas, con la excepción de aquellos bien controlados que presenten glucemias posprandiales <10 mmol/l (180 mg/dl) cuando van a ser sometidos a intervenciones ambulatorias. Las intervenciones menores, que no precisan cambios en la alimentación (extracción dental no complicada, drenaje de un absceso), no requieren insulinoterapia temporal.

El día de la cirugía.

1) Utilizar insulina en infusión continua iv. o realizar correcciones según controles.

2) Administrar glucosa en infusión iv. (4-5 × 500 ml de solución de glucosa al 10 % aporta 800-1000 kcal/día; otra solución dependiendo del aporte de líquidos requerido), junto con KCl (10-20 mmol).

3) Determinar la potasemia y, en caso de necesidad, suplementar el potasio.

4) Comprobar la glucemia durante y después de la cirugía.

5) Durante la cirugía mantener la glucemia en un rango de 5,6-10,0 mmol/l (100-180 mg/dl). Intentar obtener normoglucemia después de la cirugía (evitar hipoglucemia).

Después de la cirugía.

1) En el momento de iniciar la alimentación oral empezar de nuevo la insulinoterapia basal: bolos prandiales y, en su caso, corregir el déficit calórico con infusiones de glucosa.

2) Después del alta se puede volver al tratamiento previo a la intervención, si el paciente se encontraba bien controlado, o modificarlo.

2. Cirugía urgente o inmediata.

1) Corregir la glucemia en la medida de lo posible → utilizar insulina en infusión continua iv. y asegurar el aporte ~1000 kcal/d con infusión iv. de glucosa.

2) En caso de cetoacidosis (pH <7,3) →cap. 13.3.1 o acidosis láctica →cap. 13.3.3, o síndrome hiperglucémico hiperosmolar →cap. 13.3.2 → corregirlas antes de la cirugía. Si es imprescindible realizar la cirugía de forma inmediata (p. ej. por una hemorragia) → se debe ir corrigiendo la acidosis durante la cirugía.

3) Si el enfermo ha tomado metformina el día que se precisa la intervención urgente → administrar 300 mg iv. (1 amp.) de acetilcisteína e hidratar adecuadamente para prevenir la insuficiencia renal aguda.

PREVENCIÓN Arriba

1. Diabetes mellitus tipo 1: no existen métodos eficaces.

2. Diabetes mellitus tipo 2: las medidas más importantes y eficaces son un plan alimentario adecuado, el aumento de la actividad física (≥150 min/semana), que llevan a la reducción de sobrepeso o mantenimiento del peso corporal adecuado. Se ha demostrado la utilidad de algunos fármacos, especialmente en la fase prediabética o en la obesidad (la metformina es el fármaco con más evidencia sobre la seguridad y eficacia). Se recomienda considerar el uso de metformina en la prevención farmacológica de la diabetes mellitus en personas con estado prediabético, con alto riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, en particular en aquellas, en las que coexisten GAA e TGA. La ADA recomienda también la metformina en personas con TGA (beneficio bien documentado), GAA (beneficio poco documentado) o con HbA1c 5-7-6,4 % (39-46 mmol/mol), sobre todo en personas con obesidad (IMC >35 kg/m2), <60 años y en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (beneficio bien documentado). La SOCHED (Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes) acordó aplicar las recomendaciones de la ADA.

3. Los métodos de diagnóstico precoz de la diabetes pueden permitir alcanzar oportunamente un adecuado control metabólico necesario para prevenir las complicaciones crónicas. Una vez desarrolladas estas, es preciso su adecuado manejo para evitar su progresión. En las personas prediabéticas que pertenezcan a un grupo que aumente el riesgo de diabetes se deben realizar PTGO anualmente. En los pacientes tratados con metformina hay que retirarla ≥1 semana antes de la PTGO y dependiendo de los resultados de la prueba:

1) en el caso de diagnosticar diabetes → continuar el tratamiento con metformina en dosis similares o mayores y continuar el tratamiento y la observación según las normas de manejo de la diabetes

2) en el caso de mantenerse el estado de prediabetes → continuar el tratamiento con metformina; repetir PTGO anualmente

3) en el caso de que se excluyan los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (PTGO normal) → retirar la metformina (no está indicada en esos casos); controlar PTGO en 6-12 meses.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 1-1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes mellitus MODY y la diabetes mellitus tipo 1

Características diferenciales

Diabetes MODY

Diabetes mellitus tipo 1

Anomalías congénitas (sobre todo renales y del sistema genitourinario)

Sí/No

No

Antecedentes familiares de diabetes en ≥3 generaciones

No

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

No

Anticuerpos antislotes

No

Péptido C (test con glucagón)

Inicialmente normal

Concentración baja

Tratamiento de elección

Fármacos no insulínicos orales al inicio (o por largo tiempo)

Insulina

Inicio

Lento

Más frecuentemente agudo

Tendencia a la cetosis

No

Inestabilidad metabólica

No

Tabla 1-2. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes LADA y la diabetes mellitus tipo 2

Características diferenciales

Diabetes LADA

Diabetes mellitus tipo 2

IMC

Como en la población normal

Obesidad o sobrepeso

Hipertensión arterial

No

Antecedentes familiares de diabetes

No

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

No

Anti-GAD u otros anticuerpos antislotes

No

Péptido C (test con glucagón)

Concentración baja

Normal o inicialmente ↑

Tratamiento de elección

Insulina

Inicialmente antidiabéticos orales

Tabla 1-3. Fármacos antidiabéticos no insulínicos

Fármacos y preparados

Dosificación

Comentarios

Derivados de la biguanida (administración VO)

Metformina

Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/día 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos gastrointestinales se recomienda tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a una anterior bien tolerada (más tarde se puede volver a intentar el aumento de la dosis); en el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche. Se puede aumentar la dosis a razón de 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d

Ventajas: no produce aumento de la masa corporal ni hipoglucemia, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco de elección en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2.

Desventajas: intolerancia transitoria, habitualmente en la semana 1-2 de uso; produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico en la boca y existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado.

Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, enfermedad coronaria avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (FG: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con metformina, aunque se puede continuar con su uso reduciendo la dosis al 50 %, y con monitorización de función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, con monitorización de función renal cada 3-6 meses; ≥60 → monitorizar la función renal 1 x año), o daño hepático (en caso de existir un moderado aumento de la actividad de enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución); abuso de alcohol.

Derivados de la sulfonilurea (administración VO)

Glibenclamida

Dosis de 5/15 mg/d, en 1-2 tomas, antes de las comidas

Reglas de dosificación: empezar con la dosis menor, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas.

Ventajas: actuación rápida, buena tolerancia, bajo costo.

Desventajas: riesgo de hipoglucemia mayor que en otros derivados de sulfonilureas. Aumento de peso.

 

Gliclazida, gliclazida de liberación modificada o prolongada

Dosis de 80-320 mg/d, dividido en 2 tomas, 30 min antes de las comidas; los comprimidos de liberación prolongada o modificada de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d

Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado la toma del fármaco se hará justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis del fármaco, no se debe aumentar la dosis siguiente.

Ventajas: actuación rápida, y fácil dosificación de los preparados con liberación modificada.

Desventajas: aumento de la masa corporal y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el AAS, otros AINE, sulfonamidas, anticoagulantes o alcohol).

Glimepirida

1 mg 1 × d (justo antes del desayuno), y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d

Glipizida

2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno). Si se administran >15 mg/d dividirlo en 2 dosis (antes de las comidas principales). En caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)

Gliquidonaa

15-60 mg/d (durante el desayuno). En caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas

Inhibidores de la α-glucosidasa (administración VO)

Acarbosa

Dosis inicial de 50 mg 3 × d (justo antes de la comida); se puede aumentar esta dosis cada 2-4 semanas, generalmente hasta 100 mg 3 × d, máx. 600 mg/d

Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos.

Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada.

Agonista del receptor nuclear PPAR-γ (administración VO)

Pioglitazonab

Dosis de inicio de 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1 x d

Se utiliza sobre todo en enfermos con insulinorresistencia: en monoterapia (si la metformina está contraindicada o mal tolerada), o asociada a metformina y/o a una sulfonilurea, si existen contraindicaciones para el tratamiento con metformina.

Ventajas: disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce hipoglucemia, y disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre.

Desventajas: puede producir retención de agua y edema, también favorece la descompensación o puede precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca (hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio, o edad avanzada). No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su estadio. Puede registrarse aumento de peso y anemia por dilución. Se ha observado aumento del riesgo de cáncer de vejiga, de alteraciones de la función hepática y de fracturas en mujeres.

Fármacos inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), flozinas (administración VO)

Dapagliflozina en monoterapia o en combinación con metformina

10 mg 1 × d, independientemente de la comida

En combinación con metformina 1 compr. (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 x d durante la comida

Fármacos de este grupo se utilizan en diabetes mellitus tipo 2 en adultos, en monoterapia en caso de intolerancia o contraindicación para utilizar metformina y en combinación con otros fármacos, incluida la insulina.

Ventajas: una dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia), descenso leve o moderado de peso; existen datos que sugieren una reducción del riesgo cardiovascular y de muerte en diabéticos tratados con empagliflozina y canagliflozina, disminución de hospitalizaciones y de muerte por insuficiencia cardíaca en los tratados con dapagliflozina, así como retraso en el desarrollo de nefropatía diabética en los tratados con empagliflozina y canagliflozina.

Desventajas: aumento del riesgo de infección del tracto genitourinario y de pielonefritis, hipotensión, y deshidratación. No administrarlo a personas que toman diurético del asa y en todos los estados en los cuales exista riesgo de deshidratación (p. ej. enfermedades del tracto digestivo, sobre todo de curso agudo) o en las que no se desee que se produzca una disminución de la tensión arterial. Anualmente valorar la función renal. No utilizar dapagliflozina en caso de disminución del aclaramiento de creatinina <60 ml/min o eTFG <60 ml/min/1,73 m2 y reducir la dosis de empagliflozina a 10 mg 1 x d o suspenderla si el aclaramiento de creatinina <45 ml/min o eTFG <45 ml/min/1,73 m2; náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga fácil y disnea pueden ser causados por cetoacidosis (euglucémica, es decir, sin hiperglucemia significativa), que requiere un retiro inmediato del fármaco y la aplicación del tratamiento adecuado; en caso de sospecha determinas los cuerpos cetónicos; riesgo aumentado de amputaciones (sobre todo de dedos de los pies) al utilizar la canagliflozina (a base de los resultados del estudio CANVAS); durante el tratamiento seguir la profilaxis del síndrome del pie diabético.

Canagliflozina

100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida

Empagliflozina

10 mg 1 x d (máx. 25 mg 1 x d), independientemente de la comida

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), gliptinas (administración VO)

Linagliptina

Se usa en monoterapia o en tratamiento combinado a dosis de 5 mg 1 × d a la misma hora, con la comida o independientemente de las comidas. En tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada, y considerar bajar la dosis del derivado de la sulfonilurea para así disminuir el riesgo de hipoglucemia

Ventajas: uso VO. Los fármacos de este grupo no producen aumento de peso. Con la vildagliptina está bien documentada la seguridad en personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en caso de insuficiencia renal. La tenelegliptina ofrece buena tolerancia, bajo riesgo de hipoglucemia, y posibilidad de asociación con metformina); costo más bajo que otros DPP-4

Desventajas: pocos datos sobre seguridad. Tenelegliptina: contraindicada en caso de diabetes tipo 1, cetoacidosis o coma cetoacidótico, infecciones o traumatismos graves, tras intervenciones quirúrgicas, en <18 años, embarazo y lactancia. Precauciones: insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca, antecedentes de arritmias o bradicardia, hipopotasemia (puede prolongar el intervalo QT). Interacciones medicamentosas: hipoglucemias con sulfonilureas, arritmias con otros fármacos que prolonguen el QT y se eliminen predominantemente por la enzima CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina)

Reacciones adversas: las más habituales son náuseas, cefalea y vértigos (más frecuente tras la toma de vildagliptina). Más raras son la somnolencia excesiva, dolor en el abdomen superior, estreñimiento (en tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea), o diarrea (en tratamiento combinado con sitagliptina y metformina). Aumento del riesgo de hipoglucemia en caso de tratamiento combinado con sulfonilureas. Las reacciones de hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema). La FDA advierte que estos fármacos pueden provocar intensas artralgias, que obliguen a su retirada.

Saxagliptina, combinada con metformina

Tratamiento combinado (como segundo fármaco) con metformina o derivado de sulfonilurea: 5 mg 1 × d

Sitagliptina

Indicada en monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o derivado de sulfonilurea o derivado de tiazolidinediona (con o sin metformina) a dosis de 100 mg 1 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas). En el tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada. Considerar disminuir la dosis del derivado de sulfonilurea para disminuir el riesgo de hipoglucemia.

Tenelegliptinab

Administrada a dosis de 20 mg 1 x d.

Vildagliptina, combinada con metformina

Se usa en monoterapia si no se puede utilizar metformina; tratamiento combinado con metformina, derivado de sulfonilurea, derivado de tiazolidinediona o con insulina (con o sin metformina): 50 mg 2 × d VO (con las comida o  independientemente de ellas); en el tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea la dosis es de 50 mg 1 × d (por la mañana); máx. 100 mg/d. 1 comprimido 2 × d.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1; administración VSc.)

Exenatida o exenatida de liberación prolongadac

Dosis inicial de 5 µg VSc 2 × d (administrar 60 min antes de la comida por la mañana y por la noche o antes de las dos comidas principales separadas por un intervalo de ≥6 h) durante ≥1 mes; a continuación se puede aumentar la dosis hasta 10 µg 2 × d.

Exenatida LAR: se administra a dosis fija de 2 mg 1 x semana VSc en el muslo, abdomen o en la parte superior del brazo, independientemente de las comidas, en cualquier momento del día.

 

Ventajas: favorece la reducción de peso; en caso de la exenatida LAR administración 1 x semana.

Desventajas: administración VSc 2 × d, síntomas gastrointestinales frecuentes y pocos datos sobre seguridad. En caso de sospecha de pancreatitis suspender inmediatamente. Posible empeoramiento de la función renal en enfermos con insuficiencia renal, por lo que se requiere monitorización (el fármaco está contraindicado en insuficiencia renal severa).

Albiglutidaa

Inicialmente administrar 30 mg 1 × semana VSc; en caso de necesidad se puede aumentar hasta 50 mg/semana

Ventajas: favorecen la reducción de peso. La albiglutida se administra solo 1 × semana. En diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular alto que utilizan liraglutida se ha demostrado una reducción del riesgo de muerte por causa cardiovascular.

Desventajas: síntomas gastrointestinales y pocos datos sobre seguridad.

Dulaglutida

0,75 mg VSc. en el muslo o abdomen a dosis de 1 x semana (en monoterapia) o 1,5 mg 1 x semana (en combinación con otros fármacos antidiabéticos) 

Liraglutida

Comenzar con 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 semana, y a continuación 1,2 mg/d; después de ≥1 semana se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/d

Lixisenatidac

Dosis de inicio de 10 µg VSc 1 × d durante 14 días, luego 20 µg/d

a No disponible en Chile ni en Argentina.

b No disponible en Chile.

c No disponible en Argentina.

Tabla 1-4. Características principales de los antidiabéticos orales e incretínicos usados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Metformina

Derivados de sulfonilurea

Inhibidores de la α-glucosidasa

AR-GLP1

Inhibidores de la DPP-4

Pioglitazona

Inhibidores SGLT-2

Mecanismo

Activación de la cinasa dependiente de AMP

Cierre de los canales de potasio dependientes de ATP en la membrana celular de células β del páncreas

Inhibición de la α-glucosidasa intestinal

Activación de receptores GLP-1

Inhibición de la actividad de la DPP-4 y aumento de la concentración de GLP-1 y GIP después de las comidas

Activación de receptores nucleares específicos PPAR-γ

Inhibición fuerte y selectiva del cotransportador 2 de glucosa dependiente de los iones de sodio

Efecto

Disminución de la producción de glucosa en el hígado y mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina

Aumento de la secreción de insulina

Enlentecimiento de la digestión de los polisacáridos en el intestino, disminución/enlentecimiento de la absorción de los hidratos de carbono

Aumento de la secreción de insulina dependiente del grado de hiperglucemia. Inhibición del apetito

Aumento de la concentración de insulina secretada en relación con el grado de hiperglucemia

Aumento de la sensibilidad de los tejidos a la insulina

Inducción de glucosuria por inhibición de la resorción de glucosa en la orina primaria

Potencia hipoglucemiantea

Grande

Grande

Pequeña

Grande

Moderada

Grande

Grande

Efecto sobre la insulina en plasma

0

Riesgo de hipoglucemia

0

0

0

0

0

0

Efecto sobre la masa corporal

↓ o 0

0

0

Efecto sobre el riesgo cardiovascular

 –

↓ (liraglutida)

 –

 –

↓ (empagliflozina y canagliflozina)

Reacciones adversas

Alteraciones gastrointestinales, diarreas

Hipoglucemia, aumento de la masa corporal

Alteraciones intestinales (diarreas, meteorismo)

Alteraciones gastrointestinales (náuseas y vómitos)

Urticaria, angioedema (raro)

Retención de agua en el organismo y edema, aumento de la masa corporal, aumento del riesgo de fracturas de los huesos largos

Infecciones fúngicas en los genitales, riesgo de deshidratación en adultos mayores; raramente cetoacidosis euglucémica

Contraindicaciones

Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, cerebro, hígado, riñones, respiratoria), acidosis, hipoxia, deshidratación, alcoholismo

Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, hígado, riñones), embarazo

Enfermedades del tracto digestivo, embarazo

Neuropatía gastrointestinal, falta de las reservas de célula β

Insuficiencia renal, insuficiencia hepática

Insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, cáncer de vejiga o hematuria de cualquier origen

Insuficiencia renal

↑ — aumento, ↓ — disminución, 0 — sin efecto

a El nivel de la reducción del porcentaje de HbA1c depende de la dosis del fármaco y del valor inicial de HbA1c.

Basado en las guías de la ADA y EASD (2015), modificado

Tabla 1-5. Principios de la combinación de fármacos no insulínicos con insulina

Fármacos

Actuación en el momento de iniciar la insulinoterapia

Metformina

Continuar la administración

Inhibidores de la SGLT-2

Continuar la administración, asociar para reducir el peso corporal, o en presencia de enfermedades cardiovasculares o de enfermedad renal crónica (precaución por riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica [que cursa sin una hiperglucemia significativa], sobre todo en caso de reducir marcadamente la dosis de insulina)

Inhibidores de la DPP-4

Continuar la administración

Derivados de la sulfonilurea

Suspender la administración o reducir la dosis un 50 % en el momento de iniciar la insulinoterapia; considerar la suspensión en caso de introducir insulina prandial o mezclas de insulinas

Derivados de la tiazolidinediona

Suspender la administración o reducir la dosis en el momento de iniciar la insulinoterapia

Inhibidores de la α-glucosidasa

Continuar la administración

AR-GLP1

Continuar la administración

Tabla 1-6. Insulinas humanas y sus análogos

Tipos de insulina y preparados

Actuación

Inicial

Máxima

Rango

Análogos de insulina de acción rápida

Aspart

10-20 min

1-3 h

3-5 h

Glulisina

10-20 min

1-2 h

3-5 h

Lispro

15 min

40-60 min

3-5 h

Insulinas de acción corta

Neutra

30 min

1-3 h

6-8 h

Insulinas de acción intermedia

Isofánica (NPH)

0,5-1,5 h

4-12 h

18-20 h

Análogos de insulina de acción prolongada

Detemir

1,5-2 h

3(4)-14 h

≤24 h

Glargina U100

1,5-2 h

Sin pico

24 h

Glargina U300

1,5-2 h

Sin pico

27 h

Degludec

Sin pico

>48 h

Tabla 1-7. Tipos de insulinas compuestas (bifásicas), o también llamadas insulinas mixtas (premezclas)

Tipos de insulinas que componen la mezcla

Contenido de insulina de acción rápida o corta

Insulina aspart con la suspensión de aspart con protamina (análogo de insulina)

30 %

50 %

Insulina lispro con la suspensión de lispro con protamina (análogo de insulina)

25 %

50 %

Insulina bifásica humana

20 %

25 %

30 %

40 %

50 %

Tabla 1-8. Ajuste de la velocidad de infusión de insulina

Glucemia (mg/dl)

Velocidad de infusión de insulina

<70

Suspender la infusión y tratar la hipoglucemia

70-100

Suspender la infusión y controlar en 1 h

101-140

Reducir en el 50 % la tasa de infusión previa

141-180

No innovar

181-220

Aumentar en 1 ud./h

221-260

Aumentar en 2 uds./h

261-300

Aumentar en 3 uds./h

301-340

Aumentar en 4 uds./h

>340

Aumentar en 5 uds./h

Notas:

1) Preparación: 100 uds. de insulina en 100 ml de solución fisiológica. En la preparación obtenida 1 ml contiene 1 UI de insulina.

2) Cálculo de la velocidad de infusión iv. inicial en UI/h (=ml/h): glucemia (en mg/dl)/100.

3) Controlar la glucemia capilar cada 1 h y en caso de necesidad modificar la velocidad de infusión.

Fig. 1-1. Algoritmo diagnóstico de diabetes

Fig. 1-2. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: insulina de acción corta en combinación con insulina de acción intermedia (NPH)

Fig. 1-3. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: análogo de insulina de acción rápida en combinación con análogo de acción prolongada

Fig. 1-4. Esquema de tratamiento con mezclas de insulinas humanas administradas 2 × día (insulina de acción corta con insulina de acción intermedia)

Fig. 1-5. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 (a base del consenso de la ADA y EASD del 2018, modificadas)